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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,體外膜肺氧合（,ECMO,）,,,浙一醫(yī)院急診科,,ECMO,簡(jiǎn)介,E,xtra,c,orporeal,m,embrane,o,xygenation,,體外膜肺氧合,,,(,E,xtra,c,orporeal,L,ife,S,upport,, ECLS,),,(,體外生命支持系統(tǒng),),,,使用胸腔外插管進(jìn)行持續(xù)性呼吸、心臟支持的一種生命支持手段。,,一、,ECMO,歷史,1963,年,8,

2、月，,Boston,兒童醫(yī)院，提出能否用,CPB,技術(shù)改善患兒呼衰,。,,1965年，,Rashkind,等第一次用股動(dòng)靜脈通路和鼓泡式氧合器,CPB,技術(shù)為,1,例新生兒患者治療。,,1969,年，,Dorson,等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。,,1972,年，,Hill,首先報(bào)道第,1,例成年患者用,ECMO,的成功經(jīng)驗(yàn)。,,1973,年，,Bartlett,等開(kāi)始用,ECMO,技術(shù)為新生兒患者治療。,,1976,年，,Bartlett,報(bào)道第一例新生兒應(yīng)用,ECMO,搶救成功。,,1988,年，,Bindslev,等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù),用,于,ECMO,。,,1990,年前后，,

3、ECMO,成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇。,,1990,年后，,ECMO,成為治療心臟術(shù)后低心排的一種選擇。,,緣于體外循環(huán)，高于體外循環(huán),一、,ECMO,歷史,,二、,ECMO,應(yīng)用,二、,ECMO,應(yīng)用,,二、,ECMO,與中毒患者,有許多藥物、化學(xué)品和毒素，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的,ARDS,或難治性的循環(huán)性休克。,許多藥物使用過(guò)量后對(duì)心臟功能直接抑制；吸入性的化學(xué)物質(zhì)：低氧、上呼吸道粘膜損傷、肺泡上皮損傷。,,,目前國(guó)際上無(wú)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，均為個(gè)案病例中應(yīng)用。,,,大量案例報(bào)告提供了一些證據(jù)，證實(shí)至少在特定的患者，,ECMO,輔助治療有一個(gè)良好的結(jié)果。,二、,ECMO,與中毒患者,Romain

4、Masson,等報(bào)道了,14,例藥物中毒后休克患者應(yīng)用,ECMO,治療，并成功救治,12,例。,（,Resuscitation 83 (2012) 1413– 1417,）,二、,ECMO,與中毒患者,Vanzetto G,等報(bào)道了,6,例藥物中毒后休克患者成功應(yīng)用了,ECMO,治療。,（,Can J Cardiol 2009 ; 25 : e179 – e186,）,,Christopher R. Gilbert,等報(bào)道,2,例大麻吸入后,ARDS,患者成功應(yīng)用,ECMO,。,(Tex Heart Inst J 2013; 40(1):64-7),,Harshdeep Singh Manga

5、t,等報(bào)道,1,例氯漂白劑灼傷及吸入的,31,月兒童中成功應(yīng)用,ECMO,。,(J Burn Care Res 012;33:e216–e221),,大麻吸入后,ARDS,氯漂白劑吸入,二、,ECMO,與中毒患者,浙一醫(yī)院急診：百草枯中毒3例，銅錫銻氣霧中毒1例,2012-5-30,2012-6-11,三、,ECMO,原理,VV – ECMO,：,肺,功能衰竭患者,三、,ECMO,原理,VV – ECMO,：,肺,功能衰竭患者,,,功能,替代,：（肺氧合）,,,體外氣體交換,↑,：,O,2,& CO,2,,,,臟器,休息,：（肺）,,減少損傷：呼吸機(jī) 壓力,↓,FiO,2,↓,,等待,恢復(fù),：

6、（肺）,三、,ECMO,原理,V,A,– ECMO,：,心、肺,功能衰竭患者,三、,ECMO,原理,V,A,– ECMO,：,心、肺,功能衰竭患者,,功能,替代,：（肺氧合、心灌注）,,,體外氣體交換,↑,：,O,2,& CO,2,,,,體循環(huán)灌注↑,,臟器,休息,：（心、肺）,,肺：呼吸機(jī) 壓力,↓,FiO,2,↓,肺血流,↓,,心：做功,↓,活性藥物,↓,容量負(fù)荷,↓,,等待,恢復(fù),：（心、肺）,,,三、,ECMO,原理,功能,替代,,臟器,休息,,（爭(zhēng)取時(shí)間，期待奇跡）,,等待,恢復(fù),,,“時(shí)間”的意義,,哲學(xué),角度：生命只是一個(gè)時(shí)間的延續(xù)，關(guān)鍵在于這段時(shí)間內(nèi)承載的內(nèi)容！,,,項(xiàng) 目,V

7、-A ECMO,V-V ECMO,心臟支持,直接,無(wú),肺的支持,氣體交換能力佳,氧合血肺灌注,CVP,不準(zhǔn)確,準(zhǔn)確,肺,A,壓,不準(zhǔn)確,準(zhǔn)確,肺血流,減少,正常,高氧血癥,有可能,全身氧分壓較低,SvO,2,準(zhǔn)確,不準(zhǔn)確,SaO,2,≥,95%,80~95%,氧合血液再循環(huán),無(wú),15~50%,頸動(dòng)脈損傷,頸總動(dòng)脈結(jié)扎,(,兒童,),避免,全身栓塞,可能,較少,機(jī)械呼吸,少量,中度,三、,ECMO,原理,ECMO,與,CPB,的區(qū)別,三、,ECMO,原理,ECMO,與,CPB,的區(qū)別,三、,ECMO,原理,ECMO,相,比,CPB,的優(yōu)點(diǎn)：,,胸腔外插管，設(shè)備簡(jiǎn)單，一個(gè),封閉系統(tǒng),。,,維持時(shí)間

8、 。,,正常,體溫、血流、紅細(xì)胞壓積,。,,血細(xì)胞破壞 。,,肝素用量少，出血 。,,清醒、間斷清醒。,,(,排痰，感染，應(yīng)激，護(hù)理,),,,,,三、,ECMO,原理,“時(shí)間”的意義,,醫(yī)學(xué),角度：,,氧債償還,0.5-1,天,,心肌恢復(fù),3-7,天,,肺恢復(fù),5-10,天,,感染高峰期,7-10,天,,1,．肺,/,氣道,/,呼吸,,ARDS,,肺水腫,/,滲出性病變,,肺移植前后,,急性肺栓塞,,哮喘,,氣道腫瘤或手術(shù),,鄰近組織器官病變,四、,ECMO,適應(yīng)癥,2,．心臟,,心肌炎,,AMI,,低心排,,術(shù)后心肌頓抑,,心臟移植前后,四、,ECMO,適應(yīng)癥,3,．急救及其他,,創(chuàng)傷

9、,,中毒,,呼吸道燒傷,,器官供體,,安慰,,其它,四、,ECMO,適應(yīng)癥,四、,ECMO,適應(yīng)癥,一、呼吸衰竭：,,急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的呼吸衰竭,,四、,ECMO,適應(yīng)癥,一、呼吸衰竭,ELSO,指南（成人）：,低氧血癥,：急性嚴(yán)重的心臟或肺衰竭，死亡率,>50,％ 的患者就應(yīng)該考慮,ECMO,支持，尤其當(dāng)死亡率,>80,％時(shí) 。,死亡率,>50,％：,PaO2/FiO2 < 150,(,FiO2 > 90%,),and/or,,Murray,評(píng)分,2-3,。 死亡率,>80,％：,PaO2/FiO2 < 80 (,,FiO2 > 90% ) and Murr

10、ay,評(píng)分,3-4,。,,,高碳酸血癥,：,PaCO2 > 80 (Pplat ≤ 30 cm HO),。,,,嚴(yán)重的漏氣綜合征,。,,,,四、,ECMO,適應(yīng)癥,CESAR,的進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn),,進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn),成人病人（年齡,18,－,65,歲）,,嚴(yán)重、但潛在可恢復(fù)的呼吸衰竭,,Murray,評(píng)分≥,3.0,,失代償高碳酸血癥，,pH,＜,7.2,高壓（平臺(tái)壓＞,30,）高氧（,FiO2,＞,80,％）機(jī)械通氣超過(guò),7,天,,24,小時(shí)內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重外傷，顱內(nèi)出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外傷后或手術(shù)后出血不是絕對(duì)禁忌征）,,病人處于瀕死和有任何不需積極治療的禁忌征,2.,呼吸

11、衰竭嚴(yán)重性,一、呼吸衰竭,ELSO,指南（成人）：,四、,ECMO,適應(yīng)癥,二、心功能衰竭,,組織灌注不足,：表現(xiàn)為低血壓和低心輸出量（足夠血容量）。,,休克仍然存在：,雖經(jīng)過(guò)容量管理、正性肌力藥物和血管收縮劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等治療。,,典型的病因,：急性心肌梗死，心肌炎，圍產(chǎn)期心肌病，失代償期慢性心功能衰竭，心臟術(shù)后休克。,,感染性休克：,也可以考慮,ECMO,治療。,1,、心臟指數(shù)：,< 2L/m2/min 3 hrs,,大劑量正性肌力藥物,,2,、代謝性酸中毒：,BE>-5mmoL 3 hrs,,3,、,MAP,：新生兒,<40mmHg,；嬰幼兒,<50mmHg,；成人,<60mmHg

12、,,4,、少尿：,<0.5ml/kg/hr,,5,、術(shù)后： 停機(jī)困難（基于確切手術(shù)）。,四、,ECMO,適應(yīng)癥,二、心功能衰竭,四、,ECMO,適應(yīng)癥,病變不能逆轉(zhuǎn)或無(wú)相應(yīng)治療措施,,顯著,出血傾向,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,,晚期惡性腫瘤,,感染性休克（相對(duì)禁忌）,,呼吸機(jī)高壓,/,高氧濃度,>7,天（相對(duì)禁忌）,四、,ECMO,禁忌癥,五、,ECMO,并發(fā)癥：原則,并發(fā)癥可能多半難以避免，只有輕重程度差異,,并發(fā)癥重于預(yù)防和早期處理，避免由次要矛盾變?yōu)橹饕?,,五、,ECMO,并發(fā)癥：分類,五、,ECMO,并發(fā)癥：注意點(diǎn),插管處血栓形成,插管處血栓形成,插管內(nèi)血栓形成,,肢 體,,缺 血

13、,肢 體,,缺 血,插 管 崩 脫,精誠(chéng)合作，創(chuàng)造奇跡！,謝謝！,ECMO,前檢查項(xiàng)目,電源 氧氣管道通暢 氧合器漏水實(shí)驗(yàn),,離心泵運(yùn)轉(zhuǎn) 氧氣管道方向 水管連接,,離心泵流量校正 氣體平衡 氧合器排氣孔開(kāi)放,,搖把準(zhǔn)備 水箱運(yùn)轉(zhuǎn) 管道安裝排氣,,臺(tái)上物品準(zhǔn)備,ACT>130,秒 轉(zhuǎn)前核對(duì)管道,,負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名,六、,ECMO,管理、監(jiān)測(cè)、護(hù)理,灌注

14、阻力的影響因素,,灌注阻力,=,Viscosity x Length,,Diameter,4,,插管的直徑比插管的長(zhǎng)度更為重要,,公式的直徑指的是插管的內(nèi)徑，而非外徑,,插管的商品型號(hào)是指,外徑,(Fr size = circumference in mm),,選擇插管時(shí)必須考慮插管壁的厚度,插管選擇,,Weight,2-5Kg,10-20Kg,20-30Kg,30-50Kg,>50Kg,Tubing,1/4,※,3/8,※,3/8,※,1/2,※,1/2,※,Raceway,1/4,※,3/8-1/2,※,1/2,※,1/2,※,1/2,※,Oxygenator,0.8-1.5m,2,2.5

15、-3.5m,2,3.5m-4.5,2,4.5m,2,4.5m,2,x2,Cannula(Fr),A:12-15,,A:12-15,A:16-19,,V:14-19,A:17-21,,V:17-21,A:19-21,,V:19-23,A:21,,V:21-23,開(kāi)始階段,建立,ECMO,,肝素負(fù)荷量,,前,15,分鐘可盡量提高流量，快速改善機(jī)體狀況,,此后根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整到適當(dāng)?shù)牧髁?,糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂,,約,2,小時(shí)后,ECMO,進(jìn)入支持階段。,支持階段,心肺休息，非停止工作,,氧供和氧耗的平衡,,PaO,2,80,～,120mmHg,，,PaCO,2,35,～,45mm

16、Hg,,ACT,，肝素，,30,～,60u/kg/h,（參考）,,HCT,,體溫,36℃,,預(yù)防感染,,護(hù)理,撤除,建立要快，撤除也不能慢，階段性,,有病變好轉(zhuǎn)的診斷學(xué)依據(jù),,移植等情況除外,,輔助流量降至患者循環(huán)量的,10,％～,25%,，可維持正常代謝,,具體情況具體分析,,肺恢復(fù)： 清晰的,X,線,,肺順應(yīng)性改善,,,PaO,2,↑ PaCO,2,↓,,,氣道峰壓↓,,V,－,V,：停止氣流時(shí)無(wú)變化,VV-ECMO,撤機(jī)指針,心臟恢復(fù)：,,,V,－,A,：流量,<,心輸出量的,10,％,,強(qiáng)心藥劑量低，,dopamine,加,dobutamine,在,10 mcg/kg/mi

17、n,以下,,,SvO2↑>70%,以上，,,脈壓↑，,,超聲心臟左室,EF,值,>40%,,CVP≤12mmHg,VA-ECMO,撤機(jī)指針,ECMO,記錄單（首頁(yè)）,患者姓名,,性別,,年齡,,歲（月）,,身高,(cm),,,體重,(Kg),,,體表面積,(m2),,,,床號(hào),,住院號(hào),,,ECMO,日期,,,,診斷,,,ECMO,器材離心泵,,,ECMO,套包,,,,氧合器,1,品牌,,序列號(hào),,,,氧合器,2,品牌,,序列號(hào),,,,插 管供血管：路徑,1,,,管徑,,Fr,； 路徑,2,,管徑,,Fr,,引流管：路徑,1,,,管徑,,Fr,； 路徑,2,,管徑,,Fr,記錄內(nèi)容,時(shí)間,,

18、基本情況：流量、,MAP,、,CVP,、,SvO2,,溫度：鼻煙溫、肛溫、實(shí)際水溫,,氣體：,FiO2,、氣流量,,血?dú)夥治觥⒀?,ACT,,肢體遠(yuǎn)端血供,,運(yùn)轉(zhuǎn)狀況：離心泵、氧合器、管道,,交接班記錄,,ECMO,過(guò)程中，,,積極治療,原發(fā)病,,器官,保護(hù),,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,ECMO,流量的設(shè)定,新生兒,:150,ml,/kg/min,,嬰幼兒,,:100,ml,/kg/min,,兒童,,:,75,-100,ml,/kg/min,,成人,,:,50,–,75,ml,/kg/min,,V-V,模式增加,,20%,流量,,,影響流量因素,流量計(jì)顯示不穩(wěn),---,容量、咳嗽,,靜脈管路抖動(dòng)

19、,,靜脈管路負(fù)壓小于,30mmHg,,,容量不足,,插管位置不當(dāng),,轉(zhuǎn)速過(guò)高,,管路扭曲,,患者煩躁,,管路不抖血流量下降,—,動(dòng)脈管路和膜肺問(wèn)題,輔助流量不足,靜脈端問(wèn)題,：管,路抖動(dòng),， 血流不,穩(wěn),,動(dòng)脈端,阻塞：管路,穩(wěn),定不抖,動(dòng),，,流量,↓,,對(duì)策,調(diào)整插管位置,,保持足夠血容量,,檢查管路，排除折彎、栓塞等情況,,增加引流,氣體管理,空氧混合器：調(diào)節(jié)氧氣流量,,調(diào)節(jié)氧氣濃度,,低壓氧氣表：僅能調(diào)節(jié)氧氣流量,,濕化瓶？,,患者運(yùn)送時(shí)的氧氣供應(yīng),,手術(shù)室,—,監(jiān)護(hù)室,,監(jiān)護(hù)室,—,檢查室,,監(jiān)護(hù)室,—,介入室,調(diào)節(jié)氧氣指標(biāo),根據(jù)血液,PCO,2,調(diào)節(jié)氣體流量,,,根據(jù)血液,PaO,

20、2,\ PvO,2,,、,SvO,2,調(diào)節(jié)氧濃度,,,呼吸機(jī)氧濃度（首先考慮調(diào)節(jié)的指標(biāo)）,,,膜肺氧濃度,,,pECMO,CO,2,排出為主,持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè),V-A,模式混合靜脈血氧飽和度,75%,左右,,V-V,模式混合靜脈血氧飽和度,80%-85%,,影響混合靜脈血氧飽和度的因素,,,混合靜脈血氧飽和度過(guò)高,,流量大,,膜肺氧濃度高,,呼吸機(jī)氧濃度高,,體溫過(guò)低,,重復(fù)循環(huán),,自身肺功能恢復(fù),,,,混合靜脈血氧飽和度過(guò)低,,流量小,,膜肺氧濃度低,,呼吸機(jī)氧濃度低,,體溫過(guò)高,,血色素低,,肺功能惡化,,膜肺功能不佳,,管路的壓力監(jiān)測(cè),ECMO,靜脈管路負(fù)壓,,,-30mmHg,,,以

21、轉(zhuǎn)速、流量、管路不抖,,膜肺出入口壓,,間斷監(jiān)測(cè),,膜肺內(nèi)有凝血時(shí),,流量變化大時(shí),,基礎(chǔ)指標(biāo)監(jiān)測(cè),血壓,,,ECMO,過(guò)程中一個(gè)重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo),,,,,早期無(wú)需過(guò)高的血壓,,,只要,MBP,維持,>60,～,70mmHg,即可保證臟器灌注壓、減少心肺負(fù)荷。,,復(fù)蘇患者,,中毒患者,,V-V ECMO,模式,心率與心律,80%,患者可能有心律失常,,主要以心動(dòng)過(guò)速和室性二聯(lián)律、三聯(lián)律多見(jiàn),,,持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等,,,經(jīng)藥物治療,,,大部分病例可得到控制,,心率控制在,60-100,次,/min,,過(guò)快,—,可達(dá)龍，利多卡因,,過(guò)慢,—,異丙腎上腺素，阿托品,,起搏器,,撤機(jī)后注意發(fā)生心律

22、失常,,中心靜脈壓,(CVP),,中心靜脈壓受控于回心血量、右心功能、靜脈血管張力,,高流量時(shí)不準(zhǔn)確,,,低流量時(shí)相對(duì)準(zhǔn)確，可作為參考,,,生命指征允許時(shí),—,停泵觀察？,,,體溫監(jiān)測(cè)與控制,鼻咽溫,,肛溫,,血液溫度,,,心肺復(fù)蘇患者,,鼻咽溫,34℃-35℃,,,室顫閾值：,,,心肺功能支持（未發(fā)生心跳呼吸驟停）,,鼻咽溫,35.5℃-36.6℃,,,預(yù)防低溫的同時(shí)警惕感染引起持續(xù)低熱,,,注意分析原因、防止掩蓋病情,,防止低溫,,不過(guò)度干涉發(fā)熱,,適時(shí)阻止高熱,,凝血功能檢測(cè),,激活凝血酶原時(shí)間,(ACT),,,凝血酶原時(shí)間,(PT), PT:10.7,～,13.4,ｓ,(,外,),,活

23、化部分凝血酶原時(shí)間,(APTT),,（內(nèi)）,APTT:27.6,～,39.6,ｓ,,D-,二聚體（纖溶系統(tǒng)）,,每,4,～,6,ｈ監(jiān)測(cè),1,次。,,,出血、血栓,對(duì)策,嚴(yán)密止血,,調(diào)整肝素用量,,手術(shù)患者,,非手術(shù)患者,,減少接頭、側(cè)路等血流淤滯區(qū),,減少非肝素涂層區(qū)域,,保持流量與,ACT,的協(xié)調(diào),下肢動(dòng)脈血供不佳 對(duì)策,選擇適當(dāng)管徑的插管,,動(dòng)脈插管,，一般末端多孔部分插入,動(dòng)脈后,再加,5,cm,即可,,荷包,固定,,增加旁路,一旦發(fā)現(xiàn)，立即取栓,,乳酸檢測(cè),血乳酸增高與缺氧低灌注、應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥、器官功能障礙清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關(guān)。,,動(dòng)脈血乳酸值是影響患者

24、死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。高乳酸血癥也被認(rèn)為是嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和休克的標(biāo)志,,,它能顯著增加患者的術(shù)后死亡率。認(rèn)為嚴(yán)重感染患者血乳酸值對(duì)判斷預(yù)后有重要價(jià)值。,,臨床上,,,血乳酸,> 2.25mmol/ L ,,被定義為高乳酸血癥。血乳酸的濃度反映機(jī)體產(chǎn)生和消除血乳酸的平衡。,,52,例休克患者血乳酸值小于,1.4,，死亡率,0,；小于,4.4,，,22%,；小于,7.8,，,78%,；,>13mmol/L,時(shí),,,病死率達(dá),100%,,藥物腎上腺素、艾司洛爾、異丙酚等都可能導(dǎo)致乳酸生成增加。,,,肌酐,ECMO,中的血液保護(hù),ECMO,對(duì)血液的影響,,紅細(xì)胞抗正壓,,血小板降低,,血色素下降,,停

25、,ECMO,后,24h,，以上指標(biāo)可自行恢復(fù)正常,,,膜肺的更換,更換標(biāo)準(zhǔn),,嚴(yán)重溶血,,氧合能力明顯下降,,嚴(yán)重凝血影響灌注流量,,血漿滲漏？,,,外觀表現(xiàn),,血漿滲漏,,血栓形成,正性肌力藥物的管理,盡量不用、少用血管活性藥物,,減藥時(shí)不易過(guò)急，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,,,VA-ECMO,啟動(dòng)后，強(qiáng)心藥可快速撤離，,,有些習(xí)慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注，,,過(guò)去認(rèn)為,VV-ECMO,時(shí)需持續(xù)、高劑量強(qiáng)心藥支持，,,現(xiàn)在認(rèn)為,VV,和,VA-ECMO,可維持相似的動(dòng)脈平均壓，強(qiáng)心藥撤離也同樣成功，劑量指數(shù)也無(wú)明顯差別。,,呼吸機(jī)管理,,呼吸支持 心臟支持,,FiO2

26、 0.21 <0.4,,PEEP 8-10cmH,2,O 5cmH,2,O,,呼吸次數(shù),5,－,10/min 8/min,,紅細(xì)胞壓積,45,～,48 35,～,40,,潮氣量,6ml/kg,,壓力,30/10cmH,2,O,,呼吸模式選擇,,氣道壓力監(jiān)測(cè),呼吸道的管理,,肺出血患者不要頻繁吸引，增加,PEEP,,定時(shí)吸痰,,拍背,,每?jī)尚r(shí)側(cè)身拍背并吸痰,,患者半坐位拍背,,纖支鏡吸痰，盡可能排除氣道內(nèi)分泌物,,氣道反應(yīng)明顯者,-

27、,鎮(zhèn)靜,營(yíng) 養(yǎng),主張持續(xù)少量胃腸營(yíng)養(yǎng),,,,,利于調(diào)動(dòng)胃腸生理功能,,,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收,,,,,保護(hù)胃粘膜,,,預(yù)防消化道出血、菌群移位。,,鼻飼營(yíng)養(yǎng)時(shí),,,鼻飼量由少至多,,,從,0.5~1ml/kg,體重起用,,,最初,2h,應(yīng)抽出胃內(nèi)容物進(jìn)行評(píng)估,,,監(jiān)測(cè)消化功能。,,靜脈營(yíng)養(yǎng)可依病情考慮給予免疫球蛋白、氨基酸等。避免,脂肪乳,快速膜肺前輸注。,,自主進(jìn)食,,插管側(cè)肢體檢查及護(hù)理,,ECMO+IABP,管理,已安裝,IABP,者不要撤,,心率過(guò)快者,,首選藥物控制,,反搏比例設(shè)置？,,撤離順序,,ECMO+,呼吸機(jī)的管理,以肺功能損傷為主,—H1N1,,以心功能損傷為主,—,心衰引起的肺

28、水腫,,心臟手術(shù)后患者,,,ECMO,先撤,,,ECMO,后撤,,爆發(fā)性心肌炎患者,ECMO+CRRT,管理,24%,患者發(fā)生腎功能不全；,ECMO+CRRT,可以提高成功率,,若有腎衰發(fā)生、尿量,<0.5ml/kg/h,、液體正平衡,>500ml/24h,,重癥肺炎,,藥物中毒,,連接方法,—,機(jī)型,ECMO+,超濾的管理,可以濾除過(guò)多水分,,,炎性介質(zhì),,,連接,ECMO,抗凝管理,ECMO,系統(tǒng)涂層系統(tǒng),,,非生理的內(nèi)皮細(xì)胞,,血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降,。,,血管內(nèi)皮損傷,,,手術(shù)創(chuàng)傷,,持續(xù)缺血、缺氧,,嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素,,,TF,釋放,,,,,血管內(nèi)膜完整性破壞,,凝血

29、過(guò)程激活并放大,Complications,,Top 3:,,Bleeding /,thrombsis,,32%,,Infection 17%,,Oxygenator plasma leakage /,hemolysis,16%,抗凝,—ECMO,成功的第一步,Mayo Clinic, Anticoagulation and coagulation management for ECMO.Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009 Sep;13(3):154-75,目標(biāo)是

30、,預(yù)防,臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。,,個(gè)體化原則。,,ECMO,中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。,,明確凝血因子,\,血小板在抗凝治療中的角色。,,,抗凝理念,降低血液接觸反應(yīng),一旦,ECMO,開(kāi)始，由白蛋白、纖維素、球蛋白， 因子,Xll,等組成的分子層便與管道表面黏附，血小板激活。,,,啟動(dòng)所謂,“,外源性凝血途徑,”,,ACT﹠ APTT,ACT,,反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，,,是一種監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果的粗略手段，,,實(shí)用、簡(jiǎn)便可行,,檢測(cè)儀器或方法有差別,,,APTT,,反映因子,Ⅰ,、,Ⅱ,、,Ⅴ,、,Ⅷ,、,Ⅸ,、,Ⅹ,、,Ⅺ,和,Ⅻ,

31、的活性，,,正常值,<31s,，,ECMO,中維持,60-80s,。,,它檢測(cè)內(nèi)源性凝血通路,/,共同通路，對(duì)是否補(bǔ)充凝血因子有指導(dǎo)意義，,,對(duì)小劑量肝素比較敏感，,ECMO,中可能有較大幫助,。,,,肝素管理,持續(xù)泵肝素調(diào)整,ACT,,,避免單劑量單次給藥,,,肝素補(bǔ)充：滴定原則,初始劑量：（,ecmo setup)100U/kg bolus,,維持劑量：,,范圍,:ACT160-240 sec,,泵注速度,:10-60 units/Kg/hr,,停,ECMO,前加大肝素量,,,,ACT,’,s,異常,ACT,縮短,,檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢,,AT III,水平,???,,Hepa

32、rin,藥效下降,,尿排出多,,ACT,’,s,過(guò)度延長(zhǎng),,驗(yàn)證監(jiān)測(cè)技術(shù)是否有誤,,確認(rèn)沒(méi)有額外肝素進(jìn)入,,血液稀釋,,低溫,,DIC,,HIT,,抗凝不足,→,凝血,,臨床上往往害怕出血而不敢抗凝！！,,千萬(wàn)不要忘記抗凝，即使在出血時(shí)??！,凝血,即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。,,特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。,,離心泵的底座部位。,,,接頭部位,,膜肺三通連接處,,,,,,,,凝血,抗凝不足,,DIC,早期,,HITT,,血小板或凝血因子補(bǔ)充后未及時(shí)調(diào)整肝素,,血流速度慢,,肝素代謝過(guò)快，未及時(shí)補(bǔ)充。,,肝素未給進(jìn)去。,出血,出血判斷,,,肉眼所見(jiàn),,,HCT,持續(xù)下降,,,CT-,

33、顱內(nèi)出血,,消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)）,,常見(jiàn)原因,,,外科性出血,,肝素用量過(guò)大,,凝血因子，血小板計(jì)數(shù)、功能下降，纖溶亢進(jìn),…,.,,,出血,1.,降,ACT,從,200-220,秒到,130,秒左右,,2.,補(bǔ)充,PLT>70000,,3.,排除,DIC,（,PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt ),,4.,輸注,FFP,或冷沉淀,,5.,局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）,仍然出血甚至威脅生命,1.,重新止血，排除外科性出血,,2.,高流量下停肝素,,3.,嘗試停,ECMO(,高呼吸、循環(huán)支持條件）,,,補(bǔ)充血小板,,ECMO,中血小板功能及數(shù)量下降：,,,-- PL

34、T,變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，,ADP,，血小板黏附聚集。,,>5-70,000,,在,OXY,后輸注！,,,,凝血因子輸注,纖維蛋白原,,FFP,,重組,VII,因子,,,特殊情況出血（,ACT,延長(zhǎng)）,長(zhǎng)時(shí)間,CPB,直接轉(zhuǎn)為,ECMO,,CRT,與,ECMO,并用時(shí),,長(zhǎng)期肝功能不良（,VitK,,凝血因子,),,腎衰少尿,,低體重（,<5kg),不明原因出血,,DIC,,HITT,,癥狀隱匿性血友?。?VIII,缺乏）,,,肝素替代品,比伐如定,(bivalirudin),,阿庫(kù)曲班,(argatroban),,水蛭素,(hirudin),Artif Organs.2007 Jun;

35、31(6):461-5.Argatroban in ECMO,Ann Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HIT,bolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s,±,continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aPPT 50-60s,血栓彈力圖,(TEG),---,鑒別凝血紊亂和外科性出血,;,,凝血因子缺乏與血小板功能障礙,;,區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響,.,,---,不足：非,realtime,監(jiān)測(cè),常見(jiàn)參數(shù)及意義：,探針旋轉(zhuǎn),,振幅,時(shí)間,凝血因子,纖維蛋白原,血小板聚集功能,纖維蛋白溶解,圖例,1,肝素中和完全,肝素中和不完全：,,目標(biāo),盡量減少血栓形成而又不增加出血的危險(xiǎn),!,,