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1、,雨霧,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,雨霧,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)與護(hù)理,ICU,smile,1,中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)與護(hù)理ICU smile1,中心靜脈壓的定義,中心靜脈壓的正常值及其影響因素；,中心靜脈壓的臨床意義；,中心靜脈置管的穿刺常用部位；,中心靜脈置管的適應(yīng)癥和相對(duì)禁忌癥；,正確測(cè)量CVP的要點(diǎn)；,中心靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn)；,2,中心靜脈壓的定義2,3,3,中心靜脈壓,central venous,pressure

2、,CVP,通過上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得。它反映右房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一。,4,中心靜脈壓 central venous,CVP,由四部分組成,右心室充盈壓,靜脈內(nèi)壁壓,靜脈收縮壓和張力,靜脈毛細(xì)血管壓,5,CVP右心室充盈壓靜脈內(nèi)壁壓靜脈收縮壓和張力靜脈毛細(xì)血管壓5,受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度等因素影響，對(duì)了解血容量，心右功能、心包填塞有著重大意義。但中心靜脈壓并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心臟對(duì)回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足。,6,受右心泵血功能、循環(huán)血容量及體循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度等因素影,CVP正常值,成人：0.

3、491.18kpa （512cmH2O）,1cmH2O=0.75mmHg,1kpa=10.2cmH2O,CVP15cmH2O提示右心功能不全或容量超負(fù)荷。,CVP4cmH2O提示循環(huán)容量不足。,7,CVP正常值7,影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素,導(dǎo)管末端位置：右心房，近右心房的上、下腔靜脈,標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：體位改變及時(shí)調(diào)整校零,胸內(nèi)壓：胸腔開放、機(jī)械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限,測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度：導(dǎo)管粗細(xì)、有無血凝塊,8,影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素導(dǎo)管末端位置：右,中心靜脈穿刺常用部位,頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈：鎖骨中、內(nèi)1/3交界處距鎖骨1-1.5cm,其他靜脈：股靜脈、貴要靜脈,經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿

4、刺插管至,上腔靜脈,。經(jīng)右側(cè)腹股溝大隱靜脈插管至,下腔靜脈,。一般認(rèn)為上腔靜脈測(cè)壓較下腔靜脈測(cè)壓更能準(zhǔn)確反映右房壓力尤其在腹內(nèi)壓增高的情況下。,置管是否成功以X拍片定位為金標(biāo)準(zhǔn)。,9,中心靜脈穿刺常用部位頸內(nèi)靜脈9,中心靜脈壓過高因素,1,、,補(bǔ)液量過多或過快；,2,、右心衰竭；,3,、血管收縮；,4,、心包填塞；,5,、急性或慢性肺動(dòng)脈高壓；,6,、機(jī)械通氣和高呼氣末正壓。,10,中心靜脈壓過高因素1、補(bǔ)液量過多或過快；10,中心靜脈壓過低因素,1、,血容量不足：失血，缺容量。,2、血管擴(kuò)張；,3、血管收縮舒張功能失常：敗血癥。,低中心靜脈壓可見于敗血癥、高熱所至的血管擴(kuò)張。評(píng)價(jià)中心靜脈壓高

5、低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量，心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。,當(dāng)血容量不足而心功能不全時(shí)，中心靜脈壓可正常。故需結(jié)合臨床綜合判斷。,11,中心靜脈壓過低因素1、血容量不足：失血，缺容量。11,臨床意義,cvp,BP,原 因,處 理,低,低,血容量不足,補(bǔ)充血容量,低,正常,心功能良好 血容量輕度不足,適當(dāng)補(bǔ)充血容量,高,低,心功能差，心排血減少,強(qiáng)心、供氧、利尿、糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或謹(jǐn)慎選擇血管擴(kuò)張藥物,高,正常,容量血管過度收縮、肺循環(huán)阻力增高,用血管擴(kuò)張藥物擴(kuò)張容量血管及肺血管,正常,低,心排血功能減低、容量血管過度收縮血容量不足或已足,強(qiáng)心、,補(bǔ)液試驗(yàn),、容量不足時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液,12,臨床意義

6、cvpBP原,補(bǔ)液試驗(yàn),510分鐘內(nèi)快速靜脈輸入等滲鹽水250ml，,若BP升高而CVP不變，提示血容量不足。,若BP不變CVP升高（3-5cmH2O）提示心功能不全。,13,補(bǔ)液試驗(yàn)510分鐘內(nèi)快速靜脈輸入等滲鹽水250ml，13,適應(yīng)癥,1,急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是低血容量性的還是心源性的,2、需要大量補(bǔ)液、輸血時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險(xiǎn)。,3、擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測(cè)血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù)。,4、血壓正常而伴少尿或無尿時(shí)，借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素（脫水）抑或?yàn)槟I性因素（腎功能衰竭）,5、各種大手術(shù)的術(shù)前術(shù)后監(jiān)測(cè)。,6、復(fù)

7、合創(chuàng)傷和大面積燒傷病人監(jiān)測(cè).,7、指導(dǎo)血管活性藥物，強(qiáng)心利尿藥等的應(yīng)用和監(jiān)測(cè)療效。,8、急性心梗、心力衰竭、急性肺水腫、肺栓塞等內(nèi)科急癥。,14,適應(yīng)癥1 急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒,置管相對(duì)禁忌癥,嚴(yán)重出凝血功能障礙（如,DIC,，血液?。?，因可致穿刺點(diǎn)出血不止，或在插管處形成血腫，嚴(yán)重者可失血百毫升以上，可在補(bǔ)充凝血因子有效糾正凝血功能障礙基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎穿刺，注意勿損傷動(dòng)脈。,對(duì)局部有感染、損傷、腫瘤或血管炎等情況下，不能在有病變的部位插管。,15,置管相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重出凝血功能障礙（如DIC，血液?。蚩芍?中心靜脈置管的并發(fā)癥,局部血腫,乳糜胸（胸導(dǎo)管損傷）,血栓形成,局部感染

8、,氣胸,導(dǎo)管誤置,空氣栓塞,導(dǎo)管相關(guān)感染,16,中心靜脈置管的并發(fā)癥局部血腫16,如何正確測(cè)量CVP,檢查管道系統(tǒng),擺體位,沖洗管腔,調(diào)節(jié)零點(diǎn)（壓力換能器）,讀取數(shù)值,17,如何正確測(cè)量CVP17,測(cè)壓管0點(diǎn)必須與右心房中部在同一水平（腋中線第四肋間），體位變動(dòng)時(shí)應(yīng)重新調(diào)整兩者關(guān)系,18,測(cè)壓管0點(diǎn)必須與右心房中部在同一水平（腋中線第四肋間），體位,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：,右心房的中點(diǎn),-,胸骨角垂直向下5cm，仰臥時(shí)腋中線,19,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：19,CVP波形解讀,20,CVP波形解讀20,21,21,22,22,23,23,中心靜脈護(hù)理原則,保持通暢,嚴(yán)格無菌,密切觀察,妥善固定,24,中心靜脈護(hù)理原則保

9、持通暢24,中心靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn),1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選用無菌紗布；,2、無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、玷污時(shí)應(yīng)立即更換；,3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；,4、保持三通鎖閉清潔，如有血跡污染立即更換；,5、輸液器管道三通接頭等24小時(shí)更換；,6、管路沖洗液（稀肝素液）24小時(shí)更換；,25,中心靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn)1、用無菌透明專用貼膜或無菌紗布敷料覆,7、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,8、連接緊密牢固，注意防止空氣栓塞或接頭松脫失血；,9、保持導(dǎo)管通暢，定時(shí)沖洗導(dǎo)管,脈沖正壓沖洗

10、導(dǎo)管,10、在輸入血液制品、脂肪乳劑等高濃度液體后或停止輸液時(shí)應(yīng)及時(shí)沖管。,11、對(duì)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管；,12、每天評(píng)價(jià)導(dǎo)管留置必要性，盡早拔除導(dǎo)管。,26,7、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作26,導(dǎo)管相關(guān)感染：如穿刺部位有紅腫、疼痛等炎癥反應(yīng)和較多滲出膿性分泌物，或全身反應(yīng)如高熱、寒戰(zhàn)等感染征象，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并用無菌方法提取導(dǎo)管尖端及血標(biāo)本培養(yǎng)，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素的使用。,27,導(dǎo)管相關(guān)感染：如穿刺部位有紅腫、疼痛等炎癥反應(yīng)和較多滲出膿性,思考,1.雙腔或者三腔深靜脈置管測(cè)CVP為什么采用主腔？,2.測(cè)量CVP時(shí)為什么會(huì)出現(xiàn)負(fù)值？,28,思考1.雙腔或者三腔深靜脈,Thank you,！,29,Thank you！29,