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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,*,下消化道出血判別診療,同濟(jì)大學(xué),從屬,同濟(jì)醫(yī)院,普 外 科,劉文方,下消化道出血的鑒別診斷,第1頁(yè),概念,:,屈氏韌帶以下出血,(,血便,Hematochezia,),出血量預(yù)計(jì),:,黑便:,上消化道出血50ml/日,隱血便:,消化道出血5ml/日,沒(méi)有周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)，,出血量500毫升,出現(xiàn)休克表現(xiàn),短時(shí)內(nèi)出血1000毫升,出血量越大,速度越快,便色越紅,.,下消化道出血的鑒別診斷,第2頁(yè),病因,小腸疾病,:,結(jié)核,傷寒,Crohn病,急性出血壞死性小腸炎,血管畸形,空腸憩室炎或潰瘍,腸套疊,

2、小腸腫瘤,淋巴瘤.,結(jié)腸疾病,:,菌痢,阿米巴痢疾,UC,結(jié)腸憩室炎,息肉,結(jié)腸癌,直腸肛門(mén)疾病,:,痔,肛裂,息肉,癌,損傷,炎癥,肛瘺,感染出血,:,傷寒,鉤端螺旋體病,流行性出血熱,重癥肝炎,敗血癥,血吸蟲(chóng)病,鉤蟲(chóng)病,.,全身性疾病,:,白血病,血小板降低性紫癜,血友病等,下消化道出血的鑒別診斷,第3頁(yè),下消化道出血病因,腸道惡性腫瘤:,約占下消化道出血病例3050,息肉病變,炎癥性腸病,血管性疾病,憩室病變,全身性疾病,醫(yī)源性出血:,約占15,其它,原因不明:,5左右,結(jié)腸、直腸癌是最常見(jiàn)病因，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室,.,下消化道出血的鑒別診斷,第4頁(yè),腸道惡性腫瘤,直腸癌

3、結(jié)腸癌,腸道惡性淋巴瘤、肉瘤,小腸腺癌,腸道轉(zhuǎn)移性癌,下消化道出血的鑒別診斷,第5頁(yè),息肉病變,結(jié)腸、直腸息肉,小腸息肉,家族性結(jié)腸息肉病,Peutz-Jegher綜合征,下消化道出血的鑒別診斷,第6頁(yè),炎癥性腸病,慢性潰瘍性結(jié)腸炎,:,腹瀉 粘液血便或膿性便史 好發(fā)于2050歲 多有排便后腹痛緩解,克隆病,:,低熱 腹瀉 腹部疼痛和壓痛,放射性腸炎,腸結(jié)核,:,腹瀉與便秘交替,結(jié)核中毒癥狀,急性壞死性小腸炎,:,腹痛 腹瀉 便血和毒血癥,非特異性結(jié)腸炎,結(jié)腸阿米巴痢疾,:,果醬樣便,藥品性腸炎,下消化道出血的鑒別診斷,第7頁(yè),血管性疾病,腸系膜動(dòng)脈栓塞,腸系膜血管血栓形成,腸血管畸形,先天性

4、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,結(jié)腸靜脈曲張,小腸海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤,下消化道出血的鑒別診斷,第8頁(yè),憩室病變,美克爾憩室,腸道憩室病,腸、結(jié)腸憩室,下消化道出血的鑒別診斷,第9頁(yè),全身性疾病,感染性疾病,敗血癥 流行性出血熱 傷寒 鉤端螺旋體病,血液系統(tǒng)疾病,過(guò)敏性紫癜 血小板降低性紫癜 再生障礙性貧血 白血病 血友病 惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥,寄生蟲(chóng)病,鉤蟲(chóng)病 血吸蟲(chóng)病,維生素C、K缺乏,食物中毒 有毒植物中毒 藥品中毒,下消化道出血的鑒別診斷,第10頁(yè),其 他,腹內(nèi)疝,大腸缺血性疾病,腹外傷,腸氣囊腫,子宮內(nèi)膜異位癥,空腸異位胰腺,腸套疊,腸扭轉(zhuǎn),下消化道出血的鑒別診斷,第11頁(yè),大,、,小腸出血前五位

5、原因,大腸出血,小腸出血,痔瘡、肛裂等肛門(mén)疾患,各種炎癥性病變,惡性腫瘤:癌、淋巴瘤、肉瘤,各型息肉,血管疾病,惡性腫瘤,血管疾病,各種炎癥,小腸憩室,良性腫瘤,下消化道出血的鑒別診斷,第12頁(yè),臨床表現(xiàn),便血:顏色,量,血液不與糞便混合或便前后滴血,噴射-肛門(mén)肛管疾病,暗紅色果醬樣膿血便-阿米巴痢疾,粘液膿血便-急性菌痢,UA,洗肉水血樣便-急性出血壞死性小腸炎,貧血,發(fā)燒,氮質(zhì)血癥,體征:,腹部體征,直腸肛門(mén)檢驗(yàn),全身體征,下消化道出血的鑒別診斷,第13頁(yè),下消化道出血癥狀體征,出血部位,:,越高，則便血顏色越暗；出血部位越低，則便血顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血,。,出血速度和數(shù)量,，,如出血

6、速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色,。,鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者,多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；,血與糞便相混雜，伴有粘液,:,應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；,中等量以上便血,:,腸系膜及門(mén)靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，,膿血樣便或血便伴有粘液和膿液,:,菌痢、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；,便血伴有猛烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象,:,腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；,便血伴有腹部腫塊者,:,結(jié)腸癌、腸套疊、Crohns

7、病等,。,便血伴有皮膚或其它器官出血征象,:,要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況,下消化道出血的鑒別診斷,第14頁(yè),伴隨癥狀,腹痛,腹痛黃疸-膽道出血,腹痛發(fā)燒-急性出血壞死性小腸炎,腫瘤,慢 性上腹痛-消化性潰瘍,腹痛便后減輕-結(jié)腸性,腹痛便后不減輕-小腸性,里急后重,:,肛門(mén)直腸疾病,發(fā)燒,:,傳染性疾病,腫瘤,全身出血傾向,:,傳染性疾病,血液病,皮膚改變,:,肝硬化,遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,腹部腫塊,:,腫瘤,TB,Crohns病,腸套疊,下消化道出血的鑒別診斷,第15頁(yè),小腸與大腸出血不一樣表現(xiàn),小腸出血(5%),結(jié)腸出血(15%),普通是暗紅果

8、醬有些還能夠是黑便，個(gè)別情況下能夠有血水一樣便,普通都是鮮血便或是暗紅血便，血與大便相混，能夠有便后滴血也能夠有濃血便,普通在臍周疼痛,BUN和肌酐比值能夠升高,普通伴有下腹疼腹瀉，里急后重這些癥狀,BUN和肌酐比值多正常,下消化道出血的鑒別診斷,第16頁(yè),診療,與,判別診療,病史:,現(xiàn)病史,即往史,家族史,體檢:,注意全身情況,全方面體檢,肛指檢驗(yàn),輔助檢驗(yàn):,下消化道出血的鑒別診斷,第17頁(yè),輔助檢驗(yàn),糞便檢驗(yàn),:,鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞,白細(xì)胞或膿細(xì)胞,蟲(chóng)卵或滋養(yǎng)體,血紅蛋白和血細(xì)胞比容,：,有利于預(yù)計(jì)失血程度,。,肛指檢驗(yàn),：,可發(fā)覺(jué)肛門(mén)、直腸疾病,小腸或結(jié)腸氣鋇雙重造影,：,對(duì)腫瘤、憩室和炎癥

9、等腸道疾病診療價(jià)值較大,小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或纖維結(jié)腸鏡檢驗(yàn),選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上下動(dòng)脈造影,：,對(duì)血管畸形和腫瘤等診療價(jià)值很大,核素掃描,：,以99mTc標(biāo)識(shí)紅細(xì)胞，靜脈注射后，腹部掃描可判斷出血部位,。,下消化道出血的鑒別診斷,第18頁(yè),乙,狀,結(jié),腸,扭,轉(zhuǎn),下消化道出血的鑒別診斷,第19頁(yè),腸系膜上動(dòng)脈栓塞,小腸腫瘤,下消化道出血的鑒別診斷,第20頁(yè),診療程序,是上消化道還是下消化道出血?,是否活動(dòng)性出血?,定位診療,(小腸還是結(jié)腸,、,肛門(mén)?),定性診療,(出血原因?),先結(jié)腸鏡檢,影像學(xué)檢驗(yàn)小腸氣鋇雙重造影 或膠囊內(nèi)鏡 剖腹,(,或腹腔鏡,),探查,下消化道出血的鑒別診斷,第21頁(yè)

10、,診療,一、除外上消化道出血,二、下消化道出血定位及病因診療,(一)病史,1.年紀(jì),2.出血前病史,3.糞便顏色和性狀,4.伴隨癥狀,下消化道出血的鑒別診斷,第22頁(yè),出血是否停頓判斷,生命體征（心率，血壓）,大便情況,腸鳴音,全血分析,下消化道出血的鑒別診斷,第23頁(yè),上消化道出血,結(jié)核中毒癥狀,腸結(jié)核,黑便,發(fā)燒腹痛腹瀉,脾大皮疹,WBC,傷寒菌培養(yǎng)(+),腸傷寒,不潔飲食,毒血癥,腥臭味,出血壞死性小腸炎,猛烈腹痛,便血,老年,休克,腹脹,血管造影(+),腸系膜血管阻塞,腹部腫塊,粘液血便,腸套疊,右,下腹痛伴肌衛(wèi),WBC,血沉快,Crohns,便阿米巴(+),阿米巴痢疾,粘液血便,便膿球(+),痢疾桿菌(+),菌痢,發(fā)燒腹瀉腹痛,里急后重,粘液血便便培養(yǎng)(-),潰瘍性結(jié)腸炎,直腸指檢觸及腫物,直腸癌,鮮血便,直腸指檢,直腸鏡,痔,息肉,直腸癌,下消化道出血的鑒別診斷,第24頁(yè),謝謝!,下消化道出血的鑒別診斷,第25頁(yè),