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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,八病區(qū)疾病查房,乳腺癌,病史介紹：,811床胡雪春，住院號：36034，女性，44歲，初中文化，個體戶，家庭和諧。因“B超覺察右乳腫塊5天”收 住入院?；颊?天前體檢時查乳腺B超發(fā) 現(xiàn)右乳有一約彈珠樣大小腫塊，無明顯苦痛 及其他不適。入院時 測T37.4，P96次/分，BP101/82mmHg，R19次/分?；颊卟叫腥朐海薪箲]感。查體“右乳外上象限可及一大小約1.5*1.0cm腫塊，質(zhì)韌，邊界尚清，外表欠光滑，活動度可，無壓痛。入院后予二級護理、普食，完善各項幫助檢查，做好心理護理。,10-16 B超示

2、：雙側(cè)乳腺小葉增生，右乳實性小團塊，左側(cè)腋下見淋巴結(jié)。,10-17做好各項術(shù)前預(yù)備，患者較擔(dān)憂自己病情，做好心理護理。,10-18在全麻下行右乳腫塊切除術(shù)+術(shù)中快切+右乳癌改進根治術(shù)，術(shù)中快切示：右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。術(shù)后診斷為：右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。于13:35術(shù)畢返病房，稍感頭暈，無惡心嘔吐狀況。右腋下及胸壁引流管各1條接負壓瓶，有少量血性液體引出，靜脈鎮(zhèn)痛泵維持，VAS評分3分，壓瘡評分15分，墜床/跌倒評分6分。留置導(dǎo)尿引出尿色清，心電監(jiān)護，吸氧3升/分。測生命體征平穩(wěn)。,術(shù)后予一級護理，半流質(zhì)，止血，化痰，護胃補液治療。術(shù)日晚惡心嘔吐頻繁，予甲氧氯普胺10mg肌注，并暫停靜脈鎮(zhèn)痛泵后緩解

3、，頭 暈狀況也緩解，墜床/跌倒評分4分,21:00苦痛較前加重,VAS評分4分，又開放止痛泵。,10-19 8:00停吸氧，停心電監(jiān)護，10:30感頭暈，VAS評分3分，再次夾閉鎮(zhèn)痛泵后緩解。壓瘡評分17分。予當(dāng)日下午14:40停靜脈鎮(zhèn)痛泵。16:30VAS評分3分。晚上口服艾司唑侖片1mg后入睡。,10-20拔除導(dǎo)尿管，小便自解通暢，色清。晚上口服艾司唑侖片2mg后入睡。,10-21術(shù)后三天大便未解，聽腸鳴音4次/分，自覺無便意感。晚上口服艾司唑侖片2mg后入睡。,10-22晚口服艾司唑侖片2mg后入睡，壓瘡 評分20分,心情較前穩(wěn)定。,10-23停右胸壁引流管。,10-24自解成形軟便一次

4、，量約100g，晚口服艾司唑侖片2mg入睡。,10-27壓瘡評分22分，墜床/跌倒評分0分，心情穩(wěn)定，夜眠可。,10-31拆線，切口愈合好。,11-2停右腋下引流管。,11-6予二聯(lián)化療，經(jīng)過順當(dāng)，無不適。,11-8出院。,10,月,19,日,10月20日,10月21日,10月22日,10月23日,10月24日,10月25日,10月26日,10月27日,10月28日,10月29日,10月30日,10月31日,11月1日,11月2日,右腋下,90,血性,110,血性,60,血性,30淡血性,50淡血性,30淡血性,10淡血性,90淡血性,40淡血性,20淡血性,20淡血性,20淡血性,15淡血性

5、,0,0,右胸壁,10,血性,30,淡血性,10,淡血性,20淡血性,10淡血性,/,/,/,/,/,/,/,/,/,/,引流管,日期,乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤,全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。,北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美,我國上海發(fā)病率最高,發(fā)病的高危急因素：,1、家族史：,38倍于正常人群。,2、月經(jīng)初潮年齡：,初潮年齡早于13歲、絕經(jīng)年齡大于55歲。,3、生育年齡：,第一胎足月產(chǎn)齡遲于35歲、40歲未孕,4、射線輻射、病毒感染、精神因素。,5、飲食：,飲酒者、高脂肪飲食者。,6、其他：,肥胖與飲食，藥物等。,病理類型,非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌，乳頭

6、濕疹樣乳腺癌,早期，預(yù)后好,早期浸潤癌：早期浸潤性導(dǎo)管癌，早期浸潤性小葉癌,早期，預(yù)后好,浸潤性乳腺癌：乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺樣囊狀癌，粘液腺癌，大汗腺癌，鱗狀細胞癌,分化良好,預(yù)后尚好),浸潤性非特殊癌：浸潤性小葉癌，浸潤性導(dǎo)管癌,硬癌,髓樣癌,單純癌,腺癌(分化低，預(yù)后差,最常見 80%),其它罕見癌：分泌型癌，富脂質(zhì)癌，纖維腺瘤癌變，乳頭狀瘤癌變，伴化生的癌,轉(zhuǎn)移途徑,1、,直接浸潤,：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織,2、,淋巴轉(zhuǎn)移途徑,：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同 側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約 有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,3、,血運途徑轉(zhuǎn)移,：可經(jīng)淋巴途徑進入

7、血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝,乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),1、腫塊,首發(fā)病癥多為無意覺察的無痛性腫塊 常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動欠佳、分界不清。,2、乳房外型轉(zhuǎn)變,酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。,乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。,桔皮癥:腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處消失點狀凹陷，形似桔皮樣.,局部突起。,3 晚期局部表現(xiàn),腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”,衛(wèi)星結(jié)節(jié) 癌細胞浸潤外表大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅硬的結(jié)節(jié)。,皮膚破潰 腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，易出血感染，有惡臭。

8、,診斷,1、依據(jù)臨床體檢：無痛性孤立的腫塊，硬、不 光正、邊界不清，有的伴有 “橘皮征”、“酒窩征”。晚期 可有破潰、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。,2、B超、乳腺 透照、鉬靶拍片、核磁共振等有利于 診斷。,3、病理學(xué)證明。,臨床分期:,國際上統(tǒng)一的TNM分期原則:,T:原發(fā)腫瘤 依據(jù)體格檢查及影像學(xué)診斷打算。,N:區(qū)域淋巴結(jié) 依據(jù)體格檢查及影像學(xué)診斷打算。,M:遠處轉(zhuǎn)移 依據(jù)體格檢查及影像學(xué)診斷打算。,N:區(qū)域淋巴結(jié):,Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能估量如已切除,N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,N1：同側(cè)腋窩有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可以活動,N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋淋巴結(jié)，相互融合，或與其他,組織固定,N3：轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié),M：遠處轉(zhuǎn)移：

9、,Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能估量,M0：無遠處轉(zhuǎn)移,M1：有遠處轉(zhuǎn)移,臨床分期,：,0,期：,T,is,N,0,M,0,期：,T,1,N,0,M,0,期,A,：,T,0,N,1,M,0,；,T,1,N,1,M,0,；,T,2,N,0,M,0,期,B,:,T,2,N,1,M,0,；,T,3,N,0,M,0,期,A,：,T,0,N,2,M,0,；,T,1,N,2,M,0,；,T,2,N,2,M,0,；,T,3,N,1,，,N,2,M,0,期,B,：,T,4,任何,N,M,0,；,任何,T,N,3,M,0,期：,任何,T,任何,N,M,1,治療原則,盡早實施手術(shù)，輔以化療、放療、激素、免疫等措施的綜合治療。

10、,手術(shù)-首選,化學(xué)藥物治療(chemotherapy),內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy),放射治療(radiotherapy),乳腺癌的手術(shù)治療,乳腺癌根治術(shù)(Halsted),乳腺癌的擴大根治術(shù)(Margottini),乳腺癌的改進根治術(shù)(Fisher),單純?nèi)榉壳谐g(shù),乳房局部切除術(shù),保乳手術(shù),改進根治術(shù),(modified radical mastectomy),單純?nèi)橄偾谐瑫r作淋巴結(jié)去除，術(shù)中保存胸肌。適用于腋窩無或少有可推動淋巴結(jié)者。適用于、期乳腺癌，目前常用。,乳腺癌改進根治術(shù)后3月,護理診斷與措施,1、焦慮緊急：可怕手術(shù)過程，擔(dān)憂手術(shù)預(yù)后及腫瘤疾病的進展。,告知

11、病人有關(guān)手術(shù)方面的學(xué)問。說明手術(shù)必要性及意義。多勸慰病人，與病人溝通，消退其顧慮和恐驚。針對其過度緊急與焦慮，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用冷靜劑或安眠藥物，使其處于承受手術(shù)的最正確身心狀態(tài)?？嗤床贿m會加重病人對預(yù)后的擔(dān)憂，故需遵醫(yī)囑準時賜予鎮(zhèn)痛，以利于休息和緩解焦慮。引導(dǎo)其能正視現(xiàn)實，樂觀協(xié)作后續(xù)治療。,效果評價：患者心情穩(wěn)定，樂觀協(xié)作治療。,2、舒適的轉(zhuǎn)變，切口苦痛，手術(shù)側(cè)肢體不適：由手術(shù)引起。,護理措施：術(shù)前教會患 者自行對苦痛進展評分，依據(jù)病人的主 訴，記錄結(jié)果。防止術(shù)側(cè)肢體發(fā)生水腫 和功能障礙?；贾o貼胸壁，功能位制動，并適當(dāng)肩部抬高，避開在術(shù)側(cè)肢體上行 靜脈穿刺。術(shù)后使用止痛泵，妥當(dāng)安置各導(dǎo)管。乳

12、腺癌護理應(yīng)幫助生活護理。術(shù)后病人臥床期間，生活自理力量下降，責(zé)任護士應(yīng)賜予完全幫助、局部幫助、支持教育等不同方式護理，滿足其自理需要。,效果評價：患者自行苦痛評分，正確使用止痛泵，按指導(dǎo)進展早期功能熬煉，未訴特殊不適。,3.自我形象絮亂：與手術(shù)前擔(dān)憂乳房缺失、術(shù)后乳房切除影響自我形象與婚姻質(zhì)量有關(guān)。,護理措施：做好病人心理護理，鼓舞病人表述手術(shù)創(chuàng)傷對自己今后角色的影響，介紹病人與曾承受過類似手術(shù)且已經(jīng)愈合的婦女聯(lián)系成功例案：胡秀珍，術(shù)后三年，已完成整個化療過程；通過成功者的 現(xiàn)身說法幫助病人度過心理調(diào)適期，鼓舞其樹立戰(zhàn)勝疾病的信念、以良好的心態(tài)面對疾病和治療。,效果評價：患者曾有過擔(dān)憂焦慮，但

13、通過心理護理，10-22心情已經(jīng)較穩(wěn)定，家人也較關(guān)心。,4、學(xué)問缺乏：缺乏與手術(shù)、麻醉學(xué)問及術(shù)前預(yù)備、術(shù)后康復(fù)，患肢功能鍛練等學(xué)問。,護理措施：,1講解疾病相關(guān)的學(xué)問，使之理解手術(shù)的必要性及手術(shù)方式。,2宣教麻醉及手術(shù)的經(jīng)過相關(guān)學(xué)問及留意事項。,3向患者及家屬宣教術(shù)前預(yù)備的具體內(nèi)容及意義取得協(xié)作,4指導(dǎo)并幫助術(shù)后翻身，有效咳嗽等方法，宣教各引流管留意事項及活動,5供給患者患肢功能熬煉學(xué)問。,效果評價：患者對疾病學(xué)問和治療的生疏提高，能說出術(shù)前預(yù)備的意義并協(xié)作，能按指導(dǎo)進展功能熬煉。,5、潛在并發(fā)癥：皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫。,皮下積液：乳癌術(shù)后 皮下積液較為常見，發(fā)生率在10%20%，除手

14、術(shù) 因素外，術(shù)后要特殊留意保持引流通暢，包扎松 緊度適宜，避開過早外展術(shù)側(cè)上肢。積液要早覺察，準時穿刺或引流排出，并加壓包扎，防止皮瓣再度漂起。同時應(yīng)用抗生素防治感染。,皮瓣壞死：乳癌切除術(shù)后皮瓣壞死率約10%30%。皮瓣縫合張力大是壞死的主要緣由。壞死初期皮瓣邊緣消失皮下積液，繼之全層皮膚變黑、變硬。術(shù)后防止皮瓣壞死的主要措施是觀看創(chuàng)面勿加壓包扎過緊，準時處理皮瓣下積液。壞死的皮瓣常需植皮治療。,上肢水腫：主要緣由是上臂的淋巴回流不暢，皮瓣壞死后感染，腋部死腔積液等。術(shù)后要避開在術(shù)側(cè)上肢靜脈穿刺、測量血壓，準時處理皮瓣下積液。通常手術(shù)后病人手臂會有輕度水腫，臥床時將患側(cè)手臂抬高能夠預(yù)防或減輕

15、腫脹。消失明顯水腫時，除連續(xù)抬高患肢外，可承受按摩患側(cè)上肢、進展適當(dāng)?shù)氖直圻\動、腋區(qū)及上肢熱敷等措施。,效果評價：患者住院期間，無皮下積液、皮瓣壞死、患肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生。,乳房癌術(shù)后功能熬煉,術(shù)后24小時內(nèi)：活動手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等熬煉。,術(shù)后13日：進展上肢肌肉的等長收縮，利用肌肉泵作用促進血液、淋巴回流；可用健側(cè)上肢或他人幫助患側(cè)上肢進展屈肘、伸臂等熬煉，漸漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運動前屈30，后伸15。,術(shù)后47日：病人可坐起，鼓舞病人用患側(cè)收洗臉、刷牙、進食等，并作以患側(cè)手觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的熬煉。,術(shù)后12周：術(shù)后1周皮瓣根本愈合后，開頭作肩關(guān)節(jié)活動，以肩

16、部為中心，前后擺臂。術(shù)后10日左右皮瓣與胸壁粘附已較堅固，循序漸進地作抬高患側(cè)上肢將患側(cè)的肘關(guān)節(jié)伸屈、手掌置于對側(cè)肩部，直 至患側(cè)肘關(guān)節(jié)與肩平、手指爬墻每天標記高度，漸漸遞增幅度，直至患側(cè)手指能高舉過頭、梳頭以患側(cè)手越過頭頂梳對側(cè)頭發(fā)、捫對側(cè)耳朵等的熬煉。指導(dǎo)病人作患肢功能熬煉時應(yīng)留意熬煉的內(nèi)容和活動量應(yīng)依據(jù)病人的實際狀況而定，一般以每日34次，每次2030分鐘為宜;應(yīng)循序漸進，功能熬煉的內(nèi)容應(yīng)漸漸增加;術(shù)后710日內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)，不要患側(cè)肢體支撐身體，以防皮瓣移動而影響創(chuàng)面愈合。,乳腺惡性腫瘤出院指導(dǎo)腋清,1.傷口,如醫(yī)生無特殊照顧需再次換藥，一周后可自行拆下紗布綁帶，但仍要保持傷口清潔、枯燥，特殊在夏季要避開出汗。,綁帶撤除后傷口無特別，兩周 內(nèi)只可用清水沐浴，傷口處不行使用肥皂、沐浴露等堿性化學(xué)品并不行硬搓，待傷口完 全愈合，約一月后可正常沐浴。,2.飲食,1 可選用易消化的高蛋白加豐富的維生素為宜，例如鴿子、黑魚、瘦肉等以及各種新穎蔬菜、水果。,2 需禁忌的飲食有：蜂皇及其制品 胎盤及其制品 花粉及其制品未知成分的保健品。,3.提高自身免疫力,1 生活規(guī)律，作息正常。,2 勞逸