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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,濰醫(yī)附院 放療科,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,輸血相關(guān)性急性肺損傷,1,輸血相關(guān)性急性肺損傷 1,急性肺損傷（,acute lung injury,ALI),急性肺損傷（,ALI,）是一種綜合征，其特點(diǎn)是低氧血癥、肺僵硬和肺浸潤,定義：急性發(fā)病，胸片有肺浸潤，,2,2,(,),，,以及肺動脈壓,或無左房壓升高等,急性呼吸窘迫綜合征,（）,是最嚴(yán)重的形式,2,

2、急性肺損傷（acute lung injury,ALI)急,輸血相關(guān)性急性肺損傷（,TRALI,）,輸血相關(guān)性急性肺損傷,(transfusion related acute lung injury,，,TRALI),是輸血過程中或輸血后,6,小時甚至,48,小時內(nèi)發(fā)生的以急性非心源性肺水腫和低氧血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是一種致命性的輸血并發(fā)癥，死亡率高達(dá),6,-12,3,輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）輸血相關(guān)性急性肺損傷,所有異體血制品均有可能導(dǎo)致,TRALI,，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細(xì)胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等,4,所有異體血制品均有

3、可能導(dǎo)致TRALI，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、,病因與發(fā)病機(jī)制,5,病因與發(fā)病機(jī)制5,病因,輸注所有異體血制品均有可能導(dǎo)致,TRALI,發(fā)生，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細(xì)胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等,6,病因輸注所有異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI發(fā)生，包括全血、,發(fā)病機(jī)制,確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要有以下兩種學(xué)說：一種為抗原抗體反應(yīng)學(xué)說；另一種假說為,“,二次打擊學(xué)說,”,7,發(fā)病機(jī)制確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要有以下兩種學(xué)說：一種為,抗原抗體學(xué)說,該學(xué)說認(rèn)為供者血漿中存在抗白細(xì)胞抗體和抗粒細(xì)胞特異性抗體或者受者體內(nèi)存在抗供者白細(xì)胞抗體，輸血后發(fā)生

4、抗原抗體結(jié)合并激活補(bǔ)體，使中性粒細(xì)胞粘附和在肺內(nèi)聚集，致肺內(nèi)皮損傷和毛細(xì)血管滲漏，產(chǎn)生急性肺水腫而出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。供者常為多次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦或多次輸血者,8,抗原抗體學(xué)說該學(xué)說認(rèn)為供者血漿中存在抗白細(xì)胞抗體和抗粒細(xì)胞特,“,二次打擊學(xué)說,”,第一次打擊,(,膿毒癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、大量輸血等,),使內(nèi)皮細(xì)胞激活，釋放細(xì)胞因子和粘連素，細(xì)胞因子吸引中性粒細(xì)胞粘附于內(nèi)皮組織；第二次打擊,(,輸注含有抗體或者生物活性脂質(zhì)的庫存血,),致中性粒細(xì)胞釋放氧自由基和蛋白酶損傷肺內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致,TRALI,9,“二次打擊學(xué)說”第一次打擊(膿毒癥、創(chuàng)傷、手術(shù)、大量輸血等,臨床表現(xiàn),臨床癥狀包括突發(fā)進(jìn)行性呼吸困難、

5、低血壓等，隨病程進(jìn)展兩肺可聞及干羅音、哮鳴音、細(xì)濕羅音、管狀呼吸音或水泡音，尤其見于重力依賴區(qū),10,臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括突發(fā)進(jìn)行性呼吸困難、低血壓等，隨病程進(jìn)展,實(shí)驗(yàn)室檢查,早期收集肺水腫液：早期收集肺水腫液，測量蛋白含量，并同時抽血，若水腫液,/,血漿蛋白,0.65,為靜水壓增高導(dǎo)致的肺水腫，若,0.75,則是肺毛細(xì)血管通透性增加所致肺水腫。,血細(xì)胞分析：,TRALI,有一過性的白細(xì)胞減少，大量循環(huán)中的白細(xì)胞聚集在肺部，之后骨髓增生補(bǔ)充新的白細(xì)胞，若輸血過程中動態(tài)監(jiān)測外周血白細(xì)胞有助于診斷。,獻(xiàn)血者及受血者的抗原抗體檢測。,11,實(shí)驗(yàn)室檢查早期收集肺水腫液：早期收集肺水腫液，測量蛋白含量，

6、,輔助檢查,胸片：前期可無異常或輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺紋理增多，后期可出現(xiàn)大片狀浸潤影，通常無心臟擴(kuò)大征象,超聲心動圖、肺動脈導(dǎo)管等,12,輔助檢查胸片：前期可無異?；蜉p度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺紋理增多，,13,13,診斷與鑒別診斷,14,診斷與鑒別診斷14,輸血過程中或輸血后,6,小時甚至,48,小時內(nèi)發(fā)生的,呼吸困難和低氧血癥，排除容量過負(fù)荷及心源性肺水腫，即應(yīng)考慮,TRALI,診 斷,15,輸血過程中或輸血后6小時甚至48小時內(nèi)發(fā)生的呼吸困難和低氧血,診斷步驟,1,排除心源性肺水腫及容量過負(fù)荷,胸片,超聲心動圖，肺動脈導(dǎo)管,采未稀釋的肺水腫液，同時采血標(biāo)本，做蛋白檢測,16,診斷步驟1排除心

7、源性肺水腫及容量過負(fù)荷16,2,仍然懷疑,TRALI,通知血液中心,保留輸血袋，送往血液中心,采病人血送往血液中心,17,2仍然懷疑TRALI17,3,血液中心措施,檢測女性供血者是否有粒細(xì)胞和,HLA,抗體,若無，檢測男性供血者,檢測病人的,HLA,及中性粒細(xì)胞抗原,抗原抗體交叉反應(yīng),18,3血液中心措施18,鑒別診斷,TRALI,要注意與心源性肺水腫及容量過負(fù)荷導(dǎo)致的肺水腫區(qū)分，尤其是,ICU,的病人多數(shù)需輸入大量液體或伴有心功能不全。容量過負(fù)荷時會出現(xiàn)頸靜脈擴(kuò)張，靜脈壓升高。心源性肺水腫有心衰的癥狀，如奔馬律、雜音、有時心電圖有心肌缺血或心肌梗死的表現(xiàn)。關(guān)于心衰或心肌梗死的實(shí)驗(yàn)室檢查如肌

8、酐、肌鈣蛋白、,BNP,等也有助于鑒別診斷；,19,鑒別診斷 TRALI要注意與心源性肺水腫及容量過負(fù)荷導(dǎo)致,治 療,立即停止輸血,糾正缺氧：吸氧、機(jī)械通氣，維持,SaO2,90%,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：目前尚存在爭議,利尿劑：若無循環(huán)過度負(fù)荷不主張利尿，因有可能加重低血壓和休克,抗組胺藥,肺泡表面活性劑等,20,治 療 立即停止輸血20,TRALI,經(jīng)及時處理預(yù)后較好,不遺留永久肺損傷,21,TRALI經(jīng)及時處理預(yù)后較好,不遺留永久肺損傷 21,預(yù) 防,減少不必要的輸血，控制有懷孕史的供體獻(xiàn)血及過篩供體血中是否存在抗白細(xì)胞抗體或抗粒細(xì)胞抗體，使用去除血漿的成分血或男性供體血，減少成分血中的白

9、細(xì)胞、抗體和脂類物質(zhì)及縮短血液的庫存時間,22,預(yù) 防減少不必要的輸血，控制有懷孕史的供體獻(xiàn)血及過篩供體血中,曾發(fā)生,TRALI,的受血者需再次輸血,濾過白細(xì)胞的紅細(xì)胞濃縮液或經(jīng)反復(fù)洗滌去除殘留血漿的紅細(xì)胞濃縮液,如若需要輸注血小板、血漿、冷沉淀等血制品時，最好選用無輸血史的男性和（或）初產(chǎn)婦作為獻(xiàn)血者,自體血回輸,23,曾發(fā)生TRALI的受血者需再次輸血濾過白細(xì)胞的紅細(xì)胞濃縮液或,病例資料,患者：張某，男，,80,歲。因,“,嘔血、便血,2,小時,”,于,2013,年,6,月,27,日急入我院,ICU,病史：,2,小時前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)嘔血、便血，嘔血為鮮紅色血性液，量約,600 mL

10、,，便血為暗紅色血便，量約,500 mL,。既往無輸血史及過敏史，無肺病史，,9,個月前因冠心病行冠狀動脈支架置入術(shù)，術(shù)后服用阿司匹林及氯吡格雷進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，之后間斷出現(xiàn)黑便，未予治療。,24,病例資料患者：張某，男，80歲。因“嘔血、便血2小時”于20,入院查體：體溫：,36.0,，心率：,110,次,/,分，呼吸頻率：,30,次,/,分，血壓：,90/40 mm Hg,，意識模糊，面色蒼白，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界叩診不大。腹部稍膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。,25,入院查體：體溫：36.0，心率：110 次/分，呼吸頻率,輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：,

11、51 g/L,，白細(xì)胞：,10.7,109/L,，中性粒細(xì)胞數(shù)：,8.55,109/L,；生化檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶,:18 U/L,肌酸激酶,24 U/L,CK,同工酶：,3 U/L,乳酸脫氫酶：,83 U/L,肌鈣蛋白：,0.01 ng/L,；測量中心靜脈壓為,5 cmH2O,；鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下,PaO2:145 mm Hg,。心臟彩超：,EF:55,；床邊胸片示心肺無異常,26,輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：51 g/L，白細(xì)胞：10.7,治療經(jīng)過,給予止血藥物應(yīng)用，于,13,小時內(nèi)給予一次性輸注同型壓積紅細(xì)胞,12 U,、血漿,1000 mL,，之后患者意識轉(zhuǎn)清，血壓上升至,110/58 mm

12、 Hg,，中心靜脈壓上升至,10 cmH2O,，心率下降至,89,次,/,分。次日因患者仍存在活動性出血，故繼續(xù)于,24,小時內(nèi)給予輸注壓積紅細(xì)胞,12 U,、血漿,1600 mL,及冷沉淀,5 U,，其中血漿及冷沉淀輸注過程順利，患者無不良反應(yīng)，繼續(xù)輸注壓積紅細(xì)胞過程中患者突然出現(xiàn)呼吸困難、心慌，,SpO2,下降至,88,，口唇紫紺，聽診雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，測量中心靜脈壓為,9 cmH2O,，立即停止輸血，給予儲氧面罩吸氧，并給予激素、解痙平喘藥物應(yīng)用，之后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。,27,治療經(jīng)過給予止血藥物應(yīng)用，于13小時內(nèi)給予一次性輸注同型壓積,第三日給予同型血漿,400

13、mL,輸注，輸注過程中患者再次出現(xiàn)呼吸困難，,SpO2,下降至,89,，查體：心率：,126,次,/,分，呼吸頻率,33,次,/,分，周身未見皮疹，頸靜脈無怒張，聽診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細(xì)濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。中心靜脈壓測量為,9 cmH2O,，給予利尿劑及強(qiáng)心劑應(yīng)用，效差。急查動脈血?dú)夥治鍪荆?PaO2:59 mm Hg,；血常規(guī)示：血紅蛋白：,100 g/L,白細(xì)胞：,0.32,109/L,，中性粒細(xì)胞：,0.19,109/L,；急查心肌酶及肌鈣蛋白無異常；床邊胸片示心影正常，雙肺紋理增多；心臟彩超示,EF:58,，考慮輸血相關(guān)性急性肺損傷可能，故停止血漿輸注，給予儲氧面罩吸

14、氧，給予人粒細(xì)胞刺激因子及解痙平喘藥物應(yīng)用。,28,第三日給予同型血漿400 mL輸注，輸注過程中患者再次出現(xiàn)呼,第四日患者呼吸困難消失，復(fù)查動脈血?dú)夥治鍪荆?PaO2:90 mm Hg,，血常規(guī)：血紅蛋白：,105 g/L,白細(xì)胞：,2.78,109/L,中性粒細(xì)胞：,2.33,109/L,，故停止儲氧面罩吸氧，改為鼻導(dǎo)管吸氧，并繼續(xù)給予重組人粒細(xì)胞刺激因子應(yīng)用。,29,第四日患者呼吸困難消失，復(fù)查動脈血?dú)夥治鍪荆篜aO2:90,第五日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白：,102 g/L,白細(xì)胞：,10.56,109/L,中性粒細(xì)胞：,9.16,109/L,，復(fù)查床邊胸片心肺無異常。經(jīng)綜合治療,10,天后

15、患者康復(fù)出院,30,第五日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白：102 g/L,白細(xì)胞：10.5,分 析,本例患者兩次出現(xiàn)急性呼吸困難，其發(fā)生均與輸血直接相關(guān)，其低氧血癥經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧不能糾正，需進(jìn)行儲氧面罩吸氧。查體聽診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細(xì)濕羅音。血常規(guī)示粒細(xì)胞減少；,X,線胸片示心影正常，雙肺紋理增多。以上均符合,TRALI,的臨床特點(diǎn)。而查體無頸靜脈怒張，聽診心律齊，未聞及病理性雜音，測量中心靜脈壓無升高，急查心肌酶無異常，,X,線胸片示心影正常，心臟彩超測定,EF,值較入院時無下降，經(jīng)強(qiáng)心利尿治療無效，可排除心源性肺水腫及循環(huán)負(fù)荷過重，故診斷,TRALI,可能性大,31,分 析本例患者兩次出現(xiàn)急性呼吸困難，其發(fā)生均與輸血直接相關(guān)，,本例經(jīng)診斷后立即停止輸血，給予儲氧面罩吸氧改善氧合，采用重組人粒細(xì)胞刺激因子治療效佳，轉(zhuǎn)歸符合,TRALI,治療規(guī)律。,32,本例經(jīng)診斷后立即停止輸血，給予儲氧面罩吸氧改善氧合，采用重組,thank you,33,thank you 33,