《兒科護理 循環(huán)系統(tǒng)疾病》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《兒科護理 循環(huán)系統(tǒng)疾病（12頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、第9八章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 小兒循環(huán)系統(tǒng)特點 一、心臟的胚胎發(fā)育 胚胎第2周開始形成原始心臟，原始心臟是一個縱直管道，由外表收縮環(huán)把它分為靜脈竇、心房、心室、心球、動脈總干幾部分。第4周開始有循環(huán)作用，第8周房室中隔完全形成，即成為具有四腔的心臟。動脈總干以后被隔分開，形成主動脈和肺動脈，主動脈向左后旋轉(zhuǎn)并與左心室相連，肺動脈向右前旋轉(zhuǎn)并與右心室相連。在此期間如受到某些物理、化學(xué)和生物因素的影響，則易引起心血管發(fā)育畸形。 二、胎兒血液循環(huán)和出生后的改變 1.胎兒血液循環(huán) 血液在胎盤進行營養(yǎng)和氣體交換后，含氧量較高的動脈血經(jīng)臍靜脈進入胎兒體內(nèi)，在肝臟下緣分流為兩支：

2、一支入肝臟與門靜脈匯合后經(jīng)肝靜脈進入下腔靜脈；另一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接進入下腔靜脈，與來自下半身的靜脈血混合，共同流入右心房。來自下腔靜脈的血液（以動脈血為主）進入右心房后，大部分經(jīng)卵圓孔流入左心房，再經(jīng)左心室流入升主動脈，主要供應(yīng)心臟、腦和上肢（上半身）；小部分流入右心室。從上腔靜脈回流的來自上半身的靜脈血進入由右心房進入右心室后，由于胎兒肺臟無呼吸功能，肺血管阻力高，流入右心室的血液后，只有小部分進入肺動脈，。大部分進入右心室的血液經(jīng)動脈導(dǎo)管流入降主動脈，供應(yīng)腹腔器官和下肢(下半身)，同時血液經(jīng)臍動脈回至胎盤，再次進行營養(yǎng)和氣體交換。由此可見，胎兒期的血液供應(yīng)下半身的血氧含量比上半身低。 2

3、.出生后血液循環(huán)的改變 出生后血液循環(huán)發(fā)生以下變化：臍帶結(jié)扎，胎盤血液循環(huán)停止。呼吸建立，在肺臟開始進行氣體交換，由于肺的擴張，肺循環(huán)壓力降低，從右心室流入肺內(nèi)的血液增多，以致回流到左心房的血液增多，左心房壓力增高，當(dāng)超過右心房壓力時，卵圓孔的瓣膜則發(fā)生功能上的關(guān)閉。生后5～7個月卵圓孔閉合,15～20％的人可保留卵圓孔，但無左向右分流。由于肺循環(huán)壓力降低，體循環(huán)壓力升高，使流經(jīng)動脈導(dǎo)管內(nèi)的血流逐漸減少，最后停止，形成功能性關(guān)閉。以后另外，還因動脈血氧含量增高，致使動脈導(dǎo)管平滑肌收縮，故導(dǎo)管逐漸閉合，。生后3～4個月80％嬰兒，1歲時95％嬰兒形成解剖上的閉合。 三、正常

4、各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點 1．心臟大小和位置 小兒心臟體積相對地比成人大，隨著年齡的增長，心臟重量與體重的比值下降。小兒心臟在胸腔的位置隨年齡而改變。新生兒和＜2歲嬰幼兒的心臟多呈橫位，心尖搏動位于左側(cè)第4肋間、鎖骨中線外側(cè)，心尖部主要為右心室。3～7歲心尖搏動已位于左第5肋間、鎖骨中線處，心臟由橫位轉(zhuǎn)為斜位，左心室形成心尖部。7歲以后心尖位置逐漸移到鎖骨中線以內(nèi)0.5～1cm。 2．心率 由于小兒新陳代謝旺盛和交感神經(jīng)興奮性較高，小兒心率較快。隨年齡增長而逐漸減慢，平均每分鐘新生兒120～140次，1歲以內(nèi)110～130次，2～3歲100～120次

5、，4～7歲80～100次，8～14歲70～90次。進食、活動、哭鬧和發(fā)熱可影響小兒心率，因此，應(yīng)在小兒安靜或睡眠時測量心率和脈搏。進食、活動、哭鬧和發(fā)熱可影響小兒心率，因此，應(yīng)在小兒安靜或睡眠時測量心率和脈搏。 3．血壓 小兒由于心搏出量較少，動脈壁的彈性較好和血管口徑相對較大，故血壓偏低，隨著年齡的增長而逐漸升高。新生兒收縮壓平均60～70mmHg(8.0～9.3kPa)，1歲70～80mmHg(9.3～10.7kPa)，2歲以后收縮壓可按公式計算：收縮壓(mmHg)=2年齡＋80mmHg。收縮壓的2/3為舒張壓。收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg(2.7kPa)為高血壓，低于此標(biāo)

6、準(zhǔn)20mmHg為低血壓。下肢的血壓比上肢約高20mmHg。 第一節(jié) 先天性心臟病 先天性心臟病(congenital heart disease)、簡稱先心病)，是小兒最常見的心臟病，發(fā)生率為活產(chǎn)嬰兒的7‰～8‰左右，而在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率為成熟兒的2～3倍，在死胎中的發(fā)生率為活產(chǎn)兒的10倍。近40~～50年來，由于心導(dǎo)管檢查、心血管造影和超聲心動圖等的應(yīng)用，以及在低溫麻醉和體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的發(fā)展，使臨床上對先天性心臟病的診斷、治療和預(yù)后都有了顯著的進步。小兒先天性心臟病中最常見的是室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛氏四聯(lián)癥和大動脈錯位。本病屬于中醫(yī)學(xué)心悸、虛

7、勞等范疇。 【病因與發(fā)病機制】 一、中醫(yī)病因病機 本病病因由胎稟不足、先天發(fā)育畸形所致，病機多為氣血虧虛，血脈瘀滯，衛(wèi)外不固，易致反復(fù)感染。 1．肺脾氣虛 先天稟賦不足，后天肺脾失養(yǎng)，日久肺脾氣虛，衛(wèi)外不固。 2．氣血兩虛 先天心臟畸形，臟腑虛弱，脾虛不運，氣血生化乏源，機體失于濡養(yǎng)，日久則氣血兩虛。 3．氣虛血瘀 先天胎稟不足，臟腑虛弱，心臟畸形，氣陽不足，鼓動無力，血脈不利成瘀。 4．心陽虛衰 先天胎稟不足，心臟畸形，血脈不利，反復(fù)感邪，陽氣受損，心陽虛衰，血行瘀滯。 二、西醫(yī)病因病理和預(yù)防 先天性心臟病的病因尚未完全明確，但現(xiàn)已了解有兩類因素即遺

8、傳和環(huán)境因素，能影響心臟的胚胎發(fā)育，引起先天性畸形。遺傳因素主要包括染色體易位與畸變、單一基因突變、多基因病變和先天性代謝紊亂。環(huán)境因素中較為主要的是宮內(nèi)感染，主要是病毒感染,如風(fēng)疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯薩奇病毒感染等。此外，還包括孕婦患糖尿病、接觸過量放射線和服用某些藥物如抗癌藥、甲糖寧等。妊娠早期孕婦受到各種病理因素的影響，均可能影響心臟胚胎發(fā)育，引起心血管發(fā)育畸形。對孕婦加強保健工作，在妊娠早期，積極預(yù)防風(fēng)疹、流感等病毒性疾病和避免與有關(guān)的致病因素接觸，對預(yù)防先天性心臟病是很重要的。 三、臨床分類 根據(jù)左右心腔或大血管間有無直接分流和臨床有無青紫，分為以下3類

9、。 1. 左向右分流型(潛伏青紫型) 在正常情況下，由于體循環(huán)壓力高于肺循環(huán)，所以血液從左向右分流而不出現(xiàn)青紫。當(dāng)屏氣、劇烈哭鬧或任何病理情況致肺動脈和右心室壓力增高并超過左心壓力時，則可使氧含量低的血液自右向左分流而出現(xiàn)青紫，故此型又稱潛伏青紫型。常見的有室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉等。 2. 右向左分流型(青紫型) 由于畸形的存在，致右心壓力增高并超過左心而血液從右向左分流或大動脈起源異常時，使大量氧含量低的靜脈血流入體循環(huán)，出現(xiàn)青紫。常見的有法洛氏四聯(lián)癥和大動脈錯位等。 3. 無分流型(無青紫型) 在心臟左、右兩側(cè)或動、靜脈之間無異常通路

10、或分流，如主動脈縮窄和肺動脈狹窄等。 【診斷要點】 (一)室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD) 室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，在我國約占小兒先天性心臟病的一半。它可單獨存在，也可與其它心臟畸形同時存在。 1.臨床表現(xiàn):　室間隔缺損臨床表現(xiàn)取決定于缺損的大小。小型缺損（缺損＜0.5cm＝多發(fā)生于室間隔肌部，可無明顯癥狀，生長發(fā)育不受影響。體檢于胸骨左緣第三、四肋間聽到響亮粗糙的全收縮期雜音，肺動脈第二音稍增強。中型缺損（缺損為0.5～1.0ocm）時左向右分流多，影響生長發(fā)育，消瘦、乏力、氣短，易患肺部感染。體檢心界擴大，胸骨左緣第

11、三、四肋間第三四肋間可聞及Ⅲ～Ⅳ級粗糙的全收縮期雜音，并可觸及收縮期震顫。大型缺損（缺損＞1.0cm）伴有肺動脈高壓者，除雜音外，還有肺動脈第二音亢進。出現(xiàn)右向左分流時，患兒呈現(xiàn)青紫，此時肺動脈第二音顯著亢進。 室間隔缺損易并發(fā)支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。膜部和肌部的室間隔缺損有自然閉合的可能（約20%～50%），一般發(fā)生在5歲以下，尤其是1歲以內(nèi)。干下型室間隔缺損未見自然閉合者。 2. 理化檢查 （1）胸部X線檢查： 小型缺損者無明顯改變。中、大型缺損者心外形增大，以左心室增大為主，左心房也常增大，晚期可出現(xiàn)右心室增大。肺動脈段突出，肺血

12、管影增粗。 （2）心電圖： 小型缺損者正?；蛴休p度左心室肥大。中大型缺損者左心室肥大或伴有右心室肥大。 （3）超聲心動圖： M型超聲心動圖可見左心室、左心房和右心室內(nèi)徑增大，主動脈內(nèi)徑小。二維超聲心動圖可顯示室間隔回聲中斷，并可提示缺損的位置和大小。多普勒彩色血流顯像可直接見到分流的位置、方向和區(qū)別分流的大小，還能確診多個缺損的存在。 （4）右心導(dǎo)管檢查： 右心室血氧含量明顯高于右心房，右心室和肺動脈壓力升高。有時心導(dǎo)管可通過缺損進入左心室。 (二)房間隔缺損(atrial septal defect，ASD) 房間隔缺損約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)

13、的20%～30%，女性較多見。根據(jù)解剖病變的不同可分為第一孔(原發(fā)孔)型缺損和第二孔(繼發(fā)孔)型缺損。后者常見。 1.臨床表現(xiàn) 缺損小者可無癥狀。缺損大者由于肺循環(huán)充血，易患肺炎，并因體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為氣促、乏力和影響生長發(fā)育。體檢：可見心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，胸骨左緣2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進并呈固定分裂。 2.理化檢查 （1）胸部X線檢查： 心臟外形呈輕－中度擴大，以右心房、右心室增大為主，肺動脈段突出，肺門血管影增粗，胸透可見肺門“舞蹈”征，肺野充血，主動脈影縮小。 （2）心電圖：

14、 典型心電圖表現(xiàn)為電軸右偏和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，部分病例尚有右心房和右心室肥大。第一孔未閉伴二尖瓣關(guān)閉不全者，則左室亦增大。 （3）超聲心動圖： M型超聲心動圖顯示右心房和右心室內(nèi)徑增大。二維超聲心動圖可見房間隔回聲中斷，并可顯示缺損的位置和大小。多普勒彩色血流顯像可觀察到分流的位置、方向和能估測分流的大小。 （4）心導(dǎo)管檢查： 可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上、下腔靜脈平均血氧含量，心導(dǎo)管可由右心房通過缺損進入左心房。 (三)動脈導(dǎo)管未閉 (patent ductus arteriosus，PDA) 動脈導(dǎo)管未閉約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%～20%，女性較多

15、見。 小兒出生后，隨著呼吸的開始，肺循環(huán)壓力降低，動脈導(dǎo)管于10～15小時內(nèi)在功能上關(guān)閉。多數(shù)嬰兒于生后3個月約左右解剖上亦完全關(guān)閉。若持續(xù)開放并出現(xiàn)左向右分流者即為動脈導(dǎo)管未閉。 1.臨床表現(xiàn) 癥狀取決于動脈導(dǎo)管的粗細。導(dǎo)管口徑較細者，分流量小，臨床可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音。導(dǎo)管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、乏力、多汗、生長發(fā)育落后等。偶見擴大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞。 體檢：可見患兒多消瘦，輕度胸廓畸形，胸骨左緣第二肋間可聞有粗糙響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占據(jù)整個收縮期和舒張期，向左上和腋下傳導(dǎo)，可伴有震顫。肺動脈高壓或心力衰竭時，主

16、動脈與肺動脈舒張期壓力差很小，可僅有收縮期雜音。肺動脈瓣區(qū)第二心音增強或亢進。脈壓多大于5.3kPa(40mHg)，周圍血管征陽性，包括水沖脈、毛細血管搏動和股動脈槍擊音等。有顯著肺動脈高壓者可出現(xiàn)下半身青紫。 2.理化檢查 （1）胸部X線檢查： 導(dǎo)管口徑較細、分流量小者可無異常發(fā)現(xiàn)。導(dǎo)管粗、分流量大者有左心室和左心房增大，肺動脈段突出，肺門血管影增粗，肺野充血。有肺動脈高壓時，右心室亦增大，主動脈弓往往有所增大。 （2）心電圖： 導(dǎo)管細的心電圖正常。導(dǎo)管粗和分流量大的可有左心室肥大和左心房肥大、合并肺動脈高壓時右心室肥大。 （3）超聲心動圖： M

17、型超聲心動圖顯示左心房和左心室內(nèi)徑增寬，主動脈內(nèi)徑增寬，左心房內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑＞1.2。二維超聲心動圖有時可顯示肺動脈與降主動脈之間有導(dǎo)管的存在。多普勒彩色血流顯像可直接見到分流的方向和大小。 （4）右心導(dǎo)管檢查： 肺動脈血氧含量高于右心室,說明肺動脈部位有左向右的分流。肺動脈和右心室的壓力可正?；虿煌潭壬?。部分患者導(dǎo)管可通過未閉的動脈導(dǎo)管，由肺動脈進入降主動脈。 (四) 法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot) 法洛四聯(lián)癥是存活嬰兒中最常見的青紫型先天性心臟病，其發(fā)病率占各類先天性心臟病的10%～15%。法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fal

18、lot)是存活嬰兒中最常見的青紫型先天性心臟病，其發(fā)病率占各類先天性心臟病的10%～15%。法洛四聯(lián)癥由以下4種畸形組成：①肺動脈狹窄：以漏斗部狹窄多見。②室間隔缺損。③主動脈騎跨：主動脈騎跨于室間隔之上。④右心室肥厚：為肺動脈狹窄后右心室負荷增加的結(jié)果。以上4種畸形中以肺動脈狹窄最重要，對患兒的病理生理和臨床表現(xiàn)有重要影響。 1.臨床表現(xiàn) 臨床癥狀的嚴重程度與肺動脈狹窄程度呈正比，主要表現(xiàn)為青紫，有些在生后不久即有青紫，青紫常于唇、球結(jié)合膜、口腔黏膜、耳垂、指（趾）等處明顯。由于血氧含量下降，稍一活動，如吃奶、哭鬧、活動等，即可出現(xiàn)氣急和青紫加重。患兒多有蹲踞癥狀，每于行走或活動時因氣

19、急而主動下蹲片刻再起立行走。由于患兒長期缺氧，致使指、趾端毛細血管擴張增生，局部軟組織和骨組織也增生肥大，隨后指（趾）末端膨大如鼓槌狀，稱杵狀指（趾）。少數(shù)患兒由于腦缺氧可有頭暈、頭痛。嬰兒有時在吃奶或哭鬧后出現(xiàn)陣發(fā)法性呼吸困難，嚴重者可引起突然昏厥、抽搐，這是由于在肺動脈漏斗部狹窄的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生該處肌部痙攣，引起一時性肺動脈梗阻，使腦缺氧加重所致，稱缺氧發(fā)作。此外，由于長期缺氧，紅細胞增加，血液黏稠度高，血流變慢可引起腦血栓，若為細菌性血栓，則易形成腦膿腫。 體檢：可見患兒發(fā)育落后，重者智能亦落后。心前區(qū)可隆起，胸骨左緣第2～4肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級噴射性收縮期雜音，一般以第3肋間最響，其

20、響度取決于肺動脈狹窄程度。狹窄重，流經(jīng)肺動脈的血液少，雜音則輕而短。肺動脈第二音減弱或消失。 2.理化檢查 （1）實驗室檢查： 周圍血紅細胞增多，血紅蛋白和紅細胞壓積增高。 （2）胸部X線檢查： 心臟大小正?；蛏栽龃?。典型者心影呈靴形，系由右心室肥大使心尖上翹和漏斗部狹窄使心腰凹陷所致。肺門血管影縮小，肺紋理減少，透亮度增加。 （3）心電圖： 心電軸右偏，右心室肥大，也可右心房肥大。 （4）超聲心動圖： 二維超聲心動圖可顯示主動脈徑寬并向右移位。右心室內(nèi)徑增大，流出道狹窄。左心室內(nèi)徑縮小。多普勒彩色血流顯像可見右心室直接將血液注入騎跨的主動脈。 （5）心導(dǎo)管

21、檢查：導(dǎo)管較易從右心室進入主動脈，有時能從右心室進入左心室，心導(dǎo)管從肺動脈向右心室退出時，可記錄到肺動脈和右心室之間的壓力差。根據(jù)壓力曲線還可判斷肺動脈狹窄的類型。股動脈血氧飽和度降低，證明有右向左的分流存在。 （6）心血管造影： 造影劑注入右心室，可見主動脈和肺動脈幾乎同時顯影。主動脈影增粗且位置偏前、稍偏右。此外，尚可顯示肺動脈狹窄的部位、程度和肺血管的情況。 【治療要點】 一、中醫(yī)辨證論治 1．肺脾氣虛 證候 ：形體瘦弱，身材矮小，倦怠乏力，活動后氣急，面色少華，多汗，易感冒，胃納欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細軟。 治法 健脾補肺，益氣固表。 方藥 玉屏風(fēng)散合

22、異功散加減。 2．氣血兩虛 證候 體 ：格發(fā)育遲緩，形體瘦弱，面色蒼白少華，唇指色淡，不愛活動，動則氣急，易疲勞，胃納不振，或有心慌易驚，夜寐欠安，頭暈汗多，舌質(zhì)淡或淡胖，苔薄白，脈細弱。 治法 益氣養(yǎng)血，寧心安神。 方藥 歸脾湯合四物湯加減。 3．氣虛血瘀 證候 ： 形體瘦弱，唇指青紫，動則喘促，常喜下蹲，時有心悸不寧，頭痛頭昏，神疲乏力，日久則見杵狀指趾，舌質(zhì)紫，苔薄白，脈細澀。 治法 益氣養(yǎng)血，活血化瘀。 方藥 補中益氣湯合血府逐瘀湯加減。 4．心陽虛衰 證候 ：面色蒼白，唇指青紫，神疲無力，四肢不溫，呼吸淺促，多汗粘冷，虛煩不寧，右脅下痞塊

23、增大，頸部脈絡(luò)顯露，舌質(zhì)紫，苔薄白，脈細數(shù)。 治法 溫陽活血，救逆固脫。 方藥 參附龍牡救逆湯加減。 二、西醫(yī)治療要點 1.小兒內(nèi)科治療 : 先天性心臟病的內(nèi)科治療目的在于維持患兒正常的生活，防止并發(fā)癥,使其能安全達到手術(shù)年齡。主要是建立合理的生活制度、控制感染、對癥處理、維持和改善心功能。 2.心外科治療 :, 近年來由于心外科的進展，常見先天性心臟病均能通過手術(shù)根治。左向右分流的心臟畸形若分流量很小無癥狀,不需手術(shù)；分流量不大至中等量，通常可在學(xué)齡前期進行手術(shù)較適宜；分流量大有明顯并發(fā)癥的應(yīng)及時手術(shù)。 【護理診斷】 【手術(shù)前常見護理診斷：】 1.活動無耐力

24、 與先心病體循環(huán)血量減少或血氧飽和度下降有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要， 與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān)。 3.成長發(fā)展改變 與先心病體循環(huán)血量減少或血氧下降影響生長發(fā)育有關(guān)。 4.有感染的危險 與肺血增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥 （1）腦血栓 與青紫型先心病紅細胞增多、血液粘稠度增高有關(guān)。 （2）心力衰竭 與心臟結(jié)構(gòu)畸形和肺血增多有關(guān)。 6.焦慮 與疾病的威脅和對手術(shù)擔(dān)憂有關(guān)。 【護理措施】 1．1.評估患兒病情、生長發(fā)育狀況，監(jiān)測體液平衡，記錄生命體征和出

25、入量。對患兒及其父母的衛(wèi)生宣教，使其準(zhǔn)備好患兒接受診斷檢查和治療。 2．2.建立合理生活制度，安排好患兒作息，減少心臟負擔(dān)、保證睡眠、休息，根據(jù)病情安排適當(dāng)活動量。集中護理，避免情緒激動和大哭大鬧。嚴重患兒應(yīng)臥床休息。 3．3.注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要，增強體質(zhì)，以提高對手術(shù)的耐受。對喂養(yǎng)困難的小兒要耐心喂養(yǎng)，可少量多餐，避免嗆咳和呼吸困難，必要時讓家長陪護，年長兒可鼓勵集體進餐，以提高食欲。心功能不全時有水鈉潴留，應(yīng)根據(jù)病情，采用無鹽飲食或低鹽飲食。 4．4.預(yù)防感染，注意體溫變化，按氣溫改變及時加減衣服，避免受涼引起呼吸系統(tǒng)感染。注意保護性隔離

26、，以免交叉感染。做小手術(shù)時如拔牙，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療。 5．5.注意觀察，防止法樂氏四聯(lián)癥因活動、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，如發(fā)生應(yīng)將小兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并與醫(yī)生合作給予嗎啡及心得安搶救治療。 6．6．對右向左分流的先心病青紫病例，要注意供給充足液體，防止因血液濃縮，增加血液黏稠度導(dǎo)致血栓栓塞。發(fā)熱、出汗、吐瀉時應(yīng)多飲水，必要時可靜脈輸液。 7．7.觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、浮腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。使用強心藥洋地黃類的患兒，注意洋地黃的毒副作用。 8．8.做好心理護理，

27、對患兒關(guān)心愛護、態(tài)度和藹，建立良好的護患關(guān)系，消除患兒的緊張。對家長和患兒解釋病情和檢查治療經(jīng)過，消除患兒和家長的緊張，取得他們的理解和配合。 9．9.進行健康教育，使家長掌握先心病的日常護理，建立合理的生活制度、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)與喂養(yǎng)、合理用藥、預(yù)防感染和其他并發(fā)癥，定期復(fù)查，調(diào)整心功能到最好狀態(tài)，使之能安全到達手術(shù)年齡，安渡手術(shù)關(guān)。 【辨證施護】 1．一、肺脾氣虛 （1）1．加強護理，起居有常，衣著適當(dāng)，適度鍛煉，增強體質(zhì)，避免感受外邪。 （2）2．飲食清淡、易消化、富營養(yǎng)，慎勿過飽?？沙Ｊ橙藚⒅?、黃芪粥、山藥粥等。 （3）3．汗多者，可用黃芪、浮小麥、麻黃根泡水頻服。便溏者可熱敷腹

28、部，或常食芡實粥。 （4）5．推拿法：補脾經(jīng)、推三關(guān)各100次，摩腹3～5分鐘，捏脊3～5次。隔日1次，10次為1療程。 2.二、氣血兩虛 （1）1．病室定時通風(fēng)，保持空氣流通，注意與呼吸道感染患兒隔離，病室每日紫外線照射消毒。 （2）2．臥床休息，注意四時氣候變化，隨時增減衣服，預(yù)防感冒。避免勞累耗傷正氣。心悸氣短者可低流量給氧。 （3）3．飲食宜予補益之品，如豬肝、菠菜、紅棗、桂圓等。 （4）4．心悸失眠者可耳壓心、神門、脾俞穴。 3.三、氣虛血瘀 （1）1．病室宜安靜，空氣新鮮，溫濕度適宜，避免對流風(fēng)。 （2）2．臥床休息，給予舒適的體位，心悸不寧者宜平臥，平緩呼吸，必

29、要時持續(xù)低流量吸氧。 （3）3．清淡半流飲食，少量多次，忌飽餐。多吃水果、蔬菜，保持大便通暢?？捎栉餮髤⒓逅栾嫛? 4．四、心陽虛衰 （1）1．專人監(jiān)護，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及病情變化，詳細記錄水出入水量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 （2）2．絕對臥床休息，氧氣吸入，盡量減少患兒哭鬧，保持安靜，以減少耗氧量。 （3）3．口唇青紫、呼吸淺促者，應(yīng)立即給予氧氣吸入。面白肢冷的患兒，應(yīng)注意保溫，可并給予熱水袋保暖。 （4）4．飲食應(yīng)細軟易消化，少食吃多餐，必要時鼻飼流質(zhì)。忌飽餐、過咸。 （5）5．服用湯藥時，藥物宜濃煎，少量多次服。 （6）6．靜脈輸液者，要嚴格按醫(yī)囑控制滴速

30、，以免因輸液過快而加重病情。 第二節(jié) 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎(viral myocarditis)是病毒侵犯心臟，引起局限性或彌漫性心肌炎性病變?yōu)橹鞯募膊?。發(fā)病年齡以3～10歲居多。臨床癥狀輕重不一，輕者可無明顯自覺癥狀，預(yù)后大多良好；重者可發(fā)生心力衰竭、嚴重心律失常、心源性休克，甚至猝死。部分慢性持續(xù)心肌損害、進行性心臟擴大，可演變?yōu)閿U張型心肌病。本病在古代醫(yī)籍中無專門記載，但有與相似癥狀的描述。根據(jù)本病的主要臨床癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)風(fēng)溫、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范疇。 【病因與發(fā)病機制】 一、中醫(yī)病因病機 小兒素體正氣虧虛是發(fā)病之內(nèi)因，溫?zé)嵝岸厩?/p>

31、襲是發(fā)病之外因。 小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，脾常不足，易遭風(fēng)熱、濕熱時邪所侵。外感風(fēng)熱邪毒多從鼻咽而入，先犯于肺衛(wèi)；外感濕熱邪毒多從口鼻而入，蘊郁于腸胃。繼而邪毒由表人里，留而不去，內(nèi)舍于心，導(dǎo)致心脈痹阻，心血運行不暢，或熱毒之邪灼傷營陰，可致心之氣陰虧虛。心氣不足，血行無力，血流不暢，可致氣滯血瘀；心陰耗傷，心脈失養(yǎng)，陰不制陽，可致心悸不寧；心陽受損，陽失振奮，氣化失職，可致怔忡不安。病情遷延，傷及脾肺，脾虛水津不布，肺虛失于清肅，致痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)。若原有素體陽氣虛弱，病初即可出現(xiàn)心腎陽虛甚至心陽欲脫之危證。本病久延不愈者，常因醫(yī)治不當(dāng)如汗下太過，或疾病、藥物損陰傷陽，氣陰虧虛

32、，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)以心悸為主的虛證，或者兼有瘀阻脈絡(luò)的虛實夾雜證。 總之，本病以外感風(fēng)熱、濕熱邪毒為發(fā)病主因，瘀血、痰濁為病變過程中的病理產(chǎn)物，疾病耗氣傷陰為主要病理變化，病理中或邪實正虛，或以虛為主，或虛中夾實，病機演變多端，要隨證辨識，特別要警惕心陽暴脫變證的發(fā)生。 二、、西醫(yī)病因和 病理變化 (一)病因 任何病毒感染均可能累及心臟。柯薩奇病毒、埃可病毒、流感病毒、副流感病毒，以及麻疹、風(fēng)疹、水痘、腮腺炎、肝炎等，均可引發(fā)心肌炎，以柯薩奇病毒最常見。 （二）發(fā)病機制 病變分布可為局灶性、散在或彌漫性，多以心肌間質(zhì)組織和附近血管周圍單核細胞、淋巴細胞和中性粒細胞浸潤為主，少

33、數(shù)為心肌變性、溶解和壞死等變化。慢性病例多有心臟擴大、心肌間質(zhì)炎癥浸潤和心肌纖維化形成的疤痕組織。心包可有漿液滲出，個別發(fā)生粘連。病變波及傳導(dǎo)系統(tǒng)的，可導(dǎo)致心律失常。 【診斷要點】 1．臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)輕重不一。輕癥患兒癥狀較少，常不被重視，體檢可發(fā)現(xiàn)心動過速、期前收縮等。典型病例在起病前常有發(fā)熱、周身不適、咽痛、肌痛、腹瀉和皮疹等前驅(qū)癥狀。心肌受累的患兒常訴疲乏、氣促、心悸和心前區(qū)不適或腹痛。體檢發(fā)現(xiàn)心臟擴大、心搏異常、安靜時心動過速，第一心音低鈍。出現(xiàn)奔馬律或心包摩擦音，甚至血壓下降，發(fā)展為充血性心力衰竭或心源性休克。 2．理化檢查 （1）病毒學(xué)檢查 ：可從咽拭子、

34、糞便、血液、心包液中分離病毒和從恢復(fù)期血清中檢測相應(yīng)抗體。 （2）心肌酶譜測定 ：肌酸肌磷酸激稽酶(CPK)及其同功酶（CK-MB）早期多有增高。心肌肌鈣蛋白（CTnI、CTnT）增高。乳酸脫氫酶(LDH)及其同功酶(LDH1)，也可增高從病之早期即增高，而且持續(xù)較久。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶亦相應(yīng)增高。病程中多有抗心肌抗體增高。 （3）X線檢查： 心影正?；蛟龃螅喜⑿陌e液時心影顯著增大、心搏動減弱。心功能不全時兩肺呈瘀血表現(xiàn)。 （4）心電圖檢查 ：呈持續(xù)性心動過速，多導(dǎo)聯(lián)ST段偏移和T波低平、雙相或倒置、Q-T間期延長、QRS波群低電壓。心律失常以早搏為多見，尚可見到部分或完全

35、性傳導(dǎo)阻滯。 【治療要點】 一、中醫(yī)辨證論治 1．風(fēng)熱犯心 證候 :發(fā)熱，低熱綿延，或不發(fā)熱，鼻塞流涕，咽紅腫痛，咳嗽有痰，肌痛肢楚，頭暈乏力，心悸氣短，胸悶胸痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈數(shù)或結(jié)代。 治法 清熱解毒，養(yǎng)陰活血。 方藥 銀翹散加減。 2．濕熱侵心 證候 :寒熱起伏，全身肌肉酸痛，惡心嘔吐，腹痛泄瀉，心悸胸悶，肢體乏力，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。 治法 清熱化濕，寧心安神。 方藥 葛根黃芩黃連湯加減。 3．氣陰虧虛 證候 :心悸不寧，活動后尤甚，少氣懶言，神疲倦怠，頭暈?zāi)垦?，煩熱口渴，夜寐不安，舌光紅少苔，脈細數(shù)或促或結(jié)代

36、。 治法 益氣養(yǎng)陰，寧心安神。 方藥 炙甘草湯合生脈散加減。 4．心陽虛弱 證候 :心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，甚則肢體浮腫，呼吸急促，舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈緩無力或結(jié)代。 治法 溫振心陽，寧心安神。 方藥 桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。 5．痰瘀阻絡(luò) 證候 :心悸不寧，胸悶憋氣，心前區(qū)痛如針刺，脘悶嘔惡，面色晦暗，唇甲青紫，舌體胖，舌質(zhì)紫暗，或舌邊尖見有瘀點，舌苔膩，脈滑或結(jié)代。 治法 豁痰活血，化瘀通絡(luò)。 方藥 瓜蔞薤白半夏湯合失笑散加減。 二 、西醫(yī)治療要點 1． 減輕心臟負擔(dān) 應(yīng)強調(diào)

37、臥床休息，心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐漸開始活動(詳見護理措施)。 2．藥物治療 目的是促進心肌病變的恢復(fù)和改善心臟功能。 （1）維生素C 大劑量維生素緩慢推注，對心肌病變的好轉(zhuǎn)有一定作用，應(yīng)用10%～12.5%溶液每次100～200mg/kg，急性期每日1次，療程1個月。 （2）腎上腺皮質(zhì)激素 ：目前有爭論。多數(shù)人同意用于心源性休克和發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，；對難控制的心力衰竭和其它治療無效的患兒也可試用，但最好不在發(fā)病10日內(nèi)應(yīng)用，以免使病毒感染擴散。 （3）心肌代謝賦活藥： 危重患兒可選用：①靜脈點注極化液。②靜脈滴注能量合劑。③肌內(nèi)注射三磷酸腺苷或輔酶A。④肌內(nèi)注射輔酶Q10。

38、 3．控制心力衰竭 參閱本章第三節(jié)。 【護理診斷】 1．心悸、胸悶 與心肌炎癥、損傷有關(guān)。 2. 活動無耐力 與心肌收縮力下降，組織供氧不足有關(guān)。 3. 潛在并發(fā)癥 （1）心律失常： 與心肌炎癥、水腫影響心臟的自律性和傳導(dǎo)功能有關(guān)。 （2）心力衰竭 ：與心肌受損影響心肌收縮力有關(guān)。 （3）心源性休克 ：與心肌受損心排血量下降致組織灌注量不足有關(guān)。 【護理措施】 1.嚴密觀察病情 定時觀察并記錄精神狀態(tài)、面色、呼吸、心律、心率和血壓的變化，對嚴重心律失常者需持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生聯(lián)系采取緊急措施。護士做好搶救藥物

39、和器械的準(zhǔn)備，以備搶救時使用。 2.休息， 減輕心臟負擔(dān)，急性期臥床休息，至熱退后3～4周再逐漸增加活動量?；謴?fù)期限制活動量，一般不少于6個月。重癥患兒心臟擴大者，臥床1/2～1年。有心力衰竭者應(yīng)嚴格臥床休息，待心衰控制、心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐漸開始活動。 3.癥狀和藥物副作用的護理 胸悶、氣促、心悸應(yīng)休息，因心力衰竭或心律失常者要遵醫(yī)矚使用強心藥和抗心律失常藥，必要時可給予吸氧。胸悶、氣促、心悸應(yīng)休息，因心力衰竭或心律失常者要尊醫(yī)矚使用強心藥和抗心律失常藥，必要時可給予吸氧。 心肌炎時，心肌敏感性增高，使用洋地黃時劑量應(yīng)偏小些，注意觀察有無心率過慢，出現(xiàn)新的心律失常和惡心、嘔吐

40、等消化系統(tǒng)癥狀，如有則暫停用藥，與醫(yī)生聯(lián)系處理，避免洋地黃中毒。對使用的抗心律失常藥要了解其作用、副作用和注意事項。 4．并發(fā)癥的護理 心肌炎常有傳導(dǎo)阻滯或早搏存在，如有高度房室傳導(dǎo)阻滯和嚴重心律失常存在，應(yīng)進行連續(xù)心電監(jiān)護。發(fā)現(xiàn)多源性早搏、心動過速、心動過緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心室撲動或顫動，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并配合進行緊急處理措施。 【辨證施護】 1.一、風(fēng)熱犯心 （1）1．本證常見于疾病初起階段，應(yīng)注意觀察患兒體溫、脈搏、心率及心律，及時與醫(yī)生聯(lián)系，予以適當(dāng)治療。 （2）2．臥床休息，一般需休息3～6周。 （3）3．保持病室安靜、環(huán)境整潔、舒適、定時通風(fēng)，預(yù)防感冒，防止交

41、叉感染，定時空氣消毒。 （4）4．飲食宜清淡、易消化，富含維生素C，高熱者可給流質(zhì)。 （5）5．發(fā)熱患兒應(yīng)多飲開水，以免津虧液傷；可針刺大椎、曲池、合谷、外關(guān)，以疏散風(fēng)熱；高熱不退應(yīng)物理降溫，切忌反復(fù)使用大量發(fā)汗藥使體溫驟降，損傷氣陰。 （6）6．咳嗽，鼓勵患兒多飲銀花大青葉水及菊花蘆根水等。咽痛，可于少商穴放血以瀉熱。 2．二、濕熱侵心 （1）1．本證亦常見于疾病初起，應(yīng)注意病情觀察。 （2）2．臥床休息。 （3）3．飲食宜清淡易消化，忌油膩辛辣和生熱助火的食品，宜多食新鮮蔬菜和果汁等?？山o六一散泡水飲，或用蘆根、竹葉煎水代茶飲。 （4）4．腹瀉者應(yīng)注意觀察大便次數(shù)、顏色、數(shù)

42、量、性狀、氣味，并留標(biāo)本送檢。準(zhǔn)確記錄入量及吐、瀉、尿量。 3．三、氣陰虧虛 （1）1．本證為中后期最為常見的證候，癥狀及心電圖改變逐漸好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加活動量，但應(yīng)避免過度勞累，不宜劇烈運動。 （2）2．保持心情舒暢，避免外來的精神刺激，尤忌大喜、大悲和驚恐。 （3）3．飲食宜富于營養(yǎng)，如蔬菜、豆類、雞汁、豬肝湯等，忌辛辣、生熱動火的食品。 （4）4．遵醫(yī)囑給予中藥煎劑及益氣養(yǎng)陰中成藥如生脈飲口服液、生脈注射液等。 （5）5．針灸療法：體針：主穴取心俞、巨闕、間使、神門、血海，配穴取大陵、膏盲、豐隆、內(nèi)關(guān)。用補法，得氣后留針30分鐘，隔日1次。耳針：取心、交感、神門、皮質(zhì)下，隔日1

43、次?；蛴猛醪涣粜凶褖貉?，用膠布固定，每日按壓2～3次。耳針：取心、交感、神門、皮質(zhì)下，隔日1次?；蛴猛醪涣粜凶褖貉?，用膠布固定，每日按壓2—3次。 4．四、心陽虛弱 （1）1．臥床休息6個月～1年，急性期避免搬動，以減輕心臟負擔(dān)及耗氧量。 （2）2．密切觀察患兒病情變化，要有專人特護，心律失常者宜心電圖動態(tài)監(jiān)護，一旦發(fā)現(xiàn)患兒心率明顯增快或減慢、嚴重心律失常、呼吸急促、面色青紫，應(yīng)立即采取各種搶救措施。 （3）3．患兒煩躁不安時，給予鎮(zhèn)靜劑，盡量保持安靜，以減輕心肌負擔(dān)，減少耗氧量。 （4）4．飲食宜低鹽，營養(yǎng)豐富而易消化，少量多餐。忌食過于肥甘厚膩或辛辣之品，不飲濃茶。 （5）5．

44、服用湯藥時，藥物宜濃煎，少量多次分服。 （6）6．靜脈輸液者要嚴格按醫(yī)囑控制滴速，以免因輸液過快加重心衰。 5．五、痰瘀阻絡(luò) （1）1．情志因素易加重氣滯血瘀，加重病情，故要加強精神護理，使患兒安靜。 （2）活動要適量，不要突然活動，勿作劇烈活動。2． （3）3．飲食、服藥宜溫?zé)?，忌食生冷、油膩? （4）胸痛者，可針刺止痛，亦可服用三七粉、檀香粉、復(fù)方丹參片。4． 第三節(jié) 充血性心力衰竭 充血性心力衰竭（congestive heart failure）簡稱心衰，又稱心功能不全（gardiae insufficiency），是指心臟泵功能減退，心臟排血量減少，導(dǎo)致靜脈

45、回流受阻，動脈血液灌注不足，機體組織缺血缺氧的一系列臨床綜合征。是小兒時期常見的危重急癥。古代文獻中關(guān)于“心悸”、“怔忡”、“喘促”等病的記載，包括本病在內(nèi)。 【病因與發(fā)病機制】 一、中醫(yī)病因病機 中醫(yī)學(xué)認為，“心藏血脈之氣”，。心臟之所以能推動血液在血脈中運行而主血脈，全賴心陽之氣的作用，心陽之氣旺盛，則血脈充盈，心血運行正常，五臟六腑得以濡養(yǎng)。若心臟先天缺損，或致病之邪侵犯心臟，損害心體，或它臟疾病影響了心血運行，均可導(dǎo)致心陽之氣受損，心臟功能減弱，最終出現(xiàn)心陽虛衰。在心血的運行方面，心與肺的關(guān)系非常密切，肺氣壅塞，可致心血瘀阻，發(fā)展為心陽虛衰；心陽虛衰，血瘀內(nèi)阻，留滯于肺絡(luò)

46、，又可加重肺氣壅滯，往往表現(xiàn)為心肺同病的局面。此外，心陽虛衰可致五臟俱衰，如脾主運化，若心陽虛衰，脾失溫運，則納運障礙；肝為藏血之臟，主調(diào)節(jié)血量，心陽虛衰，血運受阻，則血瘀于肝，使肝臟腫大，肝失疏泄；腎為主水之臟，心陽虛衰，水失溫化，腎不能主水，則水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，而為水腫。 二 、西醫(yī)病因病理 （一）病因 1.心血管因素 包括容量負荷過重，如左向右分流先心??；心肌收縮力減弱，如心肌炎；梗阻性病變，如心瓣膜狹窄、主動脈狹窄。 2.非心血管因素 包括呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴重貧血、膿毒敗血癥、嬰兒期酸中毒、低血糖等。 （二）發(fā)病機制 當(dāng)心臟發(fā)生

47、心肌病損或長期負荷過重，心肌收縮功能逐漸減弱，早期通過心跳加快、心肌肥厚和心臟擴大，以增強和調(diào)整排血量，滿足機體組織需要，此期為心功能代償期。后期心功能進一步減退，代償已不能維持足夠的心排血量，致使靜脈回流受阻，組織水分潴留，臟器淤血，心臟失去代償能力，臨床表現(xiàn)為充血性心力衰竭，此期為心功能失代償期。臨床上，按心衰發(fā)生的機理可分為心肌收縮力減弱、心臟前負荷加重、心臟后負荷加重、心室舒張充盈受限（即舒張性心功能不全）等四種心力衰竭。 【診斷要點】 1．臨床表現(xiàn) ①安靜時心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。②呼吸困難，青紫突然加重，安靜時呼吸＞60次/分

48、。③肝臟腫大，超過肋緣下2～3cm或以上，或在短時間內(nèi)較前增大1.5cm以上者。④心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律。⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原發(fā)疾病解釋者。⑥尿少和下肢浮腫，已除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因造成者。 2．理化檢查 ①胸部X線檢查：心影擴大，搏動減弱，肺紋理增多，肺部瘀血。②心電圖檢查：心動過速，各導(dǎo)聯(lián)電壓減低，ST段壓低超過0.5mm。③超聲心動圖檢查：可見心房和心室腔擴大，心室收縮時間間期延長，射血分數(shù)降低。心臟舒張功能不全時，二維超聲心動圖對診斷和引起心衰的病因判斷有幫助。 診斷的主要依據(jù)是上述臨床表現(xiàn)前4項，并結(jié)合其它各項和物理檢查進行

49、綜合分析。 【治療要點】 一、中醫(yī)辨證論治 1. 心陽虛衰 證候 ：面色蒼白，唇指發(fā)青，呼吸淺促，痰多泡沫，額汗不溫，四肢厥冷，皮膚花紋，肝臟增大，虛煩不安，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細微弱。 治法 溫補心陽，救逆固脫。 方藥 參附龍牡救逆湯加減。 2．心腎陽虛 證候 ：心悸怔忡，端坐呼吸，不能平臥，動則喘甚，痰多泡沫，面色晦暗，唇指青紫，形寒肢冷，肢體浮腫，小便量少，肝臟腫大，舌質(zhì)黯，苔白膩而滑，脈沉細。 治法 溫補心腎，化氣利水。 方藥 真武湯合苓桂術(shù)甘湯。 3．氣陰兩虛 證候

50、 心 ：悸心慌，動則氣促，兩顴潮紅，自汗盜汗，心煩不寧，渴不多飲，舌質(zhì)偏紅，脈沉細數(shù)。 治法 益氣養(yǎng)陰，寧心安神。 方藥 生脈散加味。 二 、西醫(yī)治療要點 治療除對病因或原發(fā)病進行積極的治療外，還要改善心功能、去除過量潴留的鈉和水，降低氧耗和糾正代謝紊亂。 (一) 一般治療 臥床休息，對煩躁、哭鬧患兒可適當(dāng)給于鎮(zhèn)靜劑。限制鈉鹽和液體入量, 對氣急和紫紺的患兒應(yīng)及時給予吸氧。 (二) 藥物治療 1．洋地黃制劑 洋地黃能增強心肌的收縮力、減慢心率，從而增加心搏出量，改善體、肺循環(huán)。地高辛為小兒時期最常用的洋地黃制劑，口服、肌注、

51、靜脈注射均可，作用時間與排泄速度均較快，可監(jiān)測血藥濃度，劑量容易調(diào)節(jié)。小兒常用劑量和用法見表8-1。 表8-1 洋地黃制劑的臨床應(yīng)用 制劑 年齡 給藥法 洋地黃化總量 (mg/kg) 效力開 始時間 效力最 大時間 新生兒 靜脈 0.02～0.03 2h 4～8h 地高辛 2月～2歲 口服 0.05～0.06 10min 1～2h (digoxin) 靜脈 0.03～0.04 2~～8歲 口服 0.03～0.05

52、 靜脈 0.02～0.03 西地蘭 ≤2歲 靜脈 0.03～0.04 10～30min 1～2h ＞2歲 靜脈 0.02～0.03 小兒心力衰竭多急而重，故多采用首先達到洋地黃化的方法，然后根據(jù)病情需要繼續(xù)用維持量。病情較重或不能口服者可選擇地高辛，首次給洋地黃化總量的1/2，余量分2次，每隔6～8小時靜脈注射1次，多數(shù)患兒可于12～24小時內(nèi)達到洋地黃化。能口服的患兒，開始給予口服地高辛，首次給洋地黃化總量的1/3或1/2，余量分為2次，每隔6～8h給予。對輕度慢性心衰者，也可地高辛維持量5～

53、7天，進行緩慢洋地黃化。洋地黃化后12小時可開始給予維持量。維持量每日為洋地黃化總量的1/5 ～1/4,分兩次給予。 2．利尿劑 對心力衰竭急重病例或肺水腫患兒，可選用快速強力利尿劑，一般應(yīng)用速尿；慢性心力衰竭一般聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類和保鉀利尿劑，如雙氫克尿噻和安體舒通，并間歇用藥，防治電解質(zhì)紊亂。 3．其他藥物治療 小動脈和靜脈的擴張可使心臟選擇前后負荷降低，從而增加心臟選擇搏出量，心室充盈量下降，肺部充血的癥狀得到緩解。常用硝普鈉靜脈點滴，小劑量開始，直至獲得療效。在肝腎功能損害時需慎用。 【護理診斷】 1．心輸出量減少 與心肌收縮力降低有關(guān)。 2．體液過多 與

54、心功能下降微循環(huán)瘀血、腎灌注不足、排尿減少有關(guān)。 3．氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血有關(guān)。 4．潛在并發(fā)癥 藥物副作用 與洋地黃、利尿劑、血管擴張劑的使用有關(guān)。 5．焦慮（恐懼） 與疾病的痛苦、危重程度及住院后環(huán)境改變有關(guān)。. 【護理措施】 1.休息 降低代謝、減少氧耗，減輕心臟負擔(dān)。集中護理，避免引起嬰幼兒哭鬧，鼓勵年長患兒保持穩(wěn)定情緒。衣服要寬松，被子要松軟，以利呼吸?；純嚎扇“肱P位，青紫型先天性心臟病患兒取膝胸臥位，以減少靜脈回流。根據(jù)不同程度的心功能，安排不同的休息，心功能不全Ⅰ1度,應(yīng)增加休息時間，但可起床在室內(nèi)做輕微體力活動；Ⅱ2度心功能不全應(yīng)限制活動，增加臥

55、床時間；3Ⅲ度心功能不全應(yīng)絕對臥床休息。隨著心功能的恢復(fù)，逐步增加活動量。 2.飲食管理 一般給予低鹽飲食，鈉鹽每日0.5～1g，重癥患兒有時給無鹽飲食。要少食多餐，防止過飽。嬰兒喂奶也要少量多次，所用奶頭孔宜稍大，但需注意嗆咳。吸吮困難者采用滴管，必要時可用鼻飼。水腫嚴重時應(yīng)限制入量。靜脈補液時滴速不可過快，以防加重心衰。無鹽飲食影響食欲，可適當(dāng)加調(diào)味品，如糖、醋或無鹽醬油等，并可更換烹調(diào)方法，使患兒易于接受。 3. 氧氣吸入 患兒呼吸困難和有青紫時應(yīng)給氧氣吸入，有急性肺水腫如吐粉紅色泡沫痰時，可將氧氣濕化瓶中放置30%酒精，間歇吸入，每次10～20分鐘，間隔15

56、～30分鐘，重復(fù)1～2次，吸入后可使泡沫表面張力減低而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣體交換。 4.詳細記錄出入量 定時測量體重，了解水腫增減情況。 5.保持大便通暢，避免排便用力 。鼓勵患兒食用纖維較多的蔬菜、水果等。必要時或給予甘油栓或開塞露通便，或每晚睡前服用少量食用油。 6. 密切觀察病情 ： 注意觀察生命體征，脈搏必須數(shù)滿1分鐘，必要時監(jiān)測心率。 7． 應(yīng)用洋地黃制劑時的護理 洋地黃的治療量和中毒量相近，且無已知的解毒藥，故應(yīng)用此藥時要注意給藥方法、仔細核對劑量、密切觀察洋地黃的中毒癥狀。 （1）每次應(yīng)用洋地黃前應(yīng)測量脈

57、搏，必要時聽心率。嬰兒脈率＜90次/分，年長兒＜70次/分時需暫停用藥，與醫(yī)生聯(lián)系考慮是否繼續(xù)用藥。 （2）注意按時按量服藥： 為了保證洋地黃劑量準(zhǔn)確，應(yīng)單獨服用，勿與其它藥物混合。如患兒服藥后嘔吐，要與醫(yī)生聯(lián)系，決定補服或用其它途徑給藥。 （3）洋地黃制劑的療效指標(biāo)：心率減慢、肝臟縮小、呼吸改善、尿量增加、安靜、食欲好轉(zhuǎn)等。 （4）熟悉洋地黃的毒性反應(yīng)： 心率過慢、心律失常、惡心嘔吐、食欲減退、色視、視力模糊、嗜睡、頭暈等。如出現(xiàn)應(yīng)先停服洋地黃，報告醫(yī)生處理。 8. 應(yīng)用利尿劑的護理 （1）速尿或利尿酸靜注后，10～20分鐘開始顯效，可維持6～8小時。雙

58、氫克尿噻口服1小時后開始出現(xiàn)利尿作用，可維持12小時。利尿藥宜于清晨或上午給予，以免夜間多次排尿影響睡眠。 （2）避免低血鉀癥，以免增加洋地黃的毒性反應(yīng)。鼓勵患兒進食含鉀豐富的食物，如牛奶、柑橘、菠菜、莧筧菜、豆類等。注意觀察低鉀的表現(xiàn)，如四肢無力、腹脹、心音低鈍、心律紊亂等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。 9. 應(yīng)用硝普鈉時的護理 硝普鈉遇光可降解，故使用或保存時應(yīng)避光(滴瓶和管道要遮光)，藥要隨用隨配，變色的溶液應(yīng)廢棄。 10. 健康教育 做好患兒及家長的心理護理和健康教育，避免不良刺激，使其情緒穩(wěn)定并配合治療。教會家長掌握出院后的用藥和護理。 【辨證施

59、護】 1.一、心陽虛衰 （1）1．專人監(jiān)護，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及病情變化，詳細記錄水出入水量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 （2）2．臥床休息，盡量減少患兒哭鬧，保持安靜，以減少耗氧量。 （3）3．保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物，必要時予吸痰?？诖角嘧希粑鼫\促者，應(yīng)立即給予氧氣吸入。面白肢冷的患兒，應(yīng)注意保溫，并給予熱水袋保暖。 （4）4．飲食宜低鹽、易消化，少食吃多餐，必要時鼻飼流質(zhì)飲食。 （5）5．服用湯藥時，藥物宜濃煎，少量多次服。 （6）給強心劑、利尿劑時，應(yīng)隨時觀察藥物效果及副作用。 （7）6．強心劑經(jīng)靜脈給藥時，應(yīng)用葡萄糖適當(dāng)稀釋，緩慢注入，一般20m

60、l應(yīng)在10～20分鐘內(nèi)推完或滴完。為保證安全，可由另一護士測脈搏或聽心率，以防意外。 7．（8）8．靜脈輸液者，要嚴格按醫(yī)囑控制滴速，以免因輸液過快而加重心衰。 （9）西洋參3g，燉服，1日1劑。 2.二、心腎陽虛 （1）1．臥床休息，水腫明顯者取半臥位，抬高下肢以減輕水腫，給予氧氣吸入，注意吸痰，保持呼吸道通暢。 （2）2．觀察舌、脈及二便情況，注意記錄出入水量，并控制輸液速度。出現(xiàn)心陽欲脫之危候，應(yīng)立即報告醫(yī)生。 （3）3．注意保暖，并予氧氣吸入。 （4）4．飲食以溫?zé)釣橐?，不宜過量?？墒滁S芪粥、蓮子粥或扁豆粥。 （5）5．7．針灸療法針刺：體針：取內(nèi)關(guān)、間使、通里、少府、

61、心俞、神門、足三里、曲池等穴，每次取3～5穴，每日1次，7天為1療程，用補法。耳針：取心、肺、腎、神門、交感、內(nèi)分泌等穴。每次3～4穴，7～10天為1療程。耳針：取心、肺、腎、神門、交感、內(nèi)分泌等穴。每次3～4穴，7～10天為一療程。 3.三、氣陰兩虛 （1）1．密切觀察心率、心律、脈象變化。心悸氣短者可予低流量氧氣吸入。 （2）2．飲食宜富于營養(yǎng)，如蔬菜、豆類、雞汁、豬肝湯等，或以果汁、西洋參湯代茶飲。忌辛辣、生熱動火的食品。 （3）3．臥床休息，室內(nèi)應(yīng)安靜，避免噪音和刺激性聲響。 （4）4．及時擦拭汗液，預(yù)防感冒及交叉感染。 （5）5．6．針灸療法：體針：主穴取心俞、巨闕、間使、神門、血海，配穴取大陵、膏肓、豐隆、內(nèi)關(guān)。用補法，得氣后留針30分鐘，隔日1次。耳針：取心、交感、神門、皮質(zhì)下，隔日1次。 7．耳針：取心、交感、神門、皮質(zhì)下，隔日1次。 169