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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),外科病人的營養(yǎng)(yngyng)代謝大本,第一頁，共44頁。,三、代謝性酸中毒病人主要臨床表現(xiàn)是什么？,四、代謝性酸中毒者如何治療(zhlio)，用什么藥糾正？,復(fù)習(xí)思考

2、題：,一、人體(rnt)血清鉀的正常值是多少？,什么是低血鉀？什么是高血鉀？,二、低血鉀病人靜脈補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)有哪些？,第二頁，共44頁。,一、正常(zhngchng)血清鉀為3.5-5.5mmol/L二、補(bǔ)鉀原則及注意事項(xiàng)：,輕者口服；重者靜脈補(bǔ)鉀,靜脈補(bǔ)鉀時(shí)要作到四個(gè)不宜,1、不宜過早：2、不宜過快：,3、不宜過濃：4、不宜過量：,第三頁，共44頁。,三、呼吸深而快，伴有酮味,口唇顏面潮紅,神經(jīng)肌肉表現(xiàn)：重者神志不清或昏迷伴有對(duì)稱性肌,張力減退，腱反射減弱,消化系統(tǒng)表現(xiàn)：惡心、腹脹，腸鳴音減弱或消失，,腸蠕動(dòng)減慢,化驗(yàn)改變：PH值正?；?；HCO-3 PaCO2(代償性)，,尿呈酸性,四、

3、碳酸氫納需要量(mmol)=(HCO3-正常值HCO3-測(cè),得值)體重(Kg)0.4,5%碳酸氫鈉(tn sun qn n)每100ml中含HCO3-60mmol,如：測(cè)得值為14mmol，體重60Kg，酸中毒,計(jì)算：(2414)600.4=240mmol,24060=4(400ml),第四頁，共44頁。,本次授課內(nèi)容要點(diǎn)：,第一節(jié)：人體(rnt)的基本營養(yǎng)代謝,一、營養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)容,二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝,三、能量儲(chǔ)備及需要,第二節(jié)：營養(yǎng)不良原因、診斷、及病理,一、外科病人營養(yǎng)不良的原因,二、病人營養(yǎng)不良的估價(jià)(診斷),三、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化,第三節(jié)、外科病人的營養(yǎng)療法,一、胃腸外營養(yǎng)(P

4、N),二、腸內(nèi)營養(yǎng)法(EN),第五頁，共44頁。,關(guān)于外科病人的營養(yǎng)(yngyng)問題,在外科(wik)疾病治療過程中，其營養(yǎng)狀況的好壞，,直接關(guān)系到人體的抗病能力、對(duì)麻醉和手術(shù),的耐受性，以及術(shù)后的康復(fù)。外科(wik)病人中，,有的不能進(jìn)食或雖能進(jìn)食，卻消化吸收不良，,有的呈高代謝或高分解狀態(tài)。,因此，合理補(bǔ)充營養(yǎng)(yngyng)，尤其是對(duì)危重病人的,營養(yǎng)(yngyng)支持，己成為綜合療法的重要組成部分,而包括,全胃腸外營養(yǎng),與,要素飲食,在內(nèi)的近代,營養(yǎng)治療，目前亦被列為二十世紀(jì)后半期臨,床醫(yī)學(xué)上最重要的成就之一。,第六頁，共44頁。,第一節(jié)：人體的基本營養(yǎng)(yngyng)代謝：,機(jī)體

5、代謝(dixi)所涉及的方面很廣，,從營養(yǎng)治療角度，最重要的,是蛋白質(zhì)代謝(dixi)及能量代謝(dixi)兩,方面,第七頁，共44頁。,一、營養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)容(nirng)：,(一)、廣義(gungy)的營養(yǎng)物質(zhì),包括六大營養(yǎng)素：,水,蛋白質(zhì),脂類,無機(jī)鹽,糖,維生素,第八頁，共44頁。,微量元素-鐵、碘、銅、鋅、鉻等均應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充(bchng),(二)營養(yǎng)物質(zhì)的需求量：,蛋白質(zhì)-1,g/kg/,日,熱 量-25kcal/kg或1800kcal(大卡(dk),維生素-,C：50100mg；,B1：2mg；,B2：3mg；,k：3mg/,日,無機(jī)鹽：鉀、鈉、氯、鈣、鎂等,第九頁，共44頁。,二、蛋白

6、質(zhì)及氨基酸代謝(dixi)：,(一)氨基酸的作用(zuyng)：,是蛋白質(zhì)的基本單位(dnwi)，分為必需氨基酸(EAA),非必需氨基酸(NEAA),氨基酸,可剌激胰島素和生長激素的釋放，從而,促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,氨基酸,是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合,的細(xì)胞等很好的能源,第十頁，共44頁。,(二)、蛋白質(zhì)的合成(hchng)：,吸收的氨基酸主要用于合成蛋白質(zhì)，約250g/日,合成的蛋白質(zhì)中主要有：,肌肉蛋白：50g；血漿蛋白20g；血紅蛋白8g；,白細(xì)胞20g等。,正常機(jī)體(jt)的蛋白質(zhì)(氨基酸)需要量為1g/Kg/日,相當(dāng)于氮量0.15g/Kg/日,應(yīng)激狀態(tài)、創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)需要量明顯增加

7、可達(dá),1.21.5g/Kg/日(約為氮0.20.25g/Kg/日),第十一頁，共44頁。,(三)、影響蛋白質(zhì)代謝(dixi)的因素：,1、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成(hchng)的因素有：,氨基酸輸入的多少,胰島素的作用,生長激素的作用,2、影響(yngxing)蛋白質(zhì)分解的因素：,胰高糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素,白介素-1及6、腫瘤壞死因子等,作用加強(qiáng)均可促,進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,上述因素均可刺激蛋白質(zhì)分解,第十二頁，共44頁。,三、能量(nngling)儲(chǔ)備及需要：,機(jī)體的能量儲(chǔ)備(chbi)主要包括：糖原、蛋白質(zhì)和脂肪,糖原：供能僅約900Kcal，只占一日正常(zhngchng)需要量,的1/2左右,蛋白

8、質(zhì)：,體內(nèi)無儲(chǔ)備，均是各器官、組織的組成,成分，如若作為能源來消耗(饑餓或應(yīng)激,狀態(tài)下)必然會(huì)使器官功能受損，故不作,能源考慮。,脂肪：,為體內(nèi)最大的能源庫，貯量約為15,Kg，,饑,餓時(shí)則脂肪消耗供能,第十三頁，共44頁。,機(jī)體能量需要(xyo)消耗量的計(jì)算：,基礎(chǔ)能量消耗(BEE)(按HB公式計(jì)算(j sun),男性：BEE(Kcal)=66.5+13.7W+5H6.8A,女性：BEE(Kcal)=655.1+9.56W+1.854.68A,W-體重(Kg)，H-身高(Cm)，A-年齡(年),舉例：男性(nnxng)，40歲，體重為50Kg，身高170Cm，,每日基礎(chǔ)能量消耗是多少？,BE

9、E=66.5+13.750+5.01706.840,=66.5+685+850272,=1601.5(Kcal),第十四頁，共44頁。,靜息(jn x)能量消耗(REE)：(應(yīng)用近代的代謝儀測(cè)定),REE值應(yīng)是BEE的110%，在計(jì)算出BEE,值后扣去10%，就是病人的實(shí)際REE值。,簡(jiǎn)易估計(jì)熱量需要的方法(fngf)是：,每公斤體重每日25Kcal,第十五頁，共44頁。,四、外科病人營養(yǎng)不良的原因(yunyn)：,1、禁食(jn sh)或消化吸收障礙,2、損傷(snshng),3、感染,4、惡性腫瘤,第十六頁，共44頁。,五、病人(bngrn)營養(yǎng)不良的估價(jià)(診斷),病人的營養(yǎng)是否缺乏，營養(yǎng)

10、補(bǔ)充是否適當(dāng)，,要根據(jù)有關(guān)的人體測(cè)量，生化和免疫功能,進(jìn)行綜合的判斷(pndun)，估價(jià)方法有以下幾種：,(一)體重(tzhng)下降：,低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%以下為輕度營養(yǎng)不良,低于標(biāo)準(zhǔn)體重20-30%以下為中度營養(yǎng)不良,低于標(biāo)準(zhǔn)體重30%以下為重度營養(yǎng)不良,第十七頁，共44頁。,正常(zhngchng)：男性大于10mm；女性：大于13mm,如減至：4050%為輕度(qn d),3039%為中度(zhn d),小于30%為重度營養(yǎng)不良,(二)、三頭肌皮皺厚度：(為間接,測(cè)定人體脂肪貯存的方法),第十八頁，共44頁。,(三)、內(nèi)臟(nizng)蛋白測(cè)定：,血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定(cdng)：正常為22

11、.5g/L,1.82g/L為輕度(qn d),1.61.8,g/L,為中度,低于1.6,g/L,為重度營養(yǎng)不良,血清白蛋白測(cè)定：正常值,35,g/L,2834,g/L,為輕度,2127,g/L,為中度,低于21,g/L,為重度,第十九頁，共44頁。,10002000/mm3 為輕度(qn d),900-1119/mm3 為中度(zhn d),低于900/,mm,3,為重度,(四)、周圍血液(xuy)中的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：,正常為：2000/mm3,第二十頁，共44頁。,(五)、氮平衡(pnghng)試驗(yàn)：,通過(tnggu)測(cè)定尿中尿素氮含量：,出氮量：(精確收集24小時(shí)尿液并記量)+23g，,入

12、氮量：是靜脈輸入的氨基酸液的含氮量,由此可測(cè)得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài),第二十一頁，共44頁。,六、饑餓(j)、創(chuàng)傷后的代謝變化,機(jī)體在饑餓或創(chuàng)傷的情況下，則受,神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控，可發(fā)生一系,列病、生理變化，其中包括物質(zhì)代,謝及能量代謝的變化。在營養(yǎng)(yngyng)支持,治療時(shí)，則需要適應(yīng)這些變化。,第二十二頁，共44頁。,(一)、饑餓(j)時(shí)的代謝變化：,1、內(nèi)分泌及代謝(dixi)變化,饑餓(j)狀態(tài),血糖下降,胰島素分泌,胰高糖素,生長激素,兒茶酚胺,蛋白分解,肝糖異生增加,糖生成增加,供給機(jī)體能量,脂肪分解,第二十三頁，共44頁。,2、饑餓時(shí)機(jī)體(jt)組成的改變,饑餓(j)狀態(tài),

13、水分(shufn)丟失,脂肪分解,蛋白質(zhì)分解,組織器官,重量減輕,功能下降,嚴(yán)重時(shí)可,導(dǎo)致死亡,第二十四頁，共44頁。,(二)、創(chuàng)傷、感染后的代謝(dixi)變化,1、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(xtng)反應(yīng),創(chuàng)傷因素(yn s)刺激,下丘腦,通過神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng),交感神經(jīng),興奮,胰島素,分泌,腎上腺素、去甲腎上腺素、胰,高糖素、促腎上腺皮激素、腎,上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素,第二十五頁，共44頁。,2、機(jī)體代謝(dixi)變化,創(chuàng)傷、感染(gnrn)因素,抗利尿激素(j s),醛固酮作用,水、鈉,潴留,保持血容量,相對(duì)穩(wěn)定,水、電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào),交感神經(jīng)致,高代謝狀態(tài),機(jī)體靜息能,量消耗增加,蛋白質(zhì)

14、分,解增加,尿氮排,出增多,負(fù)氮,平衡,體重,下降,第二十六頁，共44頁。,第二節(jié)、外科病人的營養(yǎng)(yngyng)療法,營養(yǎng)支持(zhch)療法的一般原則,安全有效：補(bǔ)給(b j)途徑有,胃、腸道(口服),胃、腸外(靜脈),臨床上按具體病情選擇,營養(yǎng)全面：原則是以熱量為主，蛋白質(zhì)為輔,掌握補(bǔ)給時(shí)機(jī),不斷進(jìn)行調(diào)整,第二十七頁，共44頁。,胃腸外營養(yǎng)(yngyng)：(PN),一、適應(yīng)癥：,凡不能或不宜(by)經(jīng)口攝食超過57天者。,外科角度常用于：,1、營養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用；,2、消化道瘺；,3、急性壞死性胰腺炎；,4、短腸綜合征；,5、嚴(yán)重感染與膿毒癥；,6、大面積燒傷(shoshng)；,7

15、、肝、腎功能衰竭等,第二十八頁，共44頁。,(一)、葡萄糖液：,葡萄糖：來源(liyun)豐富，價(jià)格低，臨床最常用，,補(bǔ)充100g/24h有顯著節(jié)省蛋白質(zhì)的作用,缺點(diǎn)是：,25%-50%的高滲糖，不能經(jīng)周圍靜脈輸入,機(jī)體利用葡萄糖的能力有限(yuxin)，5mg/Kg/min,過量、過快輸入時(shí)則可引起高血糖，糖尿,臨床上很少單獨(dú)使用作為能源供應(yīng),二、常用(chn yn)的靜脈營養(yǎng)液：(腸外營養(yǎng)制劑),第二十九頁，共44頁。,(二)、脂肪(zhfng)乳劑：,脂肪乳劑可按其脂肪酸碳鏈長度分為：,長鏈甘油三酯(LCT),中鏈甘油三酯(MCT),10%溶液為等滲液，含熱量1Kcal/1ml，,可經(jīng)周

16、圍靜脈輸入,單獨(dú)輸注時(shí)速度(sd)應(yīng)慢，開始時(shí)1ml/min,500ml輸入需時(shí)5-6h,第三十頁，共44頁。,(三)、復(fù)方(ffng)氨基酸溶液：,復(fù)方氨基酸有兩種劑型：,平衡型：溶液含EAA8種，NEAA812種，,符合正常代謝需要，適用于大多數(shù)病人(bngrn),特殊型：溶液含EAA8種，僅含少數(shù)非必需氨,基酸，適用于特殊的病人(bngrn)，(腎病、危,重病人(bngrn)、嚴(yán)重創(chuàng)傷者),第三十一頁，共44頁。,(四)、無機(jī)鹽：,需補(bǔ)充(bchng)的電解質(zhì)有：,鉀：10%氯化鉀,鈉：10%氯化鈉,鈣：10%葡萄糖酸鈣,鎂：25%硫酸鎂,第三十二頁，共44頁。,(五)、微量元素：,(六)、維生素：,復(fù)方(ffng)注射液：,每支含鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘等多種微量元素,每支含正常人一日需要量,復(fù)方制劑(zhj)：,每支含正常人一日各種維生素的需要量,第三十三頁，共44頁。,三、全營養(yǎng)(yngyng)混合液的基本組成,全量配方(pi fng)：,25%葡萄糖 1000 4180(1000),20%脂肪乳劑(rj)250 2090(500),10%葡萄糖 500 836(200),5