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1、教案首頁 第 5 次課 授課時間 2007.10.31 完成時間 2007.10.24 課程名稱 神經(jīng)病學 年 級 2004級 專業(yè)，層次 醫(yī)學影像五年制本科 教 員 李黔寧 專業(yè)技術 職 務 副教授 授課方式 （大，小班） 大班 學時 2 授課題目（章，節(jié)） 第八篇 腦血管疾病 第一節(jié) 概述 第三節(jié) 腦血栓形成 基本教材或主要參考書 基本教材:神經(jīng)病學(第五版)王維治主編，人民衛(wèi)生出版社，2004年主要參考書: Merritt’s 神

2、經(jīng)病學 （第十版）Rowland.LP（美）主編，高旭等主譯，遼寧科學技術出版社，2002年 教學目的與要求： 1、 掌握腦血管疾病分類 2. 掌握缺血性腦血管病臨床表現(xiàn)與治療原則 大體內(nèi)容與時間安排，教學方法： 1.概述: 腦血管疾病分類15min、腦循環(huán)與病理生理15min、病因、誘因與預防10min 2.腦血栓形成: 病因與病理15min、臨床表現(xiàn)15、治療原則10min 教學方法：講授式與啟發(fā)式、提問式及案例結(jié)合 教學手段：PPT、圖片、列表、CT/MRI片 教學重點，難點： 重點： 1.掌握腦血管疾病分類; 2.腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別診斷; 3.腦梗

3、死超早期治療的病理基礎和方法 難點：腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別診斷 教研室審閱意見： （教學組長簽名） （教研室主任簽名） 年 月 日 教案續(xù)頁 基 本 內(nèi) 容 輔助手段和 時間分配 第一節(jié)課(40min) 導課5min,利用

4、腦血管病死亡率排序，轉(zhuǎn)入腦血管病話題。 第八篇 腦血管疾病 第一節(jié) 概述 一．腦血管病的概念及分類 (一) 概念： 腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙 腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件 (二) 流行病學： 我國1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料介紹。 （三）腦血管疾病分類： 1．依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間： <24h--短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) >24h--腦卒中 2．依據(jù)病情嚴重程度： 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 靜息性卒中(s

5、ilent stroke) 3．依據(jù)病理性質(zhì): (1)缺血性卒中(ischemic stroke)--腦梗死 a.腦血栓形成 b.腦栓塞 (2)出血性卒中(hemorrhagic stroke) a.腦出血 b.蛛網(wǎng)膜下腔出血 表8-1 我國腦血管疾病分類草案(1986, 簡表) Ⅰ．顱內(nèi)出血 1．頸動脈系統(tǒng) 1．蛛網(wǎng)膜下腔出血 2．椎-基底動脈系統(tǒng) 2．腦出血 Ⅳ．腦供血不足 3．硬膜外出血 Ⅴ．高血壓腦病 4．硬膜下出血 Ⅵ．顱內(nèi)動脈瘤 II ．腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng)) Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形 1．腦血栓形成 Ⅷ．

6、腦動脈炎 2．腦栓塞 Ⅸ．腦動脈盜血綜合征 3．腔隙性梗死 Ⅹ．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 4．血管性癡呆 Ⅺ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 III．短暫性腦缺血發(fā)作 Ⅻ．腦動脈硬化癥 (四) 腦血液供應 1．腦血液供應的動脈系統(tǒng)： (1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)). (2) 椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán)) 2．腦血液供應的特點： (1) 中膜\外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄 (2) 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應 a.頸內(nèi)動脈--椎-基底動脈: 腦底動脈環(huán)(Willis環(huán)) b.頸內(nèi)--頸外動脈分支間:常見4條. c.深穿支吻合較少,

7、 代償作用較差 (五)腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)和病理生理 成人腦重約1500g, 占體重的2%-3%；血流量豐富(750-1000ml/ min), 占心搏出量20% ，腦組織耗氧量占全身的20%- 30%。 能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量儲備。 腦血流(CBF)自動調(diào)節(jié)機制： 1) CBF與腦灌注壓成正比, 與腦血管阻力成反比。 2) 缺血/缺氧病理狀態(tài)，自動調(diào)節(jié)機制紊亂→血管擴張→腦水腫/ICP↑ ，缺血區(qū)過度灌注及腦內(nèi)盜血。 3) 顱外(椎動脈\鎖骨下動脈\無名動脈)狹窄和閉塞 →腦外盜血, 如鎖骨下動脈盜血綜合征。 大腦皮質(zhì)血流量豐富, 基底節(jié)和小腦皮質(zhì)次之。 急性缺血

8、，腦皮質(zhì)可發(fā)生出血性腦梗死(紅色梗死)，白質(zhì)易發(fā)生缺血性腦梗死(白色梗死)。 （六）腦卒中病因： 1. 血管壁病變: 動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化最常見 2. 心臟病&血流動力學改變: 3. 血液成份&血液流變學改變: 4. 其他病因: （七）腦卒中危險因素 可干預的危險因素：高血壓(hypertention)、心臟病\ 糖尿病(diabetes) 、TIA&腦卒中史、吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥； 不可干預的危險因素包括：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史。 （八）腦卒中預防： 一級預防

9、：有卒中傾向、尚無卒中病史的個體，預防腦卒中發(fā) 二級預防：已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體，預防腦卒中復發(fā) 針對腦卒中主要危險因素綜合防治，缺血性卒中預防用藥： 阿司匹林\氯吡格雷(clopidogrel)。 （九）預后： 卒中預后受病變性質(zhì)\病因\嚴重程度\病人年齡影響 大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨立功能，約15%的病人需要照看， 中老年卒中10年存活率約35%。 課間休息 第2節(jié)課(40min) 第三節(jié) 腦血栓形成 一．概念：動脈粥樣硬化血栓形成性腦梗塞（可簡稱腦梗塞），腦梗死最常見的類型，腦動脈主干及皮質(zhì)支動脈粥樣硬化，導致血管增厚\管腔狹窄閉塞&血栓

10、形成，使腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導致軟化壞死，→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。 二．病因&發(fā)病機制： 1. 動脈粥樣硬化：高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化，腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500um以上).常見部位: 頸總動脈與頸內(nèi)\頸外動脈分叉處、大腦前\中動脈起始段、椎動脈在鎖骨下動脈起始部、椎動脈進入顱內(nèi)段、基底動脈起始段&分叉部 2. 不明病因: 腦血管痙攣、來源不明的微栓子、抗磷脂抗體綜合征、蛋白C & 蛋白S異常、抗凝血酶Ⅲ缺乏及高凝狀態(tài)等 三．病理及病理生理 （一）病理： 病變血管依次為頸內(nèi)、大腦中、大腦后、大

11、腦前及椎-基底A。 腦梗死發(fā)生率，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5； 腦缺血性病變病理分期：①超早期(1-6h)/②急性期(6-24h)/③壞死期(24-48h)/④軟化期(3d-3w)/⑤恢復期(3-4w后)。 （二）病理生理 腦組織對缺血\缺氧損害極敏感，阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變/ 1min神經(jīng)元功能活動停止/腦缺血>5min→腦梗死。 急性腦梗死病灶： 中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細胞死亡； 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra)，存在側(cè)支循環(huán)及部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復\腦代謝改善，神經(jīng)細胞仍可恢復功能。保護缺血

12、半暗帶是急性腦梗死的治療關鍵。 再灌注時間窗(time window)，腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復的有效時間。腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage)。腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi)。 再灌注損傷機制： 自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應、神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸細胞毒性作用、酸中毒等。 搶救缺血半暗帶，關鍵是超早期溶栓。減輕再灌注損傷，應積極進行腦保護。缺血半暗帶及再灌注損傷概念提出，更新了急性腦梗死的臨床治療觀念 四．臨床類型： （一）依據(jù)癥狀體征演進過

13、程分為： 1．完全性卒中(complete stroke) 2.進展性卒中(progressive stroke) 3.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversible ischemic neurological defict, RIND). （二）依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學證據(jù)分為： 1.大面積腦梗死 2.分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI) 3.出血性腦梗死(hemorrhagic infarct) 4.多發(fā)性腦梗死(multiple infarct) 五．臨床表現(xiàn) （一）腦梗

14、死一般臨床表現(xiàn)： （二）腦梗死常見的臨床綜合征 1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征 2. 大腦中動脈閉塞綜合征 3. 大腦前動脈閉塞綜合征 4. 大腦后動脈閉塞綜合征 5. 椎-基底動脈閉塞綜合征：含基底動脈尖綜合征 6. 小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征 六． 輔助檢查 (一)神經(jīng)影像學檢查: 1．CT檢查：病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)。 2．MRI檢查：MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7) 3．DSA檢查：發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位。顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\

15、動靜脈畸形。 (二) 腰穿檢查：不能做CT檢查或臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者，腦壓及CSF常規(guī)正常 (三)經(jīng)顱多普勒(TCD)：發(fā)現(xiàn)頸動脈或頸內(nèi)動脈狹窄\動脈粥樣硬化斑\血栓形成。 (四)超聲心動圖檢查：發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脫垂。 七．診斷及鑒別診斷 (一) 診斷 1. 中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病 2. 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 3. 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征 4. CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 5. 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能 (二) 鑒別診斷： 1.腦出血. 表8-2

16、腦梗死與腦出血的鑒別要點 腦梗死 腦出血 發(fā)病年齡 多為60歲以上 多為60歲以下 起病狀態(tài) 安靜或睡眠中 活動中 起病速度 10余h & 1~2d癥狀達到高峰 數(shù)10分至數(shù)h 癥狀達到高峰 高血壓史 多無 多有 全腦癥狀 輕或無 頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀 意識障礙 通常較輕或無 較重 神經(jīng)體征 非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支) 多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū)) CT檢查 腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶 腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶 腦脊液 無色透明 血性(洗肉水樣) 2. 腦栓塞 起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)min達到高峰, 心源性栓

17、子來源(風心病\冠心病\心肌梗死\亞急性細菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫及顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作 3. 顱內(nèi)占位病變：CT/ MRI可確診. 八．治療 （一）急性期治療原則： 1.早期治療：力爭發(fā)病后3-6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療; 2.個體化治療: 根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情或基礎疾病, 采取最適當?shù)闹委? 3.防治并發(fā)癥：感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮及抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征及多器官衰竭等。 4．整體化治療, 降低病殘率和復發(fā)率。支持療法\對癥治療\早期康復，干預卒中危險因素(高血壓\糖尿

18、病\心臟病)。 （二）治療方法： 1．對癥治療: 維持生命功能及處理并發(fā)癥 (1)缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓,切忌過度降壓導致腦灌注壓降低,病后24-48h Bp>220/120mmHg (或平均動脈壓>130mmHg), 可服用卡托普利(captopril)6.25-12.5mg. (2)意識障礙&呼吸道感染者: 選用適當抗生素控制感染,保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎;預防尿路感染&褥瘡. (3)發(fā)病后48h-5d為腦水腫高峰期,臨床觀察及顱內(nèi)壓監(jiān)測.可用 20%甘露醇/速尿/甘油果糖/10%白蛋白等。必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度及心腎功能狀況來選用脫水劑的種類及劑量 (4)

19、臥床病人預防肺栓塞及深靜脈血栓形成，可用低分子肝素。 (5)發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護，預防致死性心律失常(室速\室顫等)或猝死,必要時給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療。 (6)控制血糖(6-9mmol/L)，過高或過低均加重缺血性腦損傷 , >10mmol/L宜用胰島素。 (7)及時控制癲癇發(fā)作: 處理卒中后抑郁&焦慮障礙 2.超早期溶栓治療 恢復梗死區(qū)血流灌注,減輕神經(jīng)元損傷,挽救缺血半暗帶. (1)靜脈溶栓療法: ①尿激酶(UK): ②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA): 溶栓適應證: ①急性缺血性卒中, 無昏迷 ②發(fā)病3h內(nèi), 在MRI指導下可延長至6h ③年

20、齡18歲 ④CT未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血 ⑤患者本人或家屬同意 絕對禁忌證： 溶栓并發(fā)癥: （2) 動脈溶栓療法 DSA直視下超選擇介入動脈溶栓，尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素i.v滴注。 3．抗凝治療： 短期應用預防進展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞，肝素\低分子肝素\華法令等，監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間，準備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白) 4． 降纖治療： 降解血纖維蛋白原\增強纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成，巴曲酶(Batroxobin)/降纖酶(Defibrase)/安克洛(Ancrod)/蚓激酶 5． 抗血小板治療： 急性腦梗死發(fā)病4

21、8h內(nèi), Aspirine 100-300mg/d，可降低死亡率和復發(fā)率，與溶栓及抗凝藥合用可增加出血風險，可用噻氯匹定(ticlopidine)/氯吡格雷(clopidogrel) 6． 腦保護治療： 自由基清除劑：V.E\V.C\依達拉奉(edaravone)/阿片受體阻斷劑: 納洛酮 /電壓門控性鈣通道阻斷劑/興奮性氨基酸受體阻斷劑/鎂離子/早期(<2h)頭部&全身亞低溫。許多腦保護劑動物實驗有效, 臨床療效不肯定。 7．其它藥物：擴血管藥: 急性期宜慎用或不用。 8．外科治療： 9． 康復治療 10．預防性治療 11．卒中單元(stroke unit, SU)

22、 至腦血管疾病分類15min 導課幻燈1張 問題:腦血管病的分為幾類？ 概念與流行病學幻燈2張 分類幻燈3張 重點掌握病理性質(zhì)分類 分類列表幻燈1張,了解大的分類 腦循環(huán)至病理生理15min 前循環(huán)幻燈4張 后循環(huán)幻燈3張 模式圖3幅 特點幻燈1張 提問:腦的血液循環(huán)特點及代謝特點，有何臨床意義？ 調(diào)節(jié)與病理生理幻燈3張, 復習 病因至預防10min 病因幻燈2

23、張 危險因素幻燈2張 預防幻燈1張 預后幻燈1張 小結(jié) 休息10min 至病因病理15min 概念幻燈2張 病因&發(fā)病機制幻燈3張 病理幻燈2張 注意分期，記住名稱與時間。 病理生理幻燈4張 注意周圍缺血半暗帶再灌注時間窗概念。 類型與表現(xiàn)15min 類型幻燈9張 注意分類名稱及依據(jù) 一般表現(xiàn)幻燈1張 ICA幻燈1張 MCA幻燈4張 ACA幻燈3張 PCA幻燈

24、3張 BA-VA幻燈7張 PICA幻燈1張 輔助檢查幻燈4張 CT圖1張 MRI圖1張 DSA圖1張 診斷幻燈1張 重點要點 鑒別診斷幻燈3張 列表幻燈1張 重點為左表鑒別點 治療10min 急性期治療原則幻燈4張，重點掌握 對癥治療幻燈3張 超早期溶栓治療幻燈7張，重點掌握 抗凝治療幻燈1張

25、 降纖治療幻燈1張 抗血小板治療幻燈1張 腦保護治療幻燈1張 其它幻燈4張 小結(jié) 教案末頁 小 結(jié) 在概述中，介紹了腦血管疾病與腦卒中的概念差異，重點介紹了腦血管病疾病的分類，如依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間、病情嚴重程度、病理性質(zhì)不同等進行分類。介紹了腦循環(huán)的組成及其解剖特點。對腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)和病理生理特點也進行了復習。探討了腦卒中的常見病因、常見誘因及其預防措施。 在腦血栓形成的病因與發(fā)病機制中，重點介紹了動脈粥樣硬化的影響。在病理生理中，重點介紹了缺血半暗帶概念、再灌注時間窗概念及再灌注損傷概念，建立腦缺血超早期治療時間窗在

26、6h之內(nèi)觀念，搶救缺血半暗帶，關鍵是超早期溶栓，減輕再灌注損傷，應積極進行腦保護觀念。臨床類型包括2種方法，即依據(jù)癥狀體征演進過程分類與依據(jù)臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學證據(jù)分類。臨床表現(xiàn)重點介紹了6個臨床綜合征及其診斷要點。鑒別診斷主要是與腦出血、腦栓塞及顱內(nèi)占位病變鑒別。治療主要介紹了治療原則及早期治療方法與理論基礎。 復 習 思 考 題 ， 作 業(yè) 題 1. 腦血管疾病的分類與分類方法 2. 腦卒中的病因、誘因及其預防原則 3. 腦血栓形成的臨床表現(xiàn) 4. 腦血栓形成診斷與鑒別診斷要點 5. 缺血性腦血管病的早期治療與理論基礎。 實施情況及分析