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癌痛的規(guī)范化護(hù)理,癌痛概述 全面評估疼痛 癌痛的治療 癌痛患者不良反應(yīng)的護(hù)理,,國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷 疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗.,摘自：《International Association for the study of pain》,癌痛的現(xiàn)狀,約1/4新診斷惡性腫瘤的患者，1/3正在接受治療的患者和3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。 最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一,癌 痛 的 特 點(diǎn),疼痛是最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一。 癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量 新診斷的癌癥患者中大約有1/4出現(xiàn)疼痛，正在接受治療的患者有1/2伴有疼痛，進(jìn)展期患者大約3/4伴有疼痛。 癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個重要組成部分,,癌痛的原因,,癌痛的原因,軀體因素,社會-心理因素,癌癥本身引起78.2%,癌癥治療有關(guān)8.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無關(guān)7.2%,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移,手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷,化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變,放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化,衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛,恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú),,,,,,,,,,,,,,,,,,癌痛 ——分類,發(fā)病時間的長短——急性疼痛、亞急性疼痛、慢性疼痛 持續(xù)時間的長短——持續(xù)痛、爆發(fā)痛,癌 痛 的 評 估,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-1,疼痛的評估是癌痛治療的基礎(chǔ) 疼痛已被列為五大生命指征之一 一些醫(yī)院已將疼痛的評估表放入體溫單，每天進(jìn)行常規(guī)的定期評估,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-2,發(fā)現(xiàn)癌癥病人的癌痛癥狀： 由于多數(shù)癌癥患者不愿意報告他們的疼痛，常需要對病人進(jìn)行詳細(xì)觀察和詢問 護(hù)士更經(jīng)常與病人及家屬進(jìn)行接觸，更有機(jī)會了解病人是否有疼痛的存在,護(hù)士在成功控制癌痛中的作用-3,藥物治療是控制癌痛的主要手段 癌痛的藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則 在癌痛的藥物治療中，護(hù)士常常要向病人解釋藥物的服用方法，且在病房中，保證患者按時服用止痛藥物 服用藥物后療效如何，病人也常首先反映給護(hù)士，護(hù)士也常協(xié)助醫(yī)生在病人服藥后，定期評估疼痛情況，以了解藥物治療的效果如何 服藥后的觀察，是否有不良反應(yīng)的發(fā)生，護(hù)士也起了重要作用,護(hù)士在成功控制癌痛中起著重要作用——貫穿癌痛治療的始終,護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者,護(hù)士是止痛措施的具體落實者,護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者,護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者,對患者進(jìn)行評估的目的主要是試圖確定產(chǎn)生疼痛的可能來源，從而制訂可靠地治療、護(hù)理計劃。,,癌痛的護(hù)理,,（,1,）心理護(hù)理,,,,和表情，動作，眼神，儀表等非語言性護(hù)理。,,具體干預(yù)措施,,1,）創(chuàng)造舒適安靜的住院環(huán)境。,,,2,）建立密切的護(hù)患關(guān)系從縫里接,環(huán)，充分理解患者的心情，幫助患者樹立信心，鼓勵患者講出憂慮和痛苦。,3,）做好患者的,健康教育，使患者學(xué)會疼痛的評估，糾正對止痛藥物的錯誤觀念，指導(dǎo)合理用藥。,4,）在病,情允許的情況下淡化患者角色，矚患者盡量生活自理，鼓勵其參與社會活動和集體活動，,訓(xùn)練其各種減輕疼痛的技巧，如聽音樂。,5,）爭取家屬的支持和照顧，讓家庭理解其對患者,精心照顧使其變得樂觀，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。,疼痛的評估原則,以患者的主訴為依據(jù)，并如實記錄 不能依賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷 根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急性疼痛的評估 通過體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來判斷癌痛是錯誤的，因為許多慢性疼痛的患者，如無并發(fā)癥生命體征并無明顯改變,疼痛的評估原則,常規(guī) 量化 動態(tài) 全面評估 注意具體細(xì)節(jié),癌癥疼痛診療規(guī)范-----常規(guī)評估,常規(guī)評估是指醫(yī)務(wù)人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成 應(yīng)當(dāng)肩膀疼痛爆發(fā)性發(fā)展的原因，如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛,量化評估,根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS） 數(shù)字分級法(NRS) 視覺模擬法（VAS) 疼痛強(qiáng)度評分（臉譜法） 采用量化評分法便于從不同的角度來定量診斷癌痛，實現(xiàn)精確評估從而為癌痛治療提供基礎(chǔ)和定性,全面評估,患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評估中最為重要的根據(jù) 疼痛病史 社會心理因素 醫(yī)療史 體格檢查 相關(guān)實驗室和影像學(xué)檢查 疼痛評估的最終目的是明確疼痛診斷和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制定個體化的疼痛處理計劃,全面評估,癌癥疼痛的一般情況 既往的鎮(zhèn)痛治療 目前的疼痛治療計劃 目前治療對疼痛的緩解程度 疼痛引起的心理情緒變化,全面評估,評估患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度,患者報告疼痛情況,患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況,全面評估,醫(yī)療史 體格檢查 相關(guān)實驗室檢查和影像學(xué)檢查,全面評估,疼痛對患者、家屬的影響 患者、家屬對疼痛相關(guān)知識的了解和看法 精神或宗教層面的考慮 患者對疼痛治療的目標(biāo)和期望,全面評估,患者的年齡、性別、性格、文化背景 評估患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療 的態(tài)度 社會文化對疼痛認(rèn)識的影響,動態(tài)評估,動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及鎮(zhèn)痛治療的不良反應(yīng)等 客觀及時了解患者對于鎮(zhèn)痛藥物的治療效果、耐受性和副作用 動態(tài)評估對于藥物鎮(zhèn)痛治療劑量滴定尤為重要,疼痛評估影響因素,護(hù)理 患者教育：疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒有任何益處,癌 痛 的 治 療,癌痛治療,方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法 共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則 目標(biāo)： 持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應(yīng) 降低疼痛及治療所致心理負(fù)擔(dān) 提高生活質(zhì)量,,WHO三階梯止痛治療,,藥物鎮(zhèn)痛治療,基本原則 首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥 按階梯給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),,口服給藥,是主要的，首選無創(chuàng)給藥途徑 簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受 穩(wěn)定的血藥濃度 與靜脈注射同樣有效 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥,,按時給藥,,,,過量鎮(zhèn)痛疼痛,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛 而不是按需給藥 保證疼痛連續(xù)緩解,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量 凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量 個體差異明顯 個體化選擇藥物 個體化滴定藥物劑量,,注意具體細(xì)節(jié),檢測用藥效果及不良反應(yīng) 盡可能減少藥物不良反應(yīng) 提高止痛治療效果,,疼痛緩解的評定：分為四級,完全緩解(CR)：治療后完全無痛治療效果評估 部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活 輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾 無效(NR)：治療前后比較疼痛無減輕,癌 痛 的 護(hù) 理,,疼痛護(hù)理— 指導(dǎo)患者正確用藥,護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-1,選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因為安全、方便、經(jīng)濟(jì)。在美國，口服給藥占各種給藥途徑的80%。 直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人。不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者 經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下,護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-2,口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因為一旦搗碎藥物會立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用 按時給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時服藥，如果病人沒有執(zhí)行，要及時向醫(yī)生匯報；如有特殊原因中斷服藥，也要及時與醫(yī)生聯(lián)系 有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋，提高病人的順應(yīng)性 護(hù)士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過量的表現(xiàn)及解救方法 對于應(yīng)用阿片類藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療,疼痛護(hù)理— 減輕藥物副作用,便秘,一：發(fā)生特點(diǎn) 最常見，見于用藥初期及整個治療過程 不會隨阿片藥物使用時間的延長而耐受 合并使用以下藥物會加重便秘作用（抗酸要、抗膽堿藥、利尿藥、抗抑郁藥等） 便秘如得不得及時控制，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，成為有效緩解疼痛的最大障礙,便秘護(hù)理,評估大便次數(shù)、性狀 協(xié)助患者多飲水，增加液體攝入，并指導(dǎo)患者食用富含纖維素的飲食 向患者講解減輕便秘的方法和保持規(guī)律排便習(xí)慣的重要性。 遵醫(yī)囑給予便秘處理的治療,癌癥患者便秘的預(yù)防,多攝入纖維飲食 適量飲食 適量增加活動量 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣 少用引起便秘的藥物 不能停用引起便秘藥物的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，考慮對便秘予以預(yù)防性治療 使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時預(yù)防性地給予通便藥物治療,滲透性瀉藥（小腸輕瀉劑）,乳果糖、甘露醇、聚乙二醇4000散等 作用機(jī)制：合成的雙糖類在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生軟便；雙糖不能在腸管吸收和代謝，通過發(fā)酵作用增加小腸容積（可引起腹部絞痛，可因使用止疼藥而緩解）,刺激性瀉劑（大腸輕瀉劑）,主要作用于大腸 此類藥物本身或在體內(nèi)代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動增加，從而促進(jìn)糞便排出 酚酞 蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌 番瀉葉、大黃：含蒽醌類化合物，由結(jié)腸細(xì)菌分解出刺激性物質(zhì)，促進(jìn)排便,糞便軟化劑,常用的有蜂蜜、麻仁洞腸丸、開塞露等 是一種表面活性劑，使糞便軟化，減少糞便的表面張力，而使水分滲入糞便中。,灌腸治療,灌腸治療是糞便嵌塞唯一有效的方法 松解嵌頓的糞便 促進(jìn)糞便的排泄 因灌腸治療可能會導(dǎo)致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤滑腸壁的作用，因此建議采用生理鹽水灌腸。,便秘的聯(lián)合治療,阿片可以降低腸管縱向推進(jìn)型收縮，引起糞便傳輸延遲，糞便在結(jié)腸停留時間過長，水分過度吸收，糞便硬結(jié) 番瀉葉的作用機(jī)制是刺激腸管縱向推進(jìn)性收縮，這一作用可拮抗阿片類藥物的作用 糞便軟化劑可以軟化硬結(jié)的糞便 番瀉葉和糞便軟化劑聯(lián)合應(yīng)用,惡心、嘔吐,發(fā)生機(jī)制：阿片類藥物刺激了中樞化學(xué)感應(yīng)帶，前庭核以及胃腸道阿片受體導(dǎo)致中樞性惡心嘔吐和胃蠕動減慢導(dǎo)致 發(fā)生特點(diǎn)：在應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時。一般3-7天可減輕和緩解隨著用藥時間的演出會逐漸耐受 應(yīng)首先排除其他原因所致：便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、放療、高鈣血癥等,惡心、嘔吐,預(yù)防 確保保持持續(xù)排便狀態(tài) 對于既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，強(qiáng)烈推薦預(yù)防性應(yīng)用止吐藥 初用阿片類藥物的第一周內(nèi)，最好同時給予止吐藥預(yù)防，如胃復(fù)安，10—20mg，每日3—4次,惡心、嘔吐,護(hù)理 評估患者有無惡心嘔吐的癥狀、程度 專人護(hù)理，保持口腔清潔，嘔吐時將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入 觀察患者進(jìn)食情況，了解液體攝入 指導(dǎo)患者飲食，有色香味，促進(jìn)進(jìn)食量 必要時遵醫(yī)囑給予止吐藥物及給予靜脈營養(yǎng)液的補(bǔ)充。,過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡 原因： 長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 若持續(xù)超過1周，評估導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜的其他原因 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 其他可致鎮(zhèn)靜藥物 高鈣血癥 脫水 敗血癥 缺氧,過度鎮(zhèn)靜,預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑 必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h 護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo),過度鎮(zhèn)靜的護(hù)理,評估睡眠形態(tài)，有無嗜睡、嗜睡程度等 告訴患者或家屬形象睡眠的飲食，可適當(dāng)飲茶或咖啡等條件，鼓勵患者適當(dāng)增加活動等,尿潴留,發(fā)生機(jī)制：脊髓和膀胱受體激活導(dǎo)致膀胱出口括約肌痙攣發(fā)生率低于5% 預(yù)防： 避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次） 增加活動量 避免膀胱過度充盈 處理方法： 誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩 一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿,嚴(yán)重不良反應(yīng)：呼吸抑制,發(fā)生特點(diǎn)： 最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常見于使用阿片類藥物過量以及合并使用其他鎮(zhèn)靜 藥物的患者，但在慢性癌痛患者使用緩釋劑中呼吸抑制的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于急性疼痛注射給藥者。主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，呼吸變淺，通氣量減少，口唇青紫等。,止痛效果的評價-1,疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)一： 睡眠不受疼痛影響 白天安靜時無疼痛 站立活動時無疼痛 疼痛的控制標(biāo)準(zhǔn)二： 數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0 24小時疼痛危象次數(shù)< 3 24小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)< 3 阿片類藥物劑量滴定時間在3天以內(nèi)完成,止痛效果的評價-2,評價疼痛緩解情況： 用藥后、治療后及時評價并記錄疼痛緩解情況，及時反饋醫(yī)生，以幫助醫(yī)生合理調(diào)整用藥 連續(xù)評價當(dāng)前的疼痛及新發(fā)生的疼痛 評價藥物副作用的控制情況,出院指導(dǎo)的意義,對疼痛患者和家屬做詳細(xì)的出院指導(dǎo)，可以幫助病人從醫(yī)院到家里的疼痛治療順利過渡 消除因害怕疼痛控制不好，而不愿意出院的顧慮 交給病人一份書面的疼痛治療計劃 包括：服用的具體藥物、用法、可能發(fā)生的副作用及如何預(yù)防，如果疼痛控制不理想，應(yīng)如何咨詢等,跨躍疼痛,59,跨躍疼痛,謝謝!,