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1、,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),2022/1/10,#,急肺栓塞心電圖,急肺栓塞心電圖,第1頁(yè),內(nèi) 容,概述,心電圖表現(xiàn),分析肺動(dòng)脈栓塞注意事項(xiàng),急肺栓塞心電圖,第2頁(yè),美國(guó)每年深靜脈血栓,200 000,人，合并肺栓塞,50 000,人。,多年來(lái)，肺動(dòng)脈栓塞癥（肺栓塞）在我國(guó)發(fā)生率逐步升高，已經(jīng)成為危害人群健康和生命主要疾病之一。發(fā)病率高，預(yù)后險(xiǎn)惡，誤、漏診率高（,70%,80%,）。,一、概 述,急肺栓塞心電圖,第3頁(yè),肺栓塞血栓,65,90%,起源

2、于下肢,急肺栓塞心電圖,第4頁(yè),主要危險(xiǎn)原因,次要危險(xiǎn)原因,大腹部或骨盆手術(shù),心力衰竭,近期髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù),近期心肌梗死,術(shù)后重癥監(jiān)護(hù),高血壓,妊娠后期,淺表靜脈血栓,剖宮產(chǎn)術(shù),中心靜脈置管,下肢骨折,口服避孕藥,靜脈曲張,激素替換療法,腹部或骨盆惡性腫瘤,慢阻肺和炎性腸病,惡性腫瘤進(jìn)展期,嚴(yán)重感染,制動(dòng),肥胖,以前靜脈血栓栓塞病史,腎病綜合征,長(zhǎng)時(shí)間旅行（坐位）,紅細(xì)胞增多癥,危險(xiǎn)原因,急肺栓塞心電圖,第5頁(yè),臨床表現(xiàn),-,癥狀,胸痛：包含胸膜炎性胸痛（,40%70%,）或心絞痛樣疼痛（,4%12%,）,咯血（,11%30%,）,呼吸困難（,80%90%,）,暈厥（,11%20%,）,煩躁

3、不安、驚慌甚至瀕死感（,55%,）,咳嗽（,20%37%,）,心悸（,10%18%,）,三聯(lián)征,急肺栓塞心電圖,第6頁(yè),臨床表現(xiàn),-,體征,呼吸急促（,70%,），呼吸頻率,20,次,/min,心動(dòng)過(guò)速（,30%40%,），心率,90,次,/min,血壓改變，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克,紫紺（,11%16%,）,發(fā)燒（,43%,）,頸靜脈充盈或搏動(dòng)（,12%,）,細(xì)濕羅音（,18%51%,）和,/,或肺部哮鳴音,胸腔積液對(duì)應(yīng)體征（,24%30%,）,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（,23%,），,P,2,A,2,急肺栓塞心電圖,第7頁(yè),大塊肺栓塞體征,大塊肺栓塞經(jīng)常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常,SBP 1

4、00,次,/,分,1.5,近期外科手術(shù)或制動(dòng),1.5,DVT臨床體征,3,診療最大可能為PE,3,咯血,1,腫瘤,1,Thromb Haemost;83:416-20.,急肺栓塞心電圖,第9頁(yè),試驗(yàn)室檢驗(yàn),動(dòng)脈血?dú)?有癥狀肺栓塞患者多有,PaCO,2,下降，,pH,升高，,PaO,2,下降或正常,D,二聚體,500,TnI,、,BNP,升高，提醒病情重,輔助檢驗(yàn),急肺栓塞心電圖,第10頁(yè),胸部,X,線,平片,72%,提醒有肺栓塞征象,區(qū)域性肺血降低,，肺血分布不勻,肺陰影、胸腔積液,超聲心動(dòng)圖,右心室、右心房擴(kuò)充，心室間隔左移，左室內(nèi)徑縮小,肺動(dòng)脈壓升高,輔助檢驗(yàn),急肺栓塞心電圖,第11頁(yè),肺

5、動(dòng)脈,CTA,急肺栓塞心電圖,第12頁(yè),肺動(dòng)脈造影,急肺栓塞心電圖,第13頁(yè),二、心電圖,最常見心電圖表現(xiàn),竇性心動(dòng)過(guò)速,ST-T,改變,比較特異性表現(xiàn),S1Q3T3,右室勞損,（不完全性）右束支阻滯,肺性,P,波,急肺栓塞心電圖,第14頁(yè),（一）肺栓塞,ECG,改變可能機(jī)制,右心負(fù)荷過(guò)重、右室擴(kuò)張,心臟順鐘向轉(zhuǎn)位,冠狀動(dòng)脈痙攣,急性心肌缺血缺氧,心肌改變,呼吸系對(duì),ECG,影響,急肺栓塞心電圖,第15頁(yè),（二）心電圖改變,心律失常,P,波改變,QRS,波群改變,ST-T,改變,急肺栓塞心電圖,第16頁(yè),1.,心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速,心率,100,125,次,/,分，,90,次,/,分對(duì)診療可

6、能就有意義。,房性心律失常,心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)（,9%,）、房性心動(dòng)過(guò)速及房性期前收縮。,（二）急性肺栓塞心電圖表現(xiàn),急肺栓塞心電圖,第17頁(yè),女，,40,歲，胸痛、氣短,1.,心動(dòng)過(guò)速；,2.S1Q3T3,；,3.RBBB,急肺栓塞心電圖,第18頁(yè),2.P,波改變,P,波振幅增加,肺栓塞中發(fā)生率,2%,30%,P,II,0.25mV,，即所謂,“,肺型,P,波,”,發(fā)生機(jī)制可能為右心房壓力,或右心房擴(kuò)充。,急肺栓塞心電圖,第19頁(yè),3.QRS,波群改變,電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位,右束支阻滯,S1Q3T3,型,QRS,波群低電壓,急肺栓塞心電圖,第20頁(yè),心電圖：,1.,肺性,P,波；,2.,不全

7、,RBBB,；,3.S1Q3T3,男，,60,歲，,HCT,，,UCG,：,RA,、,RV,增大，,TR,急肺栓塞心電圖,第21頁(yè),3.QRS,波群改變,右束支阻滯,發(fā)生率,6%,67%,，平均為,25%,。常為一過(guò)性，也可連續(xù),3m,3y,在,V1,、,V3R,、,V4R,或,V5R,導(dǎo)聯(lián)上，其意義與,V1,導(dǎo)聯(lián)相同。完全性或不完全性,可合并,ST,段抬高，,TV,1-2,直立，類似前壁或后壁心肌梗死圖型,新發(fā)生右束支阻滯是肺動(dòng)脈主干堵塞標(biāo)志,急肺栓塞心電圖,第22頁(yè),肺栓塞,急肺栓塞心電圖,第23頁(yè),1997.11.11 10:20 a.m.,1997.11.12.10:35 a.m.,急

8、肺栓塞心電圖,第24頁(yè),3.QRS,波群改變,S,1,Q,3,T,3,型,發(fā)生率約,15%,25%,，診療敏感性約,50%,，常見而主要，但不是確診性圖形,第,I,導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),S,波或,S,波變深，第,III,導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),Q,波和,T,波倒置，,aVF,導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)類似,III,導(dǎo)表現(xiàn)，提醒一過(guò)性左后分支阻滯,可合并下壁,ST,段輕度抬高。,反應(yīng)急性右心室擴(kuò)張。,急肺栓塞心電圖,第25頁(yè),溶栓前,溶栓后,急肺栓塞心電圖,第26頁(yè),心電圖表現(xiàn),S,Q,T,征,心電圖額面,QRS,向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位，體表,ECG,表現(xiàn)為,導(dǎo)聯(lián),S,波加深，,導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn),Q/q,涉及,T,波倒置,急肺栓塞心電圖,第27頁(yè),

9、3.QRS,波群改變,其它,S,波改變,反應(yīng),QRS,終末向量改變其它,S,波異常有單純,S,1,加深、粗鈍、小挫折，文件報(bào)道達(dá),0.15mV,即有診療意義；第,1,和,aVL,導(dǎo)聯(lián),R/S,比值大于,1,或,R,aVR,變寬（,70%,），或,SV,1,-V,3R,-V,5R,切跡、挫折、粗鈍、變寬（,50%,），結(jié)合病情動(dòng)態(tài)觀察也有利于診療。,急肺栓塞心電圖,第28頁(yè),4.ST,段改變,ST,段下降,33%,，下降可出現(xiàn)在前壁、下壁和側(cè)壁各導(dǎo)聯(lián),ST,段抬高,11%,，,ST,段抬高普通小于,1mm,，常出現(xiàn)在,S,1,Q,3,T,3,型時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián),右束支阻滯時(shí)，右胸導(dǎo)聯(lián)（,V,1,、,2

10、,）也可出現(xiàn),ST,段抬高,急肺栓塞心電圖,第29頁(yè),5.T,波改變,胸前導(dǎo)聯(lián),T,波倒置，最常見（,40%,56,），,V,1-3,導(dǎo)聯(lián)（,50%,），,V4,、,5,導(dǎo)聯(lián)（,13.6%,），,Tv,1,2,倒置有診療價(jià)值。,T,波倒置多呈對(duì)稱性，倒置深度不等，可達(dá),1.7mV(17mm),。,T,波倒置程度由右向左逐步變淺，與冠心病不一樣。胸前導(dǎo)聯(lián),T,波倒置患者,Miller,指數(shù)多在,50%,以上（,90%,患者），肺動(dòng)脈平均壓多大于,30mmHg(81%,患者,),。,急肺栓塞心電圖,第30頁(yè),患者 男,23,歲,急性肺栓塞,急肺栓塞心電圖,第31頁(yè),溶栓前,溶栓后,急肺栓塞心電圖,

11、第32頁(yè),胸前導(dǎo)聯(lián),T,波倒置機(jī)制尚不清楚，前壁心外膜下心肌缺血（有些人反對(duì)），或兒茶酚胺,-,組織胺引發(fā)心肌缺血；心臟記憶現(xiàn)象，或心外膜與心肌,M,區(qū)和心內(nèi)膜與心肌,M,區(qū)間相反壓力級(jí)差所造成。,一些少見圖形改變，如：（,1,）順鐘向轉(zhuǎn)位（至,V,4,或,V,5,）；（,2,）低電壓；（,3,）,I,房室傳導(dǎo)阻滯；（,4,）酷似心肌梗死圖型；（,5,）左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚等。,急肺栓塞心電圖,第33頁(yè),女，,62,歲，經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影后胸悶、氣短,急肺栓塞心電圖,第34頁(yè),男，,70,歲，活動(dòng)后氣喘、胸悶,急肺栓塞心電圖,第35頁(yè),（三）慢性肺栓塞,可展現(xiàn)不一樣程度右心室肥厚圖型。從

12、心電圖,V,1,導(dǎo)聯(lián)呈,rS,或,rsr,輕型，到重度右心室肥厚，,V,1,呈,qR,形經(jīng)典右心室肥厚圖型：電軸右偏顯著，,II,、,III,、,aVF,、,V,1-4,ST,段下降，,T,波倒置顯著，且不呈對(duì)稱性。,急肺栓塞心電圖,第36頁(yè),（四）復(fù)發(fā)性肺栓塞,心電圖改變視原栓塞大小和再栓塞面積而不一樣，多數(shù)出現(xiàn)電軸右偏加重，再現(xiàn),Q,3,T,3,圖型，,V,1,示右束支傳導(dǎo)阻滯或,S,波挫折、粗鈍，或胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新,T,波倒置或倒置加深等。也可出現(xiàn),QTc,延長(zhǎng)、,ST V,5,、,6,下降，順鐘向轉(zhuǎn)位和新心律失常。,急肺栓塞心電圖,第37頁(yè),女性，,62,歲，發(fā)作心慌、胸悶，伴出汗，每次

13、連續(xù)數(shù)秒到1分鐘不等，加重1周，,1,周前曾突然出現(xiàn)右下肢腫脹、疼痛。高血壓,12,年,急肺栓塞心電圖,第38頁(yè),82%,肺栓塞患者心電圖出現(xiàn)改變，且圖形改變之多達(dá),28,種,心電圖改變?yōu)榉翘禺愋?，非確診性,在肺栓塞診療上，心電圖改變與病情緊密結(jié)合,三、分析心電圖注意事項(xiàng),急肺栓塞心電圖,第39頁(yè),三、分析心電圖注意事項(xiàng),肺栓塞心電圖缺乏特異性，易誤診為冠心病，應(yīng)首先判別,慢性肺動(dòng)脈高壓也可出現(xiàn)類似改變,注意心電圖動(dòng)態(tài)改變,結(jié)合臨床和輔助檢驗(yàn),是否新發(fā)生,急肺栓塞心電圖,第40頁(yè),三、分析心電圖注意事項(xiàng),最常見心電圖表現(xiàn),竇性心動(dòng)過(guò)速,ST-T,改變,比較特異性表現(xiàn),S1Q3T3,右室勞損,（

14、不完全性）右束支阻滯,肺性,P,波,急肺栓塞心電圖,第41頁(yè),與下壁,MI,判別,肺栓塞,下壁,MI,肺性,P,波,下壁導(dǎo)聯(lián),QRS,波群,一致性差，,QIII,為主，,II,導(dǎo)聯(lián)無(wú),q,波,一致，即節(jié)段性,QIII,、,aVF,、,II,下壁導(dǎo)聯(lián),ST,段,合并其它改變,V1-2,V3R-5R,后壁、,V1-2,3R-5R,急肺栓塞心電圖,第42頁(yè),急肺栓塞心電圖,第43頁(yè),與前壁非,ST,抬高型,MI,判別,肺栓塞,前壁,MI,前壁導(dǎo)聯(lián),T,波倒置,V1-3,V1,為主,V1-4,V2-3,為主,前壁,QRS,波群,V1,導(dǎo)聯(lián),R,波,、,RBBB,為主,R,波減低為主，少數(shù),RBBB,肺

15、性,P,波,合并下壁導(dǎo)聯(lián),S1Q3T2,各種改變,急肺栓塞心電圖,第44頁(yè),急肺栓塞心電圖,第45頁(yè),三、分析心電圖注意事項(xiàng),心電圖動(dòng)態(tài)改變,心電圖改變?cè)诎l(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)改變，經(jīng)常是一過(guò)性、多變性。,心電圖動(dòng)態(tài)改變比靜態(tài)異常對(duì)于提醒肺栓塞含有更大意義。,急肺栓塞心電圖,第46頁(yè),提升對(duì)肺栓塞診療意識(shí),要注意尋找肺栓塞發(fā)生誘因，,70%,以上患者是有誘因可查,仔細(xì)判別,“,胸悶,”,是勞力性心絞痛，抑或勞力性呼吸困難；胸痛是心絞痛，抑或胸膜痛,注意檢驗(yàn)頸靜脈，重癥肺栓塞患者?？砂l(fā)覺頸靜脈怒張以及其它右心衰表現(xiàn),問(wèn)詢和檢驗(yàn)有沒有雙下肢深靜脈血栓形成,三、分析心電圖注意事項(xiàng),急肺栓塞心電圖,第47頁(yè),肺栓塞是一個(gè)較常見而高危疾病，伴隨大家對(duì)其認(rèn)識(shí)增加，診療率有所提升。,CT,血管造影應(yīng)用提升了早期診療敏感性,心電圖依然是肺栓塞診療最常見工具，但必須緊密結(jié)合病情和試驗(yàn)室檢驗(yàn)，全方面分析,心電圖肺栓塞表現(xiàn)深靜脈血栓表現(xiàn)危險(xiǎn)原因,總 結(jié),急肺栓塞心電圖,第48頁(yè),