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1、廣州市番禺區(qū)占用道路開挖施工申請表 受理編號: 申請單位（蓋章） 地址 電話 法定代表人 聯(lián)系人 開挖施工單包 （蠱章） 地址 電話 施工安全責任人 聯(lián)系人 管線報建批準文號 開挖地點：路名和起止路段 開挖 道路 情況 瀝青路 長 寬 人行道 長 寬 水泥碎路 長 寬 側(cè)石、平后 長 寬 內(nèi)街碎路 長 寬 泥路 埋設深度 管徑及數(shù)量 開挖時間安排 由 4 羊 月 日起至 年 月 日止共 大 挖 掘 類 別 1 1移動、改建市1 1 政設施口 1燃氣設施改 1動

2、 口 1接駁市政1 排水管網(wǎng) 口 供電 口 在橋梁、隧道 安全保護區(qū) 域內(nèi)從事疏 浚、挖掘、打 樁、敷設管線 等作業(yè) □ 改裝、拆除或 遷移城市公 共供水設施 □ □ 新建、擴 建、改建城 市道路、排 水防洪管 渠、污水管 道管網(wǎng) □ 電信 口 砍伐、遷移、 修剪城市樹 木 其他： 公安 父通 管理 部門 意見 管轄中隊意見： 公章 年 月 日  交警大隊意見： 公章 年 月 日 附圖 ［圖示（管中心線距側(cè)石位置，包括平所和剖面示意圖） ▲ 北 父通 管理 部門 意見

3、  說明 1 .開挖占用道路路名、面積及用途等必須如實填寫。 2 .經(jīng)批準開挖占用的地方， 不得擅自改變位置及擴大面積或改變用途。 施工完畢后，必 須報我局驗收，驗收合格后方可投入使用。如發(fā)現(xiàn)擴大開挖占用面積的，必須補繳相 關費用。 3 .必須嚴格按照 《廣州市市政工程文明施工規(guī)范實施細則》 要求，做好各類文明施工圍 蔽，夜間布置閃光警示燈。因施工影響而造成的安全事故，由申請單位承擔全部經(jīng)濟 和法律責任。建筑垃圾、淤泥必須當天清運，保持道路清潔。施工廢水必須按相關規(guī) 范進行處理后才能排放。夜間施工必須經(jīng)過相關部門批準。 4 .開挖施工前必須先通知開挖地段的相關地下管線單

4、位， 施工時注意保護地下管線及相 關的市政設施、市政綠化，如發(fā)生損壞，由申請單位負全部責任。 5 .一切開挖道路的有關操作， 必須按照相關的安全規(guī)范進行， 需要報請建設或安監(jiān)部門 批準的，由開挖單位自行申報，本局只負責道路占用審批，因開挖占道而發(fā)生的一切 安全責任由申請人負責。 6 .申請單位必須在施工現(xiàn)場顯眼位置懸掛《城市道路挖掘許可證》 。綜合執(zhí)法局人員檢 查時未能提供該《城市道路挖掘許可證》者，均視為未辦理審批手續(xù)處理。 7 .違反規(guī)定施工的，本局有權停止申請人的占用權利，并有權追究相關的法律責任。 8 .未經(jīng)批準，任何單位或個人不準占用道路挖掘施工。 9 .經(jīng)批準占用道路的單位或個人，要落實安全責任人制度，施工期間發(fā)現(xiàn)有車輛阻塞， 施工單位或個人要及時派出人員疏導交通。 10 .施工完畢后，施工單位及個人必須及時清理施工路段的交通阻礙物，并及時修復因 施工造成損壞的交通設施。 11 .申請表一式五份，由番禺區(qū)交通局、轄區(qū)中隊、交警大隊、施工單位等部門存檔。 填表日期： 年 月 日