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惡性腫瘤急癥的診斷和處理,惡性腫瘤的常見(jiàn)急癥,發(fā)熱性粒缺 過(guò)敏及輸液相關(guān)反應(yīng) 出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯 急性腫瘤溶解綜合征 上腔靜脈壓迫綜合征 硬膜外脊髓壓迫 其他：電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、心臟毒性,惡性腫瘤的常見(jiàn)急癥,發(fā)熱性粒缺 過(guò)敏及輸液相關(guān)反應(yīng) 出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯 急性腫瘤溶解綜合征 上腔靜脈壓迫綜合征 硬膜外脊髓壓迫 其他：電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、心臟毒性,發(fā)熱性粒缺 (febrile neutropenia, FN),定義,根據(jù)美國(guó)傳染病學(xué)會(huì) (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 的定義，發(fā)熱性粒缺的診斷需滿足以下2個(gè)條件： 發(fā)熱：?jiǎn)未慰跍販y(cè)定≥38.3℃，或體溫≥38.0℃持續(xù)超過(guò)1小時(shí) 中性粒細(xì)胞 (absolute neutrophil count, ANC) 減少：ANC<500細(xì)胞/mm3，或以后48小時(shí)預(yù)期ANC減少至<500細(xì)胞/mm3 嚴(yán)重：中性粒細(xì)胞<100細(xì)胞/mm3,FN的危害,化療相關(guān)性死亡的最常見(jiàn)原因 迫使化療推遲、減量或更改方案 往往需要緊急入院，消耗醫(yī)療資源 治療設(shè)施和藥物費(fèi)用昂貴 導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員和患者交叉感染,FN致死的相關(guān)因素,常規(guī)檢查項(xiàng)目,病史采集：包括出現(xiàn)新的特定部位癥狀、有關(guān)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的信息、感染暴露風(fēng)險(xiǎn)、以前確診的感染或病原菌以及同時(shí)存在非感染原因的發(fā)熱 體格檢查：應(yīng)注意容易發(fā)生感染的部位 實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝腎功能，電解質(zhì)，大小便常規(guī)（常規(guī)）；C反應(yīng)蛋白和降鈣素原（有一定參考價(jià)值） 血培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)（常規(guī)）和厭氧菌培養(yǎng)（可疑患者）。如留置中心靜脈置管，推薦另外在置管處?kù)o脈采血進(jìn)行培養(yǎng) 其他培養(yǎng)：可疑感染部位的標(biāo)本，如唾液、痰液、大小便、腦脊液等 胸片或胸部CT：針對(duì)有呼吸道癥狀和體征的患者,危險(xiǎn)因素評(píng)分 (MASCC),低危：≥ 21；高危：< 21,聯(lián)合抗革蘭氏陽(yáng)性菌藥物的適應(yīng)證,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或伴有其他嚴(yán)重?cái)⊙Y證據(jù) 影像學(xué)檢查確認(rèn)的肺炎 血培養(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌陽(yáng)性 臨床懷疑具有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染 (例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)發(fā)冷或寒顫和導(dǎo)管出入部位周?chē)涓C織炎) 伴有皮膚或軟組織感染 血培養(yǎng)證實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌 在預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重粘膜炎,中國(guó)指南,診斷流程,危險(xiǎn)因素,我國(guó)細(xì)菌感染情況,能夠明確感染部位者占54.7%，最常見(jiàn)的感染部位是肺，能夠明確感染微生物的比例為13.0% 常見(jiàn)革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌 常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌［包括耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）］、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌［包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）］、凝固酶陰性葡萄球菌 不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動(dòng)桿菌為主,急性腫瘤溶解綜合征 (tumor lysis syndrome, TLS),TLS的發(fā)病機(jī)理,TLS對(duì)腎臟的危害,不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風(fēng)險(xiǎn) (1),* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease,不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風(fēng)險(xiǎn) (2),* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease,Cairo-Bishop定義,實(shí)驗(yàn)室TLS：化療前3天至化療后7天內(nèi)出現(xiàn)至少2項(xiàng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常 臨床TLS：實(shí)驗(yàn)室TLS + 至少1項(xiàng)臨床相關(guān)癥狀,Cairo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3,TLS分級(jí),Cairo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3,TLS的處理,,水化,水化量：2-3 L/m2/d 目標(biāo)尿量：80-100 mL/m2/h 水化溶液：5%的糖水和/或0.9%的生理鹽水 避免加入鉀離子 堿化：僅適用于合并代謝性酸中毒的患者 優(yōu)點(diǎn)：有助于減少尿酸的沉積 缺點(diǎn)：有可能加重磷酸鈣在腎臟、心臟或其他器官的沉積,Coiffier B, et al. J Clin Oncol 2008;26:2767,控制尿酸,,,別嘌呤醇和拉布立酶的比較,III期隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果,Cortes J, et al. J Clin Oncol 2010;28:4207,分層處理原則,低?；颊撸?靜脈輸液 別嘌呤醇 每天實(shí)驗(yàn)室檢查 中危患者： 靜脈輸液 別嘌呤醇和拉布立酶 住院觀察 每8-12小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查,高?；颊?靜脈輸液 拉布立酶 心臟監(jiān)測(cè) 每6-8小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查 已經(jīng)發(fā)生TLS的患者 靜脈輸液 拉布立酶 心臟監(jiān)測(cè) 重癥監(jiān)護(hù)病房觀察 每4-6小時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查,Howard SC, et al. N Engl J Med 2011;364:1844,上腔靜脈壓迫綜合征(superior vena cava syndrome, SVCS),,SVCS的病因,病因：大部分血管外部（右肺、縱隔或淋巴結(jié)）的病變壓迫所致，小部分是由于靜脈內(nèi)血栓造成 腫瘤類型：造成90%的SVCS 非小細(xì)胞肺癌：50% 小細(xì)胞肺癌：25% 淋巴瘤：10% 淋巴瘤亞型 淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 --- 原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤,SVCS的臨床表現(xiàn),SVCS的診斷,影像學(xué)診斷： 胸部增強(qiáng)CT：金標(biāo)準(zhǔn) 胸部平片：適用于無(wú)法平臥的患者 胸部MRI：適用于碘過(guò)敏的患者 血管造影：適用于診斷靜脈血栓或準(zhǔn)備放置支架 PET/CT：適用于明確全身病變 病理診斷： 經(jīng)皮粗針穿刺 縱隔鏡 氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下活檢 (EBUS),胸片和PET/CT,SVCS分級(jí)系統(tǒng) (耶魯大學(xué)),Yu JB, et al. J Thorac Oncol 2008;3:811,SVCS的處理,病因處理： 系統(tǒng)治療：化療敏感腫瘤 大劑量激素、利妥昔單抗：淋巴瘤 全身化療：小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤 放療：化療不敏感或失敗后的解救治療 輔助處理： 支持治療：吸氧、限制補(bǔ)液、利尿、平喘等 抗凝治療：針對(duì)合并血栓的患者 放置支架：針對(duì)緊急情況、缺乏診斷或放化療失敗的患者,縱隔淋巴瘤化療前后的CT,硬膜外脊髓壓迫(epidural spinal cord compression, ESCC),,ESCC的發(fā)生和死亡率,發(fā)病原因 肺癌 (24.9%) 前列腺癌 (16.2%) 多發(fā)性骨髓瘤 (11.1%) 死亡率：3.4% 多發(fā)性骨髓瘤 (15.0%) 淋巴瘤 (13.9%) 前列腺癌 (5.5),Mak KS, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:824,ESCC的解剖示意圖,ESCC的病理生理學(xué),ESCC的典型臨床表現(xiàn),后背部疼痛 肢體乏力 對(duì)稱性 (上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損) 非對(duì)稱性 (下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損) 膀胱和直腸括約肌功能障礙,ESCC的診斷,全脊髓MRI：金標(biāo)準(zhǔn) 脊髓造影CT：針對(duì)不適合進(jìn)行MRI的患者 CT、X片和骨掃描：假陰性很高,ESCC的處理,解除脊髓壓迫： 大劑量激素：首劑10 mg，維持16 mg 病因治療： 全身化療：一般是首選 手術(shù)：針對(duì)孤立轉(zhuǎn)移 放療：針對(duì)化療效果不佳或已經(jīng)出現(xiàn)截癱的患者 其他： 積極止痛：WHO三階梯原則 雙膦酸酸鹽藥物：針對(duì)多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移或破壞嚴(yán)重的患者,謝謝！,,