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1、第 八 章 創(chuàng) 傷 急 救 第 一 節(jié) 概 述 創(chuàng) 傷 是 一 個(gè) 既 古 老 又 年 輕 的 醫(yī) 學(xué) 課 題 公 元 前 3500年 ， 埃 及 外 科 醫(yī) 生 可 行 截 肢 和 傷口 包 扎 術(shù) 公 元 前 500年 ， Hippocrates的 創(chuàng) 傷 處 理 原 則 據(jù) 三 國 志 記 載 ， 名 醫(yī) 華 佗 已 開 始 使 用 全身 麻 醉 劑 麻 沸 散 進(jìn) 行 各 種 外 科 手 術(shù) 現(xiàn) 代 文 明 的 “ 孿 生 兄 弟 ” ,公 認(rèn) 的 “ 發(fā) 達(dá) 社 會(huì)性 疾 病 ” 現(xiàn) 代 戰(zhàn) 爭 新 式 武 器 ,戰(zhàn) 傷 復(fù) 合 傷 ,火 器 傷 ,沖 擊傷 ,核 武 器 復(fù) 合 傷

2、 現(xiàn) 代 文 明 工 業(yè) 生 產(chǎn) 機(jī) 器 化 ,交 通 工 具 發(fā) 展 ,和 平時(shí) 期 創(chuàng) 傷 的 主 要 原 因 幾 個(gè) 重 要 概 念創(chuàng) 傷 (Trauma) 是 指 各 種 物 理 、 化 學(xué) 和 生物 等 致 傷 因 素 作 用 于 機(jī) 體 ,造成 組 織 結(jié) 構(gòu) 完 整 性 損 害 或 功 能障 礙 多 發(fā) 傷 （ Multiple injuries） 在 同 一 機(jī) 械 致 傷 因 素 作 用 下 機(jī) 體 同 時(shí)或 相 繼 遭 受 兩 個(gè) 以 上 解 剖 部 位 或 器 官 的 較嚴(yán) 重 的 損 傷 ,至 少 一 處 危 及 生 命 或 并 發(fā) 創(chuàng) 傷性 休 克復(fù) 合 傷 （ Co

3、mbined injuries） 兩 種 或 兩 種 以 上 因 素 同 時(shí) 或 相 繼 作用 于 人 體 所 造 成 的 損 傷 多 處 傷 同 一 部 位 或 同 一 臟 器 的 多 處 損 傷聯(lián) 合 傷 指 同 一 致 傷 因 素 所 引 起 的兩 個(gè) 相 鄰 部 位 的 連 續(xù) 性 損 傷 擠 壓 傷 （ Crash Injury） 廣 義 是 指 機(jī) 體 任 何 一 個(gè) 部 位 受 到 擠 壓 ,使 組 織 結(jié) 構(gòu) 的 連 續(xù) 性 受 到 破 壞 和 功 能 障礙 .臨 床 上 多 指 機(jī) 體 遭 重 物 擠 壓 而 造 成的 一 種 以 肌 肉 傷 為 主 的 軟 組 織 創(chuàng) 傷

4、擠 壓 綜 合 癥 (Crash Syndrome) 嚴(yán) 重 或 長 期 擠 壓 造 成 的 以 肌 紅 蛋 白 尿和 高 血 鉀 為 特 征 的 急 性 腎 功 能 衰 竭 和休 克 的 病 癥 創(chuàng) 傷 急 救 創(chuàng) 傷 急 救 (Trauma Emergency)是 急 診 醫(yī) 學(xué)的 重 要 組 成 部 分 反 映 了 現(xiàn) 代 醫(yī) 學(xué) 進(jìn) 步 和 經(jīng) 濟(jì) 發(fā) 展 的 必 然 需 求 ,受 到 社 會(huì) 廣 泛 關(guān) 注 和 高 度 重 視 傳 統(tǒng) 模 式 :傷 情 評(píng) 估 初 步 處 理 專 科 會(huì) 診 入 院 治 療 創(chuàng) 傷 急 救 醫(yī) 療 體 系 院 前 急 救 醫(yī) 院 急 救 后 續(xù) 專

5、科 治 療創(chuàng) 傷 急 救 醫(yī) 療 體 系 實(shí) 施 統(tǒng) 一 指 揮 ， 互 相 協(xié) 調(diào) 的 功 能 初 級(jí) 創(chuàng) 傷 生 命 支 持 ， 轉(zhuǎn) 運(yùn) 傷 員 到 相 關(guān) 醫(yī) 院 高 級(jí) 創(chuàng) 傷 生 命 支 持 ， 及 確 定 性 手 術(shù) 治 療 第 二 節(jié) 創(chuàng) 傷 的 院 前 急 救 創(chuàng) 傷 病 人 死 亡 的 三 個(gè) 峰 值 第 一 峰 值 ： 傷 后 數(shù) 秒 至 數(shù) 分 鐘 即 刻 死 亡 特 重 度 生 命 器 官 傷 占 外 傷 死 亡 50% 第 二 峰 值 ： 傷 后 數(shù) 分 鐘 至 數(shù) 小 時(shí) 早 期 死 亡 較 嚴(yán) 重 生 命 器 官 傷 占 總 外 傷 死 亡 30% 死 亡 多 因

6、 搶 救 不 及 時(shí) 所 致 創(chuàng) 傷 搶 救 黃 金 一 小 時(shí) 第 三 峰 值 ： 傷 后 數(shù) 周 內(nèi) 后 期 死 亡 感 染 毒 血 癥 、 多 器 官 功 能 衰 竭 占 外 傷 死 亡 總 數(shù) 20% 創(chuàng) 傷 院 前 急 救 流 程立 即 終 止 損 傷迅 速 評(píng) 估 病 情判 斷 傷 員 危 險(xiǎn) 程 度 緊 急 復(fù) 蘇 生 命控 制 致 命 并 發(fā) 癥處 理 重 要 部 傷 情較 輕 傷 員 對(duì) 癥生 命 穩(wěn) 定 監(jiān) 護(hù) 送 院 院 前 評(píng) 分 創(chuàng) 傷 指 數(shù) (trauma index,TI) CRAMS評(píng) 分 創(chuàng) 傷 評(píng) 分 (trauma score,TS) 院 前 分 類 指

7、 數(shù) (prehospital index, PHI) 病 傷 嚴(yán) 重 指 數(shù) (illness- injury severity index,IISI) 創(chuàng) 傷 指 數(shù) (Trauma Index,TI) 1971 年 Krikpatrick應(yīng) 用 ,后 經(jīng) 評(píng) 定 修 正(Revised Trauma Index,RTI) 包 括 受 傷 部 位 ,損 傷 類 型 ,循 環(huán) ,呼 吸 和 意 識(shí) 五個(gè) 方 面 每 個(gè) 方 面 的 異 常 程 度 分 別 記 1,3,5或 6分 ,然 后相 加 9為 輕 中 度 損 傷 ;1016為 重 度 ; 17為 極 重 度(50%的 死 亡 率 )

8、CRAMS記 分 法 (CRAMS score) 1982 年 由 Gormican 等 提 出 , 包 括 循 環(huán) 、 呼吸 、 胸 腹 壓 痛 、 運(yùn) 動(dòng) 、 語 言 五 個(gè) 參 數(shù) 區(qū) 分 輕 重 傷 的 準(zhǔn) 確 度 很 高 , 靈 敏 度 為 92%, 特異 度 為 98% 1985 年 Clemmer 等 對(duì) 此 進(jìn) 行 修 正 準(zhǔn) 確 度 更高 總 分 910為 輕 傷 ,78為 重 傷 ,6分 以 下 為 極 重度 傷 創(chuàng) 傷 評(píng) 分 (Trauma Score,TS) 1981 年 由 Champion 等 提 出 , 以 CGS為 基 礎(chǔ) , 結(jié) 合 心 血 管 和 呼 吸

9、進(jìn) 行 評(píng) 定 的 方 法 五 項(xiàng) 積 分 相 加 ,積 分 越 低 ,傷 情 越 重 Champion等 曾 用 TS 評(píng) 分 對(duì) 821 例 鈍 性 傷 和888 例 穿 透 傷 進(jìn) 行 了 評(píng) 定 , 結(jié) 果 表 明 把 總 分12 的 傷 員 送 至 創(chuàng) 傷 中 心 或 大 醫(yī) 院 , 其 對(duì) 重 傷員 評(píng) 估 準(zhǔn) 確 度 可 達(dá) 98% 病 例 分 析 ： 中 年 男 性 患 者 ， 右 上 腹 部 被 刀 刺 傷 30分 鐘 入院 。 查 體 ： P145次 /分 ， BP70/50mmHg， 呼吸 淺 快 ， R36次 /分 。 嗜 睡 狀 態(tài) ， 呼 喚 能 睜 眼 ，能 按

10、吩 咐 動(dòng) 作 ， 語 言 回 答 正 確 （ GCS評(píng) 分14） 。 腹 肌 緊 張 ， 全 腹 壓 痛 反 跳 痛 ， 右 上 腹部 見 一 寬 約 3cm入 口 ， 深 度 不 詳 ， 傷 口 活 動(dòng)出 血 。 毛 細(xì) 血 管 充 盈 時(shí) 間 延 長 ， 2秒 。 批 量 傷 員 分 揀 方 法 危 重 傷 重 傷 傷 員 分 揀 A B 瀕 死 傷 D 輕 傷 C 傷 情 并 不 立 即危 及 生 命 ， 但 又必 須 進(jìn) 行 手 術(shù) 的 傷 員 ， 可 用 黃 色 標(biāo) 記搶 救 費(fèi) 時(shí) 而 又 困 難 ， 救 治 效 果 差 ， 生 存 機(jī) 會(huì) 不 大 的 危 重 傷 員 ， 用 黑

11、 色 標(biāo) 記適 用 于 有 生 命危 險(xiǎn) 需 立 即 救治 的 傷 員 ，用 紅 色 標(biāo) 記所 有 輕 傷 ，用 綠 色 標(biāo) 記 分 揀 速 查 表 ( Triage Checklist) 1986 年 由 Cottington 等 制 定 , 能 快 速 把 重 傷 員 分 揀出 來 包 括 7 項(xiàng) 內(nèi) 容 : 收 縮 壓 SBP 120 次 /min, 呼 吸 頻 率 30 或 12 次 /min 頭 、 頸 、 胸 、 腹 或 腹 股 溝 穿 透 傷 意 識(shí) 喪 失 或 意 識(shí) 水 平 很 低 腕 或 踝 以 上 部 位 的 創(chuàng) 傷 性 斷 肢 連 枷 胸 有 2 處 或 2 處 以 上

12、 的 長 骨 骨 折 從 15 英 尺 以 上 高 度 墜 落 創(chuàng) 傷 基 本 生 命 支 持 (BTLS) 五 大 技 術(shù)通 氣止 血包 扎固 定搬 運(yùn) 現(xiàn) 場 心 肺 復(fù) 蘇 對(duì) 有 呼 吸 困 難 或 呼 吸 停 止 的 ,應(yīng) 緊 急 開 放 氣 道 ,懷 疑 有 頸 椎 損 傷 的 采 用 托 頜 法 人 工 通 氣 方 法 :口 對(duì) 口 、 球 囊 面 罩 、 氣 管 插 管(以 不 延 誤 轉(zhuǎn) 運(yùn) 為 前 提 ) 心 臟 驟 停 者 行 連 續(xù) 心 臟 按 壓 開 放 氣 道 ： 舌 和 會(huì) 厭 抬 舉壓 頭 抬 頦 、 解 除 阻 塞 不 仰 頭 托 頜 法 止 血 5 鉗 夾

13、止 血 法2 加 壓 包扎 止 血 法 1 指 壓 法 4 止 血 帶 法3 填 塞 止 血 法 止 血 帶 法 止 血 帶 法 適 應(yīng) 證 腘 動(dòng) 脈 和 肱 動(dòng) 脈 損 傷 引 起 的 大 出 血 股 動(dòng) 脈 不 能 用 加 壓 包 扎 止 血 時(shí) 部 位 上 臂 大 出 血 應(yīng) 扎 在 上 臂 上 1/3 前 臂 或 手 外 傷 大 出 血 應(yīng) 扎 在 上 臂 下 1/3 下 肢 大 出 血 應(yīng) 扎 在 股 骨 中 下 1/3交 界 處 止 血 帶 法 注 意 事 項(xiàng) 扎 止 血 帶 時(shí) 間 一 般 1小 時(shí) ,必 須 延 長 時(shí) 應(yīng) 在 1小 時(shí)左 右 放 松 必 須 做 出 顯 著

14、標(biāo) 志 ,注 明 和 計(jì) 算 時(shí) 間 應(yīng) 在 肢 體 上 放 襯 墊 ,避 免 勒 傷 皮 膚 壓 力 不 可 過 大 ,以 剛 達(dá) 到 遠(yuǎn) 端 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 消 失 ,阻 斷動(dòng) 脈 出 血 為 度 鉗 夾 止 血 法 包 扎 1.包 扎 的 目 的保護(hù)傷口 減少污染 固定輔料 協(xié)助止血 包 扎 2.包 扎 的 材 料 繃 帶 三 角 巾 （ 1） 繃 帶包 扎 法 （ 2） 三 角巾 包 扎 法 （ 3） 便 捷材 料 包 扎法3.包 扎 的 種 類 包 扎 固 定 術(shù)1固 定 原 則注 意 傷 員 全 身 情 況 ，對(duì) 外 露 的 骨 折 端 暫 不應(yīng) 送 回 傷 口 ， 對(duì) 畸 形的

15、傷 部 也 不 必 復(fù) 位 ，固 定 要 牢 靠 ， 松 緊 要適 度 2固 定 目 的限 制 受 傷 部 位 的 活 動(dòng)度 ， 避 免 再 傷 ， 便 于轉(zhuǎn) 運(yùn) ， 減 輕 在 搬 運(yùn) 與運(yùn) 送 中 增 加 傷 者 的 痛苦 固 定 術(shù) 3.固 定 材 料 夾 板 敷 料 頸 托 、 頸 圍 就 地 取 材 4 固 定 方 法 夾 板 固 定 法 1 自 體 固 定 法 2 鎖 骨 骨 折 固 定 3 常 見 的 四 肢 骨 折 固 定 4 固 定 術(shù) 搬 運(yùn)搬 運(yùn) 目 的 及 時(shí) 、 迅 速 、 安 全 地 將 傷 員 搬 離 事 故 現(xiàn)場 ,避 免 傷 情 加 重 ,并 迅 速 送 往

16、醫(yī) 院 進(jìn) 一 步 救 治急 救 人 員 應(yīng) 考 慮 的 因 素 傷 者 傷 勢(shì) ,必 須 在 原 地 驗(yàn) 傷 包 扎 止 血 及 簡單 固 定 后 再 搬 運(yùn)搬 運(yùn) 方 法 徒 手 搬 運(yùn) 器 械 搬 運(yùn) 搬 運(yùn)凡 懷 疑 有 脊 柱 、 脊 髓損 傷 ,搬 運(yùn) 前 先 固 定 ,搬 動(dòng) 時(shí)將 傷 者 身 體 以 長 軸 方 向 拖 動(dòng) ,不 可 側(cè) 面 橫 向 拖 動(dòng)嚴(yán) 密 觀 察 傷 者 生 命 體 征 ,維 持呼 吸 通 暢 ,防 止 窒 息 ,注 意 保 暖注意事項(xiàng) 徒 手 搬 運(yùn) 方 法 扶 行 法 1 背 負(fù) 法 2 拖 行 法 3 轎 杠 式 4 雙 人 拉 車 式 5 擔(dān) 架

17、 搬 運(yùn) 優(yōu) 點(diǎn) : 方 便 省 力 ,適 合 重 傷 員 及 長 途 轉(zhuǎn) 運(yùn) 要 點(diǎn) : 平 、 穩(wěn) 、 觀 察 各 部 位 損 傷 搬 運(yùn) 注 意 點(diǎn) 頸 椎 骨 折 :專 人 牽 引 頭 部 ,頸 托 固 定 胸 腰 椎 骨 折 :多 人 水 平 抬 到 或 翻 到 擔(dān) 架 ,俯 臥 位 ,胸部 抬 高 開 放 性 氣 胸 :堵 塞 傷 口 ,半 臥 位 斜 向 傷 側(cè) 顱 腦 損 傷 :保 持 呼 吸 道 通 暢 ,頭 部 固 定 頜 面 傷 :健 側(cè) 臥 或 俯 臥 ,保 證 口 腔 內(nèi) 分 泌 物 外 流 第 三 節(jié) 特 殊 創(chuàng) 傷 急 救 一 、 多 發(fā) 傷 急 救凡 遭 受 兩

18、 個(gè) 以 上 解 剖 部 位 的 損 傷 ， 并 符 合下 列 傷 情 一 條 以 上 者 可 診 斷 為 多 發(fā) 傷 多 發(fā) 傷 的 定 義 頭 顱 傷 ： 顱 骨 骨 折 伴 有 昏 迷 、 半 昏 迷 的 顱內(nèi) 血 腫 、 腦 挫 傷 及 頜 面 部 骨 折 頸 部 傷 ： 頸 部 外 傷 伴 有 大 血 管 損 傷 、 血 腫 、頸 椎 損 傷 胸 部 傷 ： 多 發(fā) 肋 骨 骨 折 、 血 氣 胸 、 肺 挫 傷 、縱 膈 縱 隔 、 心 臟 、 大 血 管 和 氣 管 破 裂 多 發(fā) 傷 腹 部 傷 ： 腹 內(nèi) 出 血 ， 腹 內(nèi) 臟 器 破 裂 ， 腹膜 后 大 血 腫 泌 尿

19、生 殖 系 統(tǒng) 損 傷 ： 腎 破 裂 ， 膀 胱 破 裂， 子 宮 破 裂 ， 尿 道 斷 裂 ， 陰 道 破 裂 復(fù) 雜 性 骨 盆 骨 折 (或 伴 休 克 ) 多 發(fā) 傷 脊 椎 骨 折 、 脫 位 伴 脊 髓 傷 ， 或 多 發(fā) 脊 椎 骨 折 上 肢 肩 胛 骨 、 長 骨 骨 折 ， 上 肢 離 斷 下 肢 長 管 狀 骨 骨 折 ， 下 肢 離 斷 四 肢 廣 泛 皮 膚 撕 脫 傷 多 發(fā) 傷 傷 情 重 、 變 化 快 損 傷 機(jī) 制 復(fù) 雜 生 理 紊 亂 嚴(yán) 重 診 斷 困 難 ，易 漏 診 、 誤 診 并 發(fā) 癥 處 理 順 序 與原 則 的 矛 盾 多 發(fā) 傷 多

20、發(fā) 傷 的 特 點(diǎn) 多 發(fā) 傷 的 診 斷 診 斷 原 則 搶 救 生 命 做 為 第 一 目 標(biāo) 以 簡 便 的 診 斷 方 法 ,在 最 短 的 時(shí) 間 內(nèi) 明 確 腦 胸 腹 等部 位 是 否 存 在 致 命 性 損 傷 具 備 整 體 觀 念 診 斷 與 治 療 同 時(shí) 進(jìn) 行 多 發(fā) 傷 的 診 斷 簡 要 詢 問 病 史 ,了 解 傷 情 監(jiān) 測 生 命 體 征 ,判 斷 有 無 致 命 傷 按 照 ” CRASH PLAN”順 序 檢 查 ,以 免 漏 診Cardiac 心 臟 Respiration 呼 吸 Abdomen 腹 部 Spine 脊 柱Head 頭 部 Pelvi

21、c 骨 盆 Limb 四 肢 Arteries 動(dòng) 脈 Nerves 神 經(jīng) 必 要 的 輔 助 檢 查1234 急 救 原 則首 先 進(jìn) 行 生 命 支 持急 救 與 診 斷 同 時(shí) 進(jìn) 行以 顱 腦 損 傷 為 主 的 患 者 應(yīng) 首 先 輸 入 甘 露 醇 溶 液 降 低 顱 壓 ,然 后 再 進(jìn) 行 各 項(xiàng) 檢 查 以 失 血 為 主 的 患 者 ,應(yīng) 立 即 快 速 補(bǔ) 液將 各 部 位 創(chuàng) 傷 視 為 一 個(gè) 整 體 ,根 據(jù) 傷 情 需 要 從 整 體 觀 點(diǎn) 制 定 搶 救 措 施 ,手 術(shù) 順 序 及 器 官 功 能 的 監(jiān) 測 和 支 持 手 術(shù) 原 則 在 充 分 復(fù) 蘇

22、 的 前 提 下 ,用 最 簡 單 的 手 術(shù) 方 式 , 最 快 的 速 度 修 補(bǔ) 損 傷 的 臟 器 ,減 輕 傷 員 的 負(fù) 擔(dān) ,降 低 手 術(shù) 危 險(xiǎn) 性 ,挽 救 傷 員 生 命 . 損 傷 控 制 性 手 術(shù)(Damage Control Operation, DCO) 采 用 簡 便 可 行 ,有 效 而 損 傷 較 小 的 應(yīng) 急救 命 手 術(shù) 處 理 致 命 性 創(chuàng) 傷 ,進(jìn) 一 步 復(fù) 蘇 和 計(jì)劃 分 期 手 術(shù) 處 理 非 致 命 性 創(chuàng) 傷 的 一 種 外 科理 念 多 發(fā) 傷 手 術(shù) 順 序 嚴(yán) 重 的 顱 腦 外 傷 需 要 緊 急 手 術(shù) 處 理 ,伴 有 胸 腹內(nèi) 臟 器 損 傷 ,可 分 組 同 時(shí) 進(jìn) 行 胸 腹 聯(lián) 合 傷 可 同 臺(tái) 分 組 行 剖 胸 及 剖 腹 探 查 術(shù) ,多 數(shù) 情 況 下 ,可 先 行 胸 腔 閉 式 引 流 ,再 行 剖 腹 探查 術(shù) 四 肢 開 放 性 骨 折 需 急 診 手 術(shù) 處 理 ,但 必 須 在 剖腹 剖 胸 探 查 術(shù) 后 進(jìn) 行 ,閉 合 性 骨 折 待 病 情 穩(wěn) 定后 早 期 進(jìn) 行 同 時(shí) 有 開 放 傷 和 閉 合 傷 ,如 未 超 過 8小 時(shí) ,先 行閉 合 傷 ,再 行 污 染 手 術(shù)