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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,酸堿平衡紊亂的判讀,隋吉峰,重癥醫(yī)學(xué)科,Critical Care Medicine,酸堿平衡,對于酸堿平衡的判讀你是否 還局限于,PH,、,BE,、,PCO,2,有木有？有木有？,Case 1,例,1,：老年女性，,83,歲，,40kg,，肺部感染，慢性心功能不全，機(jī)械通氣三天后，,PS,：,6mmHg,，,f:20,次,/,分,Vt,：,380ml,，,FiO2,：,30%,。,血?dú)夥治觯?PH7.42,PCO2:66mmHg,PO2:103 mmHg,HCO3-:33mmol/L,BE:7.2,請問患

2、者是否具有通氣不足引起的,CO2,潴留？,判斷酸堿平衡的五個(gè)參數(shù),判斷代償?shù)乃膫€(gè)公式,判斷酸堿平衡的三個(gè)步驟,酸堿平衡的二個(gè)定律,與酸堿平衡相關(guān)的五個(gè)參數(shù)：,PH,、,PaCO2,、,HCO3,-,、,Na,+,、,Cl,-,PH,的含義：反應(yīng)血液中的,H,-,(,哼,-,哈公式,)Henderson-Hassebalch,公式,PH=6.1+log HCO3,-,/H2CO3,腎臟和肺共同決定PH的大小,7.35 7.40 7.45,pH,：,H+,負(fù)對數(shù),生命的,H,+,范圍約,16-160nmol/L,，,即,7.86.8,正常值：,pH=7.40,0.05,，,H+=40,4,效能最大

3、，作用30min達(dá)最高峰,通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持,作用更慢，數(shù)小時(shí)候起作用，三到五天達(dá)高峰，分泌H+，重吸收HCO3-,排NH4+,由,PH,值得計(jì)算公式我們可以得出,機(jī)體通過調(diào)節(jié)腎臟、肺臟功能，使,HCO,3,-,/H,2,CO,3,盡量等于,20,，以滿足,PH,接近于,7.4,左右（例如,COPD,患者）,定律一：,HCO,3,-,/H,2,CO,3,理論變化應(yīng)該是同向的,PH,正常值：,PH,值的意義：,PH,異常肯定存在酸堿異常，,PH,正常 并不能說明無酸堿平衡紊亂,PaCO,2,的含義：血漿中物理溶解的,CO2,分 子產(chǎn)生的張力,因此肺通氣量的大小，從某種角度

4、反應(yīng)了體內(nèi)的酸堿平衡狀況，代謝性酸中毒時(shí)由于,HCO,3,-,下降，所以需要呼出,CO,2,來維持,PH,所謂的“酸中毒大呼吸”,從某種意義上講，呼吸一方面為了滿足體內(nèi)氧,的需要，另一方面為了維持盡量正常的PH,PaCO,2,正常值：35-45mmHg,PaCO2的意義:較為敏感的反應(yīng)通氣量,血漿中,HCO3-,的濃度,參考值：,22-26mmol/L(,平均,24mmol/L),意義：反應(yīng)體內(nèi)代謝因素的指標(biāo)，,受呼吸和代謝雙重調(diào)節(jié),腎臟：最重要的調(diào)節(jié)器官，通過,重吸收,HCO,3,-,來調(diào)節(jié)酸堿平衡狀態(tài),陰離子間隙（,AG,）,AG=,未測定陰離子,未測定陽離子,=,已測定陽離子,已測定陰離

5、子,=Na,+,Cl,-,+HCO,3,-,=12,4 mmol/L,根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù),=,陰離子數(shù),Na,+,為主要陽離子，,HCO3,-,Cl,-,為主要陰離子,AG=Na,+,（,HCO3,-,+Cl,-,）,參考值：,8-16,陰離子間隙增加的機(jī)制：,缺氧時(shí)乳酸產(chǎn)生過多：患者不能進(jìn)食或糖尿病時(shí)，脂肪代謝紊亂，導(dǎo)致酮體增加；菌血癥、燒傷等組織大量破壞，蛋白質(zhì)分解，使得含硫產(chǎn)物增多等，這一系列酸性代謝產(chǎn)物在血液酸堿緩沖過程中，消耗了血液中的,HCO,3,-,，并使乳酸根、乙酰乙酸根、硫酸根等陰離子增加。,酸性物質(zhì)的H與HCO3-相結(jié)合,乳酸,酮體,硫化物,乳酸根,乙酰乙酸根

6、,硫酸根,HCO3-,陰離子間隙和潛在碳酸氫根,Na,+,CL,-,CL,-,Normal,AG,Normal,AG,HCO3,-,Excess,AG,HCO3,-,mmol/L,normal,Metabolic,Acidosis,消耗的HCO3-必將導(dǎo)致 AG升高，即,HCO3-=,AG,重要意義：潛在碳酸氫根,在陰離子間隙增高時(shí)，此時(shí)體內(nèi)檢測到的實(shí)際的碳酸氫根并不能代表機(jī)體真正的碳酸氫根情況,引入,潛在碳酸氫根,這一概念,潛在碳酸氫根,=,實(shí)測的碳酸氫根,+,陰離子間隙的變化,潛在碳酸氫根更能反應(yīng)機(jī)體的代謝性因素的實(shí)際情況,酸堿平衡的二條定律及其推論,定律,1,：,HCO3-,、,PaCO

7、2,代償?shù)耐蛐院蜆O限性,同向性,:,機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液,ph,于,7.40.5,（,HCO3-/H2CO3=20/1,）的生理目標(biāo),極限性：,對于原發(fā)性失衡，代償不能使無極限的，必定有一個(gè)限值,推論,1,：,HCO3-/PaCO2,相反變化必有混合性酸堿失衡,推論,2,：超出代償極限必有混合性酸堿失衡,定律2：原發(fā)失衡的變化代償變化，原發(fā)失衡的變化決定PH偏向,判斷酸堿平衡三步驟,判斷何為原發(fā),性異常，何為,代償性變化,計(jì)算陰離子間,隙和潛在碳酸,氫根,根據(jù)公式計(jì)算,代償情況（4,個(gè)公式）,1,3,2,第一步：判斷哪種改變?yōu)樵l(fā)性改變，哪種為繼發(fā)性（代償性）,判

8、斷何為原發(fā)性酸堿失衡時(shí)，需運(yùn)用酸堿平衡定律,2,原發(fā)失衡的變化代償變化，,原發(fā)失衡變化決定PH偏向,Case2：,血?dú)猓?PH7.32,，,PaCO2 30mmHg,，,HCO3 15mmol/L,請判斷原發(fā)失衡因素,7.32 7.35 7.40 7.45,Case2：血?dú)猓篜H7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3 15mmol/L,請判斷原發(fā)失衡因素,分析：PaCO2 40mmHg(30mmHg)提示可能為呼吸性堿,中毒；而HCO3-24mmol/L(15mmol/L)提示可能,為代謝性酸中毒,根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定PH偏向的推論，PH7.4（7.32

9、偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低是代償性改變,7.32 7.35 7.40 7.45,HCO,3,-,、,PaCO,2,任何一方的改變，機(jī)體必然通過代償引起另一方發(fā)生相應(yīng)的代償變化，其變化具有,規(guī)律性,，即,P,a,CO,2,、,HCO,3,-,代償?shù)耐蛐?；同時(shí)這種代償也必然具有,極限性,第二步：代償情況的計(jì)算,4,個(gè)代償公式，決定了代償?shù)臉O限范圍，如果計(jì)算值超過代償范圍，則為混合性酸堿平衡紊亂,代償性酸中毒：代償后的,PaCO,2,水平（,P,a,CO,2,）,=1.5HCO,3,-,+82,代謝性堿中毒：代償后的,PaCO,2,升高水平（,P,a,CO2,）,=0.9

10、 HCO,3,-,5,急性呼吸（,PaCO,2,）改變時(shí)，所繼發(fā),HCO,3,-,變化為,3-4mmol/L,慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的,HCO,3,-,升高水平（,HCO,3,-,）,=0.35 P,a,CO,2,5.58,慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的,HCO3-,變化水平（,HCO,3,-,）,=0.49 PaCO,2,1.72,Case5,：,PH 7.45 PaCO,2,48 HCO,3,-,32,第一步 判斷原發(fā)失衡,第二步 根據(jù)原發(fā)失衡選取代償公式,代謝性堿中毒時(shí)：,代償后的,P,a,CO,2,升高水平（,P,a,CO,2,）,=0.9 HCO,3,-,5,P,a,CO,2,=0

11、.9(32-24)5=2.212.2,P,a,CO,2,=40+P,a,CO,2,=40+(2.212.2)=42.252.2,本例,PaCO,2,=48,在代償區(qū)間,P,a,CO,2,=42.252.2,，故患者為單純性代堿,Case6,：,PH 7.34 P,a,CO,2,28.5 HCO,3,-,15,A,判斷原發(fā)因素,B,選取合適的代償公式：,代謝性酸中毒時(shí)代償后的,P,a,CO,2,水平（,P,a,CO,2,）,=1.5HCO,3,-,+82,P,a,CO,2,=1.515+82=28.532.5,本例,P,a,CO,2,為,28.5,在代償區(qū)間,28.532.5,，故患者為單純性代

12、酸,例：,PH7.4 P,a,CO,2,40mmHg HCO3-24mmol/L:CL,-,90mmol/L Na,+,140mmol/L,第三步：計(jì)算陰離子間隙和潛在碳酸氫根,例：,PH7.4 P,a,CO,2,40mmHg HCO,3,-,24mmol/L:CL,-,90mmol/L Na,+,140mmol/L,單純從血?dú)?PH7.4,、,P,a,CO,2,40 HCO,3,-,24,看，是一個(gè),完全正常結(jié)果,需要最后一步，即計(jì)算陰離子間隙和潛在碳酸氫根,第三步：計(jì)算陰離子間隙和潛在碳酸氫根,例：,PH7.4 P,a,CO,2,40mmHg HCO,3,-,24mmol/L CL,-,9

13、0mmol/L Na,+,140mmol/L,其,AG=140-,（,90+24,）,=26mmol/L,大于,16mmol/L,提示,高,AG,代謝性酸中毒,潛在,HCO,3,-,=,實(shí)測,HCO,3,-,+AG=24+AG=34mmol/L,故潛在,HCO,3,-,高于正常高限,26mmol/L,故存在,高,AG,代酸合并代謝性堿中毒,Na 135-145mmol/L Cl 96-111mmol/L,5,.,PH7.33 P,a,CO,2,70 HCO,3,-,36 Na,+,140 CL,-,80,A,判斷原發(fā)因素,(,呼吸性酸中毒,),B,計(jì)算代償情況：,根據(jù)呼吸性酸中毒時(shí)代償后的,H

14、CO,3,-,變化水平選用公式,（,HCO,3,-,）,=0.35 ,P,a,CO,2,5.58,HCO,3,-,=0.35,（,70-40,）,5.58=4.9216.08,HCO,3,=24+,HCO,3,-,=24+4.9216.08=28.9240.08,C,計(jì)算陰離子間隙和潛在碳酸氫根,計(jì)算陰離子間隙：,AG=140-116=24mmol/L,（高代謝性酸中毒,）,潛在,HCO,3,-,=,實(shí)測,HCO,3,-,+,AG=36+8=44mmol/L,潛在碳酸氫根,44mmol/L,，超過了代償范圍,28.9240.08,（代謝性堿中毒）,本例呼吸性酸中毒伴高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒三重酸堿失衡。,謝謝！,