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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表(內(nèi)科)

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1、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 記錄表 科室: 內(nèi)科住院住處 年度: 2013年 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求 1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組,并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。 2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé),質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。 5、日??剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次,并做好記錄,根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施,并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià),由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。 6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控

2、制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié),填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié),科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。 7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員: 組長(zhǎng):徐國(guó)莉主任 成員;馬駿副主任 質(zhì)控員: 徐國(guó)莉主任(兼) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé): 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理,制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法,督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范,對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核??剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 具體職責(zé)分工: 徐國(guó)莉主任:對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé),兼病歷質(zhì)控。

3、馬駿副主任:負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 2013年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃 一、需要改進(jìn)的內(nèi)容 (一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí):首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。 2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范

4、和常規(guī)。 4.加強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 (二)病歷書(shū)寫(xiě) 1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì),《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí); 2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性; 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性; 4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性; 5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?,重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等); 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意

5、談話記錄,醫(yī)?;颊咦再M(fèi)<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等); 7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等); 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交,項(xiàng)目是否完整; 二、改進(jìn)措施 1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī),加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。 2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理,重視基礎(chǔ)質(zhì)量,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí),加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?,?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理,病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理,治

6、療知情同意記錄的規(guī)范性的管理,醫(yī)院感染的管理,治療的合理性等‘ 3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋,每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控,每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估,半年總結(jié)一次,檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。 4.每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn),每季度組織技能操作考核。 5.加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì),嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)??浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人,并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行

7、三級(jí)質(zhì)量檢查,查出缺陷及時(shí)反饋及改正。 6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量,保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,疑難病例討論兩次。 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn) 一月:醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 二月:交接班制度的落實(shí) 三月:死亡病例討論和疑難病例討論 四月:病歷書(shū)寫(xiě) 五月:會(huì)診制度的落實(shí) 六月:三級(jí)查房制度落實(shí) 七月:抗菌藥物的合理使用 八月:用藥安全 九月:輸血質(zhì)量 十月:醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 十一月:危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月:醫(yī)囑制度 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 20

8、13、1、30 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé),做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠,科研能力不強(qiáng)。 責(zé)任人:主任、各級(jí)醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、提高認(rèn)識(shí) 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí) 3、采取鼓勵(lì)、扶持的措施,如獎(jiǎng)金的傾斜,落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年1月30日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013

9、年1月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、2、28 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 交接班制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。 2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。 責(zé)任人:徐國(guó)莉、馬駿 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高認(rèn)識(shí)。 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉

10、 2013年2月28日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年2月28日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、3、31 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 死亡病例討論和疑難病例討論 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、參加人員不太齊全。 2、分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單。 3、記錄不夠完整。 責(zé)任人:徐國(guó)莉、馬駿 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高認(rèn)識(shí)。 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。 效果評(píng)價(jià) 有所

11、改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年3 月31日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年3月31日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、4、30 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 病歷書(shū)寫(xiě) 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、病歷不及時(shí)完成 責(zé)任人:馬駿 2、首頁(yè)漏項(xiàng)目 責(zé)任人:馬駿、徐國(guó)莉 3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人:馬駿、徐國(guó)莉 4、表格病歷有空項(xiàng) 責(zé)任人:

12、徐國(guó)莉 5、病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單欠分析 責(zé)任人:馬駿、徐國(guó)莉 6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn)無(wú)中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)容,缺少必要的方藥分析 責(zé)任人:馬駿 7、輔助檢查不完善 責(zé)任人:馬駿 改進(jìn)措施 1、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì),《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí) 2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心 3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控,查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤。 效果評(píng)價(jià) 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年4 月30 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年4月30 日

13、 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、5、31 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 會(huì)診制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人,影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的積極性。 2、家人的不配合,影響了會(huì)診制度的落實(shí)。 3、會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。 4、會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待加強(qiáng),目的性不強(qiáng)。 責(zé)任人:徐國(guó)莉、馬駿 改進(jìn)措施 1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)水平。 3、做好家屬的溝通、解釋工作。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字

14、徐國(guó)莉 2013年5 月31日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年5月31 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、6、30 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 三級(jí)查房制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、主任沒(méi)有按時(shí)查房 責(zé)任人:徐國(guó)莉 2、主任查房沒(méi)有詳細(xì)分析 責(zé)任人:徐國(guó)莉 3、主任查房記錄過(guò)簡(jiǎn) 責(zé)任人:馬駿 4、主任查房記錄無(wú)中醫(yī)特色

15、責(zé)任人:馬駿 改進(jìn)措施 主任作批評(píng)與自我批評(píng),加強(qiáng)工作責(zé)任心,要提高認(rèn)識(shí),通過(guò)查房一方面可以“傳、幫、帶”,也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年6 月30 日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年6 月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、7、31 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 抗菌藥物的合理使用 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、應(yīng)用抗菌

16、藥物的目的性不強(qiáng)。 2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。 3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象,如褥瘡的局部用藥。 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí),提高認(rèn)識(shí)。 2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年7 月31日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年7月31 日 .科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、8、31 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 用藥安全 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包

17、括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、老年患者藥物使用存在濃度過(guò)大 2、老年患者用藥品種過(guò)多 3、老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確 責(zé)任人:各位醫(yī)生、主任 改進(jìn)措施 1、老年患者藥物使用要減量 2、遵循老年人用藥五種藥物原則 3、老年人用藥擇時(shí)原則 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年8 月31日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年8月31日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、9、30 檢查人員 徐國(guó)莉、馬

18、駿 主要檢查內(nèi)容 輸血質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。 2、輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)不完整。 3、輸血記錄有時(shí)漏寫(xiě)。 4、輸血反饋單漏; 責(zé)任人:主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。 2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年9月30日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年9月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期

19、 2013、10、30 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒(méi)有及時(shí)上報(bào)。 2、各種記錄不夠及時(shí),詳細(xì)。 3、醫(yī)生與家屬的溝通不夠。 責(zé)任人:主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。 2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。 3、重視和及時(shí)處理患者投訴。 4、加強(qiáng)安全檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài) 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年10 月30日

20、 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年10 月30 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、11、30 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 危重病人搶救制度執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、搶救記錄書(shū)寫(xiě)不夠詳細(xì)。 2、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。 3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。 責(zé)任人:主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高工作責(zé)任心。 2、加強(qiáng)督導(dǎo),對(duì)搶救中存在的問(wèn)題及時(shí)指出糾正,必要時(shí)處罰。 3、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通,及時(shí)解決

21、搶救中遇到的問(wèn)題。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年11月30日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年11月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄 檢查日期 2013、12、31 檢查人員 徐國(guó)莉、馬駿 主要檢查內(nèi)容 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí) 醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題(包括患者姓名、住院號(hào)、存在問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等) 1、科室相關(guān)組織不健全,責(zé)任不明確。 2、醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。 3、醫(yī)務(wù)對(duì)藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不

22、熟悉。 責(zé)任人:主任、醫(yī)生 改進(jìn)措施 1、健全相關(guān)組織,指定監(jiān)測(cè)人員,明確責(zé)任。 2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 3、加強(qiáng)督導(dǎo)。 效果評(píng)價(jià) 有所改進(jìn) 質(zhì)控員簽字 徐國(guó)莉 2013年12月31日 科主任簽字 徐國(guó)莉 2013年12月31日 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋 一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。 二、存在主任查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單現(xiàn)象 三、存在主任查房記錄無(wú)中醫(yī)特色現(xiàn)象 四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施 一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí) 二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)能力 三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)處理 四、明確責(zé)任,加強(qiáng)責(zé)任追究。 科主任簽字:徐國(guó)莉 2013年12 月31日

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