《2022年醫(yī)學(xué)專題—ICU病人發(fā)熱!解讀》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《2022年醫(yī)學(xué)專題—ICU病人發(fā)熱!解讀（35頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,ICU病人發(fā)熱,(f r),原因的識(shí)別、處理思路,青島市市立醫(yī),院(yyun,)ICU,曲彥,第一頁(yè)，共三十五頁(yè)。,提要,(tyo),定義,啟動(dòng)發(fā)熱的評(píng)估,發(fā)熱的病因,(bngyn),分析,熱度、熱型與疾病,體溫變化與疾病,ICU不典型感染病例的診斷,ICU,內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱

2、的處理指南,第二頁(yè)，共三十五頁(yè)。,第三頁(yè)，共三十五頁(yè)。,發(fā)熱,(f r),的定義,一些文獻(xiàn)把發(fā)熱定義為,核心溫度38（100.4F）。,另外一種定義則是,兩次連續(xù)的體溫38.3（101F），對(duì)于粒細(xì)胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時(shí)單次口腔溫度38.3，或者38.0并且時(shí)間超過(guò),(chogu),1小時(shí)。,通常認(rèn)為正常體溫為37（98.6F）。在健康人群中，這個(gè)體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0的波動(dòng)，干重體力活時(shí)，溫度可以上升2-3。,許多ICU將體溫38.3看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫,（專門的床墊、散熱的燈、空調(diào)、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液

3、濾過(guò)）。,體溫調(diào)節(jié)機(jī)制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。,第四頁(yè)，共三十五頁(yè)。,啟動(dòng)發(fā)熱,(f r),的評(píng)估,測(cè)量體溫,不同體溫測(cè)量方法的準(zhǔn)確性,最準(zhǔn)確的方法 肺動(dòng)脈導(dǎo)管、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、食道探頭、直腸探頭,可選的方法（依準(zhǔn)確性排序）口腔探頭、紅外線耳內(nèi)測(cè)量,其他不可靠的方法 顳動(dòng)脈測(cè)溫、腋下測(cè)溫、化學(xué)指示劑測(cè)溫,建議：,在ICU內(nèi)不應(yīng)使用腋下、顳動(dòng)脈估算、化學(xué)指示劑等測(cè)溫方法,(級(jí)),。對(duì)于中性粒細(xì)胞減少,的患者，應(yīng)避免使用直腸體溫測(cè)量法,(級(jí)),。,確定發(fā)熱閾值,1.重癥監(jiān)護(hù)病人體溫38.3就當(dāng)考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關(guān)注來(lái)判斷是否存在感染。然而，對(duì)于免疫力低下病 人，機(jī)體不能像免疫

4、力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個(gè),(y),比較低的發(fā)熱閾值。,2.新出現(xiàn)383的體溫或36的低體溫而無(wú)明確的原因，均應(yīng)進(jìn)行臨床檢查，但不一定需要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)或影像,學(xué)檢查尋找感染證據(jù),（,級(jí),）,。,第五頁(yè)，共三十五頁(yè)。,發(fā)熱的病因,(bngyn),分析,構(gòu)成發(fā)熱的最常見(jiàn)的“三大類”疾病分別是感染56.5，結(jié)締組織病約占20，腫瘤,(zhngli),占10。在ICU，Bota等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的最常見(jiàn)原因是感染，術(shù)后和腦出血。,有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見(jiàn)原因是感染。,感染性發(fā)熱,非感染性發(fā)熱,吸收熱,體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常,藥物熱,非感染性炎癥狀態(tài)等,羅百靈 朱錦棋

5、 胡成平 發(fā)熱原因待查102例臨床,(ln chun),分析 J .中國(guó)抗感染化療雜志，2004，4（4），231233D Peres Bota,L.Lopes Ferreira,et al.Body temperature alterations in the critically ill.,JIntensive Care Med,2004,30:811-816McGowan JE,Jr.,Rose RC,Jacobs NF,Schaberg DR,Haley RW(1987)Fever in hospitalized patients.,With special reference to

6、the medical service.Am J Med 82:580586,第六頁(yè)，共三十五頁(yè)。,熱度,(rd),、熱型與疾病,重癥監(jiān)護(hù)病房病人,(bngrn),的發(fā)熱可表現(xiàn)有：,低熱（又稱微熱，41）,常見(jiàn)熱型有:,馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等,第七頁(yè)，共三十五頁(yè)。,低熱,疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中,危重病人由于受到疾病的打擊機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間的處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重不足，當(dāng)機(jī)體從低反應(yīng)狀態(tài)逐步恢復(fù)的過(guò)程,(guchng),中可以出現(xiàn)低熱,中、重度貧血,創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染所致的中重度貧血,長(zhǎng)期住院而缺乏營(yíng)養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良性貧血,術(shù)后一周,內(nèi)出血的吸收,第八頁(yè)，共三十五頁(yè)。,合

7、并結(jié)核感染,近幾年，在重癥監(jiān)護(hù)病房合并結(jié)核感染的病例時(shí)有報(bào)道，因此在由合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長(zhǎng)期從事采煤,(ci mi),采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過(guò)結(jié)核病史者或慢性肺疾患長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性,病人體質(zhì)衰弱而感染較重,一種是患者本身因慢性疾病使得機(jī)體長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體的免疫力極差，機(jī)體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無(wú)法被感染所激活，表現(xiàn)為機(jī)體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；,另一種情況是患者的機(jī)體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)作出評(píng)估后，高度懷

8、疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀,態(tài)。,第九頁(yè)，共三十五頁(yè)。,中等度熱或高熱,各種微生物感染,(gnrn),（一種或二種以上）,基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重,住院時(shí)間長(zhǎng),反復(fù)應(yīng)用多種抗生素,有創(chuàng)性的操作多且頻繁,據(jù)歐洲17個(gè)國(guó)家ICU危重病患者（10038名）進(jìn)行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45的危重病患者有不同程度的感染，其中21為在ICU中獲得。,輸液或輸血反應(yīng),惡性腫瘤,惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導(dǎo)致機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱,藥物熱,臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后714天出現(xiàn)的無(wú)法用當(dāng)前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。,第十頁(yè)，共

9、三十五頁(yè)。,超高熱,體溫中樞受累,如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識(shí)障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預(yù)后較差的征兆。對(duì)該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時(shí)間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，否則患者會(huì)很快因高熱衰竭,(shuiji),而死亡。,膿毒癥,膿毒癥（sepsis）是嚴(yán)重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。,散熱障礙,多見(jiàn)于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等,產(chǎn)熱過(guò)多,該種情況多見(jiàn)于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、

10、惡性高熱等。,第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。,馳張熱,（高熱在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2以上）。在ICU最常見(jiàn)于敗血癥或膿毒血癥，亦可見(jiàn)于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等。,稽留熱,（高熱持續(xù)于3940上下，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在1以內(nèi)）。在ICU最常見(jiàn)于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期,(zoq),）、恙蟲(chóng)病等,第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。,再發(fā)熱,高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天，周期的互相,(h xing),交替。可見(jiàn)于回歸熱、鼠咬熱等。,間歇熱,體溫突然上升至39以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時(shí)數(shù)小時(shí)后降至正常，大汗淋

11、漓，過(guò)一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，此熱型最常見(jiàn)于化膿性局灶性感染。,不規(guī)則熱,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)律，該類發(fā)熱在ICU較常見(jiàn)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱等。,第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)。,體溫變化,(binhu),與疾病,病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升需考慮？,有效抗生素停用過(guò)早,感染處出現(xiàn)局部,(jb),膿腫形成,如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。,合并二重感染,由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。,新發(fā)菌株感染,常見(jiàn)于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。,藥物熱,常表現(xiàn)為體溫平穩(wěn)數(shù)日后，再次上升。,第十四頁(yè)，

12、共三十五頁(yè)。,發(fā)熱持續(xù)不退,(b tu),時(shí)需考慮？,由菌血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥,感染微生物對(duì)藥物不敏感或抗生素應(yīng)用單一或抗生素劑量不足 感染基礎(chǔ)上合并藥物熱，或合并二重感染 系中樞性高熱,系非感染性疾病,第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)。,體溫在近日內(nèi)突然,(trn),驟降或體溫不升？,疾病本身在接受治療過(guò)程中的應(yīng)有表現(xiàn),如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象,膿腫切開(kāi)徹底引流后,應(yīng)用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素,疾病突然加重，機(jī)體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng),合并休克的存在,測(cè)量體溫處置冰袋,第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。,感染部位,(bwi),與致病菌的評(píng)估-,2008美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和感染協(xié)會(huì)成年重癥患者新發(fā)熱的

13、評(píng)估指南,血培養(yǎng),菌血癥/真菌血癥,血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱,肺部感染,(gnrn),和ICU獲得性肺炎,大便檢查,泌尿道感染,鼻竇炎,手術(shù)部位感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,其他感染,第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。,血培養(yǎng),(piyng),(1)在發(fā)熱開(kāi)始的24 h內(nèi)留取34份血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。,盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標(biāo)本。,血標(biāo)本可以連續(xù)或同時(shí)抽取，但對(duì)懷疑血管內(nèi)的感染，則應(yīng)該,(ynggi),間隔一段時(shí)間取,不同部位,的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續(xù)的菌血癥,(級(jí)),。,(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復(fù)發(fā)的細(xì)菌真菌血癥，或者在進(jìn)行適當(dāng)?shù)目辜?xì)菌真菌治療4896 h后為評(píng)估治療效果，才考慮再次進(jìn)行血培養(yǎng)。,

14、再次血培養(yǎng)不能單取1份標(biāo)本，必須同時(shí)抽取2份標(biāo)本(級(jí)),。,(3),如果患者沒(méi)有留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則需要至少?gòu)?處獨(dú)立的外周靜脈穿刺抽血。,每次操作必須先進(jìn)行皮膚消毒，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)來(lái)操作,(級(jí)),。,(4)進(jìn)行皮膚消毒，首選2葡萄糖酸氯已定和70異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30 s以上。也可以使用,聚維酮碘,，但必須,干燥2 min以上(I級(jí)),。,第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。,血培養(yǎng),(piyng),(5)將血標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶前，要用7090的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞，以減少,污染的可能,(級(jí)),。,(6)若患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則其中1份血培養(yǎng)標(biāo)本必須由外周靜脈穿

15、刺獲得，并,且至少?gòu)难軐?dǎo)管內(nèi)抽取l份血標(biāo)本。,單純從血管導(dǎo)管抽出標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果，,不如經(jīng)外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義(級(jí)),。,(7)每個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本要標(biāo)明獲取的確切時(shí)間,(shjin),、日期和具體的部位,(級(jí)),。,(8)每個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本需要抽取,2030 mL,的血液,(級(jí)),。,(9)同時(shí)經(jīng)2個(gè)部位抽取血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，所得結(jié)果要比單一部位的血培養(yǎng)結(jié)果更,有臨床意義。,除外新生兒不建議只進(jìn)行單個(gè)血標(biāo)本的培養(yǎng)(II級(jí)),。,(10)一旦患者新出現(xiàn)發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng)，,如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細(xì)菌,真菌感染，應(yīng)該再次進(jìn)行血培養(yǎng)(級(jí)),。,第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。,血管內(nèi)導(dǎo)管,(dogu

16、n),與發(fā)熱,由血管內(nèi)留置物引起的血行感染的相對(duì)危險(xiǎn)因素眾多，風(fēng)險(xiǎn)最大的是短期無(wú)套囊的中心靜脈導(dǎo)管，,每天每千個(gè)導(dǎo)管中有2-5個(gè)發(fā)生感染,。相對(duì)而言，外周靜脈導(dǎo)管引起的感染的風(fēng)險(xiǎn)較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1。,一直以來(lái)，拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)已成為導(dǎo)管相關(guān)性血行感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于留置時(shí)間短的導(dǎo)管更是如此。研究表明，導(dǎo)管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的診斷是可靠的。,至少每日一次檢查病人的導(dǎo)管口,處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且,(bngqi),評(píng)估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象,（級(jí)）,。插管部位的任何膿液都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng),（級(jí)）,。,如果考慮到病人可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥，此時(shí)應(yīng),拔去導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)。同時(shí)應(yīng)行血培養(yǎng)（I 級(jí)）,。至少應(yīng)同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)血培養(yǎng)。這兩個(gè)標(biāo)本分別來(lái)自外周和導(dǎo)管,（I 級(jí)）,。,沒(méi)有必要對(duì)ICU患者拔除的所有血管導(dǎo)管都常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)，,僅需對(duì)可疑是感染源的導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)（級(jí)）。,第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。,肺部感染,(gnrn),和ICU獲得性肺炎,肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種常見(jiàn)病因,，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數(shù)病人都是在機(jī)