創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療 ppt課件
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創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí),深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,可發(fā)生于全身各部位的靜脈,以下肢多見;血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism,PE),兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboem-bolism,VTE)。 DVT是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥,可導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS),嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多,同時(shí)可能合并多種增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的因素,其DVT發(fā)生率為5%-58%不等。因此對(duì)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評(píng)估、篩查、診斷、個(gè)體化預(yù)防及治療。,但目前尚無(wú)針對(duì)創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對(duì)創(chuàng)傷患者及時(shí)進(jìn)行DVT篩查,有助于預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費(fèi)用。 本共識(shí)根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn),著眼于DVT的篩查和治療,建立規(guī)范化篩查方法,幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者,而有關(guān)VTE預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參考文獻(xiàn)。,一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn),1.DVT的臨床表現(xiàn): DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強(qiáng);活動(dòng)后加重,抬高患肢可減輕,靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時(shí)診斷和處理,可能導(dǎo)致患肢癥狀和體征逐漸加重,嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。 靜脈血栓一旦脫落,可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈,引起PE的臨床表現(xiàn)。下肢近端(胭靜脈或近側(cè)部位)DVT是PE血栓栓子的主要來(lái)源。,一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn),2.DVT的流行病學(xué)特點(diǎn):創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高,但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。 8項(xiàng)前瞻性研究表明,靜脈造影證實(shí)髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達(dá)50%,近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項(xiàng)由7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究表明,髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42.0%,近端DVT發(fā)生率為7.2%。Goel等報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%(25/238)。 絕大多數(shù)VTE是無(wú)明顯臨床癥狀的,Knudson等報(bào)告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無(wú)典型臨床癥狀,Swann和Black報(bào)告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無(wú)典型臨床癥狀的,因此2/3以上的VTE患者被漏診。,二、危險(xiǎn)因素,靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài),這三方面危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者。,二、危險(xiǎn)因素,首先,創(chuàng)傷尤其是骨折,可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激;其次,制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯;最后,血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始,甚至持續(xù)整個(gè)圍手術(shù)期。因此,創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡(jiǎn)述常見的危險(xiǎn)因素:,二、危險(xiǎn)因素,1.骨科大手術(shù):下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7-14 d的DVT發(fā)生率為40%-60%,即使在常規(guī)抗凝治療下,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1.3%-10.0%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后,血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。 2.脊柱骨折和脊髓損傷:脊髓損傷合并癱瘓患者3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%,PE發(fā)生率為5%。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高,3個(gè)月后則極少發(fā)生致命性PE。對(duì)于癱瘓患者3個(gè)月后癥狀性PE減少的機(jī)制尚不明確,可能與長(zhǎng)期癱瘓引起的一系列變化有關(guān),如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機(jī)化致深靜脈完全閉塞等。,二、危險(xiǎn)因素,3.骨盆、髖部和長(zhǎng)骨骨折:髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素,1959年一項(xiàng)髖部骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實(shí)為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高,研究顯示其總VTE發(fā)生率為45%,其中約1/3為癥狀性VTE。 4.多發(fā)性創(chuàng)傷:Geerts等報(bào)告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%,其中近端DVT為12%。主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達(dá)56%,主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達(dá)40%。,二、危險(xiǎn)因素,5.惡性腫瘤:惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素,如高齡、化療、臥床等,因此VTE風(fēng)險(xiǎn)增高是因惡性腫瘤自身還是因?yàn)楹喜⑵渌kU(xiǎn)因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高[風(fēng)險(xiǎn)比(odds ratio,OR):2-3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)更高(OR:2-6)。 6.心力衰竭或呼吸衰竭:心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高,流行病學(xué)研究顯示Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。,二、危險(xiǎn)因素,7.既往VTE病史:既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高,特別是同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。在一項(xiàng)1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過(guò)一次VTE病史。 8.高齡:許多研究證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高,每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE,年輕患者即使合并其他危險(xiǎn)因素,如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等,其VTE發(fā)生率也較低。,二、危險(xiǎn)因素,9.制動(dòng):Gibbs在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時(shí)間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%,而臥床時(shí)間長(zhǎng)于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%,相應(yīng)對(duì)照組為7%。臥床同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。 10.其他因素:還有一些因素是否為VTE的危險(xiǎn)因素尚存有爭(zhēng)議,如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對(duì)于特殊人群,如孕婦、產(chǎn)婦、長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療等患者,VTE風(fēng)險(xiǎn)較高。 需要注意的是,上述危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度并不相同。,二、危險(xiǎn)因素,Anderson和Spencer 匯總大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù),將發(fā)生VTE的每項(xiàng)危險(xiǎn)因素按照OR分為強(qiáng)、中、弱3個(gè)等級(jí):強(qiáng)危險(xiǎn)因素(OR>10)包括:骨折(髖部或大腿)、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷;中等危險(xiǎn)因素(OR:2-9)包括:膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤;弱危險(xiǎn)因素(OR<2)包括:臥床時(shí)間長(zhǎng)于3 d、長(zhǎng)時(shí)間坐姿(火車或飛機(jī)等)、高齡、腹腔鏡手術(shù)(膽囊切除術(shù)等)、肥胖、孕婦、靜脈曲張。 盡管如此,我們?nèi)晕凑业讲煌kU(xiǎn)因素共同作用的協(xié)同或疊加效應(yīng)。,三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)并不可靠,況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此,有必要通過(guò)病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡(jiǎn)單地將患者人為分成不同的危險(xiǎn)層,即驗(yàn)前概率(pretest probability)。 目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法,但該評(píng)分法是根據(jù)門診患者制定的,對(duì)創(chuàng)傷患者特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全,因此Wells評(píng)分對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。,三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,Greenfield等于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(the risk assessment profile forthromboembolism,RAPT),該評(píng)分包括4個(gè)方面因素:病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡(表1)。 一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究表明,RAPT評(píng)分可以很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn),DVT發(fā)生率為3.6%;5-14分為中等風(fēng)險(xiǎn),DVT發(fā)生率為16.1%;>14分為高風(fēng)險(xiǎn),DVT發(fā)生率為40.7%。,三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,四、輔助檢查,1.D-二聚體檢測(cè):D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物,即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高,但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高,如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等,故其用于VTE診斷的特異性不強(qiáng)。 臨床上D-二聚體常用的檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測(cè)等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%,特異度為44%-72%;診斷PE的靈敏度為86%-97%,特異度為41%-70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性,陽(yáng)性對(duì)VTE的確診價(jià)值不高,建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查后確診。,四、輔助檢查,2.靜脈超聲:靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高,是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等,臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。 盡管相對(duì)靜脈造影,超聲存在部分假陰性結(jié)果,但其敏感性及特異性均較高(靈敏度為97%、特異度為94%)。由于靜脈超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)、無(wú)并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點(diǎn),推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。,四、輔助檢查,3.靜脈造影:靜脈造影過(guò)去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”,通過(guò)足背靜脈注入含碘造影劑,觀察血管腔的充盈缺損(intraluminal filling defect),判斷血栓的部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)枝循環(huán)情況。 但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費(fèi)高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及,以及對(duì)腎功能不全及造影劑過(guò)敏患者禁用等。由于存在以上缺點(diǎn),靜脈造影在臨床上已很少使用。但對(duì)于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。,四、輔助檢查,4.CT靜脈成像(computer tomography angiography,CTA):一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無(wú)需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑,因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點(diǎn)。CTA可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈和腹腔大靜脈血栓情況,對(duì)于DVT和PE可同時(shí)進(jìn)行診斷。 薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95.2%,特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。,四、輔助檢查,5.MRI靜脈成像:MRI靜脈成像無(wú)需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈,但對(duì)小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%,特異性為94.8%。,五、DVT篩查流程(圖1),推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查。,五、DVT篩查流程(圖1),1.建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評(píng)估:根據(jù)評(píng)分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組(RAPT≤5分)和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組(RAPT>5分)。 2.建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測(cè):根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同,各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同,一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500 μg/L為陰性,老年人則應(yīng)該使用年齡×10 μg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。,五、DVT篩查流程(圖1),3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案: ①若患者為低風(fēng)險(xiǎn),不建議對(duì)此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查; ②若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)則建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲; ③若動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體升高為陽(yáng)性,則進(jìn)入步驟4。,五、DVT篩查流程(圖1),4.D-二聚體陽(yáng)性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查 ①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓,建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診;若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓,建議經(jīng)過(guò)重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療(獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽(yáng)性結(jié)果采取治療措施,危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療)。 ②若患者下肢靜脈超聲陰性,建議動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲;若D-二聚體迅速降至陰性,建議按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步篩查(同步驟3);若復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽(yáng)性,建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。,五、DVT篩查流程(圖1),5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法:可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲;若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)下肢靜脈以外部位有DVT,則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療,若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù),則建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。,六、DVT治療,(一)術(shù)前確診DVT的治療(圖2) 創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為DVT(新鮮近段血栓),如需急診或限期手術(shù),建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù),無(wú)抗凝禁忌者給予抗凝治療;如無(wú)需急診或限期手術(shù),對(duì)于無(wú)抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術(shù),對(duì)于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器,1周后再評(píng)估:如抗凝禁忌已不存在,則給予抗凝治療4-6周后手術(shù)治療,如仍存在抗凝禁忌,則結(jié)合此時(shí)是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。,六、DVT治療,六、DVT治療,(二)術(shù)后確診DVT的治療 創(chuàng)傷骨科患者如在術(shù)后確診為DVT,則按照中國(guó)DVT診療指南(第2版)進(jìn)行處理,包括: 1.抗凝:對(duì)于創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后出現(xiàn)的DVT,抗凝治療3個(gè)月。 2.下腔靜脈濾器:對(duì)于多數(shù)DVT患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對(duì)于抗凝治療有禁忌,或有并發(fā)癥,或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,建議置入下腔靜脈濾器。,六、DVT治療,(二)術(shù)后確診DVT的治療 3.溶栓:對(duì)于急性期中央型或混合型DVT,在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下,首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件,可行系統(tǒng)溶栓。 4.手術(shù)取栓:髂股靜脈及其主要側(cè)枝均被血栓堵塞時(shí),靜脈回流嚴(yán)重受阻,臨床表現(xiàn)為股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者,全身情況良好,無(wú)重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。 該共識(shí)僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見,實(shí)施時(shí)需根據(jù)患者情況及具體醫(yī)療情況而定。,,Thanks for your attendance!,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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