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關(guān)于健康扶貧醫(yī)療費(fèi)用兜底保障機(jī)制工作實(shí)施方案 根據(jù)《****自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生計(jì)生委、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)扶貧工作的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕64 號(hào)）文件精神，為切實(shí)減輕貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧因病返貧的基本問題，建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及政府財(cái)政兜底保障相互銜接的貧困人口綜合醫(yī)療保障體系，確保順利完成脫貧攻堅(jiān)任務(wù)，特制定本實(shí)施方案。 一、工作目標(biāo) 整合現(xiàn)有醫(yī)療保障政策，對建檔立卡貧困人口的住院醫(yī)療費(fèi)用和 29 種慢性?。ň唧w見附件）門診醫(yī)療費(fèi)用，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等綜合補(bǔ)償后，個(gè)人自付費(fèi)用超過10%的部分，實(shí)行縣級(jí)財(cái)政兜底保障，減輕建檔立卡貧困人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使建檔立卡貧困人口“看得起病、看得好病、方便看病、更好防病”。 二、基本原則 （一）堅(jiān)持基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、民政救助和醫(yī)療救助兜底保障相結(jié)合原則。 （二）堅(jiān)持政府主導(dǎo)、人社主管、部門協(xié)作、財(cái)政監(jiān)管原則。 三、對象范圍 全縣建檔立卡的貧困人口（含脫貧不脫策人員）。 四、保障方式 （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障一批 建檔立卡農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 60%費(fèi)用由政府財(cái)政承擔(dān)，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金比普通人員提高 5%的報(bào)銷比例。建檔立卡貧困人口城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院取消起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由 90%提高至 95%，二級(jí)醫(yī)院由 75%提高至 80%，市三級(jí)醫(yī)院由 60%提高至 65%，自治 區(qū)三級(jí)醫(yī)院由 55%提高至 60%；建檔立卡貧困人口和脫貧不脫策人員在縣域內(nèi)或經(jīng)審批到市級(jí)以上?？苹蛉?jí)醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到 90%以上。特慢性病、長期慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人實(shí)際報(bào)銷比例提高至 80%。 （二）大病保險(xiǎn)保障一批 人社部門為所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員統(tǒng)一購買大病醫(yī)療保險(xiǎn)，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用比普通人員提高 10%報(bào)銷比例，起付線比普通人員降低 50%。大病保險(xiǎn)起付線從 8000 元降至 3500 元，報(bào)銷比例提高 10%。 （三）民政特困醫(yī)療救助保障一批 民政部門對建檔立卡貧困人口中的農(nóng)村特困供養(yǎng)人員患者實(shí)施醫(yī)療救助，保障其能夠充分享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 （四）縣政府兜底保障一批 1.由縣人民政府出資，縣衛(wèi)生計(jì)生局為建檔立卡貧困人口每人購買貧困人口醫(yī)療救助保險(xiǎn)（下稱健康扶貧保險(xiǎn)），對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、民政特困醫(yī)療救助、其他補(bǔ)償（包含醫(yī)療救助等其他補(bǔ)償途徑）后，建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例未達(dá)到 90%的，由健康扶貧保險(xiǎn)進(jìn)行再次賠付，確保實(shí)際報(bào)銷比例達(dá) 90%。 2.保險(xiǎn)公司理賠款支付方式：理賠款均通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付給被保險(xiǎn)人。 （1）簽約當(dāng)日起至“一站式”系統(tǒng)未安裝完成以前，縣內(nèi)貧困戶的健康保險(xiǎn)賠付，由人保財(cái)險(xiǎn)與縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院及有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂墊付協(xié)議，醫(yī)院先行給住院的建檔立卡貧困戶患者發(fā)生的費(fèi)用墊付到 90%，人保財(cái)險(xiǎn)與醫(yī)院每月進(jìn)行結(jié)算，于當(dāng)月 15 日前支付上月醫(yī)院墊付金額給醫(yī)院，“一站式” 系統(tǒng)安裝完成正式啟用后，直接由醫(yī)院進(jìn)行墊付，人保財(cái)險(xiǎn)每月與醫(yī)院結(jié)算。 （2）縣外住院費(fèi)用報(bào)銷由貧困人口住院人員或家庭向人保財(cái)險(xiǎn)提交相關(guān)材料（含住院費(fèi)用發(fā)票、住院費(fèi)用清單、貧困人口證明、身份證、戶口簿、銀行卡），由工作人員做好登記后將賠付資金直接打入貧困人口賬戶。 （3）2018 年 1 月 1 日至簽訂協(xié)議前建檔立卡貧困患者住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例未達(dá) 90%的由人保財(cái)險(xiǎn)自行與社保部門對接詳細(xì)名單，人保財(cái)險(xiǎn)在 2 個(gè)月內(nèi)將個(gè)人單次醫(yī)療費(fèi)用總體報(bào)銷比例賠付到 90%。 （4）自治區(qū)統(tǒng)一確定的 29 種門診特殊慢性病由 2018 年 1月 1 日至 11 月 30 日為一個(gè)周期，12 月 1 日至次年 11 月 30 日為一個(gè)周期，以此類推，人保財(cái)險(xiǎn)將貧困戶門診特殊慢性病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用賠付至 80%，并于每年 12 月 15 日前將賠付金額打入貧困人口賬戶。 五、保障流程 （一）建檔立卡貧困患者到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)時(shí)，出示本人身份證或者社會(huì)保障卡，醫(yī)保系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別該患者是否是建檔立卡貧困戶。 （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核貧困患者參保身份和扶貧救助對象身份后，無需交納住院押金，直接辦理相關(guān)診療手續(xù)，并簽訂“先診療，后付費(fèi)”協(xié)議，收存相關(guān)證件材料。 （三）貧困患者出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及農(nóng)村特困供養(yǎng)人員的民政特困醫(yī)療救助等補(bǔ)償部分。 （四）民政特困醫(yī)療救助暫時(shí)不能即時(shí)結(jié)算的，貧困患者可在出院后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門申請醫(yī)療救助。 （五）符合各項(xiàng)醫(yī)保報(bào)銷和開展醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算條件的醫(yī)療救助費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和民政部門進(jìn)行結(jié)算。 （六）對于發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用并通過基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、民政救助三個(gè)渠道政策補(bǔ)助，實(shí)際報(bào)銷比例仍未達(dá)到 90%的建檔立卡貧困人口，系統(tǒng)未完善以前由縣社保局提供數(shù)據(jù)給保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠付，系統(tǒng)完善后即可完成一站式結(jié)算。 六、工作要求 （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展健康扶貧是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的重要舉措，各部門要高度重視，各負(fù)其責(zé)、積極協(xié)作，共同抓好落實(shí)，確保各項(xiàng)兜底保障政策有效銜接，減輕建檔立卡貧困人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。 （二）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。整合宣傳資源，加強(qiáng)對健康扶貧兜底保障政策的宣傳和解讀，讓建檔立卡貧困人口真正了解各項(xiàng)醫(yī)療保障的內(nèi)容，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝病魔，努力脫貧的信心，使健康扶貧這項(xiàng)惠民政策深入人心。 （三）完善信息網(wǎng)絡(luò)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病救助、民政特困醫(yī)療救助等經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)要加大信息化建設(shè)力度，直接與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“一站式”信息對接和即時(shí)結(jié)算。 自治區(qū)統(tǒng)一確定的門診特殊慢性病病種 根據(jù)自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳印發(fā)《**城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》（桂人社發(fā)〔2017〕25 號(hào)）內(nèi)的第二條，明確了我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓病（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動(dòng)期、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺心病、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全/腎透析、各種惡性腫瘤、器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療 29 種疾病。