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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,全脊髓麻醉一例,匯報人：肖旭東 余婭,病例,介紹,李某，男性，,48,歲，,68.6kg,，,187cm,腰痛,4,+,年，加重伴右下肢放射痛,3,年,4,+,年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)腰部脹痛。,3,年前患者無明顯誘因下腰痛加重，伴右下肢放射痛，彎腰及休息時加重，行走后緩解。,2017,年,9,月,7,日患者于重慶同康骨科醫(yī)院，行腰,5/,骶,1,節(jié)段,PELD,術，術后脹痛癥狀緩解。術后,2,周后患者再次出現(xiàn)上訴癥狀加重，表現(xiàn)為右臀部、右小腿外側疼痛，為靜息痛，疼痛在活動后加重，無雙下肢麻木癥狀。,無

2、特殊,基本情況,主訴,現(xiàn)病史,既往史,心電圖、胸片、心臟超聲未見明顯異常,凝血酶時間,TT 22.3Hsec,腰椎微創(chuàng)術后，腰骶椎排列整齊，生理曲度存在，椎體形態(tài)大小正常，椎體邊緣呈唇樣改變，未見骨質破壞。腰,4/5,、腰,5/,骶,1,椎間盤向后、右后方突出，硬膜囊和神經(jīng)根受壓移位。椎管內(nèi)結構未見異常，椎旁軟組織內(nèi)無特殊發(fā)現(xiàn),腰,4/5,、腰,5/,骶,1,椎間盤平面可見向后、右后方突出于椎體邊緣的軟組織影，硬膜囊和神經(jīng)根受壓移位；側位定位片見椎體排列正常，椎體邊緣輕度骨質增生,病例,介紹,病例介紹,輔助檢查,凝血六項,脊柱骨盆,MRI,脊柱骨盆,CT,1.,腰椎微創(chuàng)手術后,2.,腰椎間盤突

3、出癥,腰,5,骶,1,椎間盤鏡,MED,手術,持續(xù)硬膜外麻醉,病例,介紹,病例介紹,診斷,手術名稱,麻醉方式,入室監(jiān)護,三方核查,L2/3,硬膜外穿刺置管，置管方向下，置管長度,4.5cm,回抽無血或腦脊液，負壓試驗陽性,硬膜外導管回抽無血及腦脊液后注射,1%,利多卡因,3ml,患者訴下肢無知覺，測麻醉平面,T10,回抽硬膜外導管見清涼液體流出，測麻醉平面,T4,，患者訴咳嗽及呼吸無力,12:40,13:00,13:05,13:07,13:08,13:09,病例資料,判斷：全脊髓麻醉！,麻醉處理,13:10,13:12,13:15,14:05,15:35,15:54,15:59,16:10,抬

4、下頜面罩加壓給氧，,立即行頭高腳低，并加快液體輸注,立即測血壓,Bp124/83mmHg,，備全麻藥品及物品,靜吸復合麻醉,快誘導,丙泊酚,90mg iv,羅庫溴銨,50mg iv,咪達唑侖,4mg iv,舒芬太尼,10ug iv,可視喉鏡引導氣管插管,7.0,加固 深度,24cm,手術開始,手術結束,患者自主呼吸恢復，無特殊不適,拔出氣管導管,送入病房,全脊髓麻醉,：,多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起的異常廣泛阻滯。,是硬膜外麻醉中最嚴重的一種并發(fā)癥，發(fā)生率在,0.1%,左右，國內(nèi)報道最高為,0.55%,，最低為,0.013%,知識回顧,蛛網(wǎng)膜下腔：軟脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙,硬

5、脊膜外腔：硬脊膜與椎管的骨膜之間的腔隙,知識回顧,椎管內(nèi)麻醉的作用機制：局麻藥與蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔內(nèi)的脊神經(jīng)根結合后可阻斷神經(jīng)傳導，從而產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用,硬膜外腔內(nèi)的神經(jīng)被硬脊膜包繞，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的神經(jīng)未被包繞，容易被小劑量的局麻藥迅速阻滯,硬膜外麻醉的局麻藥用量為蛛網(wǎng)膜下腔的,5-8,倍，一旦誤入，局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，上行至延腦，致呼吸循環(huán)迅速抑制，后果極為嚴重,血壓下降，心動過緩,自主神經(jīng)阻滯,由于交感神經(jīng)被阻滯引起小動脈和小靜脈擴張，有效血容量減少，心臟前負荷下降，引起血壓下降,交感神經(jīng)阻滯引起心動過緩，心率下降心室做功減少,呼吸抑制,運動神經(jīng)阻滯,無痛覺,感覺神經(jīng)阻滯,病理生理,肋

6、間神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯使呼吸肌無力所致；也有觀點認為，引起呼吸抑制的原因與血壓下降，導致腦供血嚴重不足，延髓呼吸中樞神經(jīng)元缺血有關,全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺,臨床表現(xiàn),雙側瞳孔擴大固定，意識不清，昏迷,大腦麻痹,咳嗽無力，說話困難，甚至呼吸停止,呼吸肌麻痹,低血壓，心動過緩，,甚至出現(xiàn)室性心律失常或心博驟停,循環(huán),麻痹,注射藥物后迅速出現(xiàn)（一般,5,分鐘內(nèi)）,時間,VS,全脊髓麻醉,硬膜外廣泛阻滯,阻滯范圍雖廣，但仍呈節(jié)段性,首量局麻藥后,20-30,分鐘（緩慢）,前驅癥狀：胸悶，呼吸困難，說話無力,呼吸抑制出現(xiàn)較晚,意識消失稍晚或不出現(xiàn),阻滯范圍廣,數(shù)分鐘內(nèi)（迅速）,無前驅癥狀,呼吸抑制出現(xiàn)較早

7、,意識消失較早出現(xiàn),區(qū)別,常見原因,01,未常規(guī)回抽,04,側臥位,注藥,03,針口,堵塞,02,局麻時,進針過深,05,脊柱骨折，局麻藥由破損處漏入,06,硬膜外間隙穿刺困難，多次刺傷了脊膜,2017,年,9,月,7,日患者于重慶同康骨科醫(yī)院，行腰,5/,骶,1,節(jié)段,PELD,術,PELD:,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤髓核摘除術,均可能損傷硬膜囊，導致硬膜外麻醉時局麻藥可從損傷的硬膜囊流入蛛網(wǎng)膜下腔，造成全脊髓麻醉,可能原因,PELD,術的三種入路,治療原則與方法,01,建立人工氣道及人工通氣,02,靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定,03,如發(fā)生心博驟停應立即實施心肺復蘇,04,對患者進行嚴

8、密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失,治療原則與方法,全脊麻時應否灌洗蛛網(wǎng)膜下腔？,若注入局麻藥,20,分鐘內(nèi)可施行灌洗，可清除一部分尚未與神經(jīng)組織結合的局麻藥，有助于病人恢復，超過,20,分鐘便無實際意義。,治療關鍵：維持循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定,預防措施,A,B,C,規(guī)范操作，確保局麻藥注入硬膜外腔,注射前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及反復回吸,強調采用試驗劑量,a.,試驗劑量不應超過脊麻用量，觀察時間足夠（不短于,5,分鐘）,b.,改變體位后若需再次注藥，還應再次注入試驗劑量,c.,局麻藥中加入腎上腺素，減緩局麻藥吸收速度，延長作用時間，高血壓病人應免加,如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法,不足之處,01,對于有腰椎手術病史的患者慎用硬膜外麻醉,02,硬膜外注藥要反復回抽確認,經(jīng)驗總結：全脊髓麻醉時，及時發(fā)現(xiàn)有效處理是關鍵,預防措施,THANK,YOU,感謝您的聆聽，請各位老師指導,思考題,1.,硬膜外阻滯麻醉局麻藥中加入腎上腺素的目的是什么？禁忌癥？,2.,硬膜外阻滯麻醉的禁忌癥？,3.,影響硬膜外阻滯麻醉平面的因素有哪些？,4.,硬膜外阻滯麻醉的并發(fā)癥？,5.,腰椎手術病史能否實施椎管內(nèi)麻醉？如何抉擇,