《護(hù)理常規(guī)、壓瘡護(hù)理常規(guī)等》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《護(hù)理常規(guī)、壓瘡護(hù)理常規(guī)等（48頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、壓瘡護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.有無壓瘡風(fēng)險因素：長期臥床、肥胖、營養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動受限、感覺障礙、意識障礙等。 2.患者局部有無紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髖部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。 3.壓瘡分期情況。 【護(hù)理措施】 1.避免局部長時間受壓。 （1）對于長期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。 （2）定時變換體位，每2小時翻身1次，避免骨隆突處長時間受壓。 （3）促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴。 2.避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激。 （1）保

2、持床單位平整、干燥、無屑。 （2）翻身時，動作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。 （3）及時擦干汗液、尿液、更換潮濕衣服。 3.根據(jù)壓瘡的分期給予護(hù)理。 Ⅰ期：以緩解局部壓力和保護(hù)皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。 Ⅱ期：用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無菌、濕潤，避免受壓。 Ⅲ期：以清除壞死組織，促進(jìn)組織生長為主。 Ⅳ期：護(hù)理的關(guān)鍵是清除壞死組織，保持瘺管內(nèi)滲出物引流通暢。 4.改善營養(yǎng)狀況。糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對進(jìn)食困難者，采取胃腸外營養(yǎng)、深靜脈營養(yǎng)等措施。 心跳呼吸驟停病人護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 迅速、準(zhǔn)確的判斷病人有無

3、心跳呼吸。 一看：病人神志喪失，呼吸停止，面色青紫，瞳孔散大。 二摸：大動脈搏動消失。 三聽：心音消失。 【急救護(hù)理】 1.開放氣道，人工呼吸。 清除口鼻腔異物，解開衣領(lǐng)，有義齒者取出，用CE手法開放氣道，用簡易呼吸器輔助呼吸，必要時行氣管插管術(shù)并連接人工呼吸機(jī)。 2.建立有效循環(huán) 按2010版心肺復(fù)蘇指南行心臟按壓術(shù)，同時準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇儀并使用。 3.建立有效靜脈通道，迅速準(zhǔn)備按醫(yī)囑用藥，并觀察用藥效果。 ４.進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)室顫，立即協(xié)助行電除顫術(shù)，單相波首次和系列電擊能量為360焦耳，雙相波為150~200焦耳。 ５.及早使用冰枕、冰帽，按醫(yī)囑給予脫水劑、激素及促

4、進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物。 ６.做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。 ７.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，及時填寫搶救病人記錄單。 ８.病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑護(hù)送入ICU。 【護(hù)理評價（復(fù)蘇有效指證）】 １.自主心跳恢復(fù)，能觸到心尖搏動。 ２.能摸到大動脈搏動。 ３.呼吸改善，或出現(xiàn)自主呼吸。 ４.散大的瞳孔再度縮小，對光反射、角膜、睫毛反射出現(xiàn)。 ５.面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅。 ６.上肢收縮壓>60mmHg。 感覺障礙 【觀察要點(diǎn)】 1.感覺障礙的類型及部位。 2.患者對感覺障礙的反應(yīng)。 3.感覺障礙部位皮膚的完整性。 【護(hù)理措施】 1.聽取患者對感覺異常的描述，

5、向患者及家屬講解感覺障礙的原因，消除焦慮、煩躁情緒。 2.床單位整潔，無渣屑，無堅硬的物品，避免感覺障礙的身體部位受壓。翻身調(diào)整體位時縮短患側(cè)肢體受壓時間。 3.環(huán)境安全：走廊、衛(wèi)生間有扶手，光線充足，預(yù)防跌倒和外傷。 4.每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)感覺恢復(fù)，并防止?fàn)C傷。 5.進(jìn)行肢體的被動運(yùn)動，按摩、理療和針灸。偏癱側(cè)肢體可使用低頻脈沖治療儀刺激肌肉收縮，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。 【健康教育】 1.告知相關(guān)注意事項。 2.避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋或冰袋。 吞咽障礙 【觀察要點(diǎn)】 1.引起患者嗆咳的食

6、物形態(tài)。 2.有無誤吸。 【護(hù)理措施】 1.評估患者心理狀況，做好相應(yīng)心理疏導(dǎo)。 2.床邊備吸引器，以備誤吸食物時急用。 3.鼻飼患者：按鼻飼護(hù)理常規(guī)。 【健康教育】 1.指導(dǎo)患者健側(cè)進(jìn)食。食物形態(tài)的選擇。 2.糜爛食物容易下咽，固體食物最難吞咽，糊狀食物不易誤吸，液體食物易誤吸 腦梗塞護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.神志、瞳孔、生命體征、肌力。 2.有無突然失語，肢體偏癱程度加重、意識障礙加深、頭痛嘔吐等。 3.合并癥先兆（呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、壓瘡）。 4.溶栓抗凝療法期間觀察有無出血傾向等。 【護(hù)理措施】 1

7、.按神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。 2.急性期臥床休息，取平臥位，以利于腦部血流供應(yīng)。 3.病情危重者24-48小時內(nèi)禁食，不能進(jìn)食者48小時給予鼻飼流質(zhì)；神志清而無吞咽困難者給予半流質(zhì)或軟食；有高血壓、心臟病病人給予低鹽低脂飲食。 4.如有腦疝先兆，及時通知醫(yī)生，做好降顱壓的搶救工作。 5.腦梗塞應(yīng)用抗凝、溶栓藥物治療者，如有口腔粘膜、牙齦和皮下出血及血尿、黑便等，及時匯報醫(yī)生。 6.保持癱瘓肢體功能位置，指導(dǎo)患者及家屬有計劃的進(jìn)行肢體功能鍛煉;失語者鼓勵病人進(jìn)行早期語言功能鍛煉。 7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、會陰及皮膚清潔。 8.保持大便通暢。 9.安全護(hù)理：床欄拉起，家屬陪護(hù)，預(yù)

8、防跌倒、墜床、拔管、燙傷等意外事件。 10.心理護(hù)理:對有抑郁的患者按醫(yī)囑予抗抑郁藥物。 【健康指導(dǎo)】 1.積極治療原發(fā)病，如高血壓、高血脂、糖尿病等。 2.以低脂低膽固醇、高維生素飲食為宜，忌煙酒。 3.老年人晨間睡醒時安靜10分鐘后緩緩起床，以防體位性低血壓致腦血栓形成。 4.正確擺放肢位，被動關(guān)節(jié)運(yùn)動，適當(dāng)主動運(yùn)動，康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)、持之以恒。 5.冬季注意保暖，尤其頭部，外出時需戴帽防寒。 癲癇（EP）護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.生命體征及意識、瞳孔變化。 2.癲癇發(fā)作類型，發(fā)作的持續(xù)時間及發(fā)作頻率。 3.發(fā)作過程有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔

9、散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等。 4.發(fā)作停止后病人是否意識完全恢復(fù)，有無頭痛、疲乏及行為失常。 【護(hù)理措施】 1.按神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。 2.一般護(hù)理：保持病房安靜，避免聲光等刺激。間歇期可下床活動，出現(xiàn)發(fā)作前驅(qū)癥狀即刻臥床休息。臥床時床欄拉起，囑家屬24小時陪護(hù)。 3.飲食宜清淡易消化為主，高熱量高蛋白、富含維生素，忌辛辣食物、戒煙酒。不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑給予鼻飼。 4.床邊備吸氧、吸引裝置、壓舌板或舌墊；及時清除口腔分泌物，必要時做好氣管切開準(zhǔn)備。 5.了解病人發(fā)作前的先兆癥狀，如感覺異常、渾身不適、心慌、頭暈等。病人癲癇發(fā)作時予以平臥，頭偏向一側(cè)，解開領(lǐng)扣、腰帶，取出假牙，上

10、下臼齒間放置纏有紗布的壓舌板或手巾，避免用力按壓病人肢體以防骨折、脫臼。 6.心理護(hù)理：鼓勵患者保持情緒穩(wěn)定，以良好的心態(tài)正確對待疾病。 【健康指導(dǎo)】 1.講解本病的主要誘發(fā)因素：激動、疲勞、受涼、感染、饑餓、飽食等。 2.告知預(yù)防癲癇發(fā)作的措施： (1)生活規(guī)律，充足睡眠。 (2)避免劇烈活動、過度勞累。 (3)飲食清淡，少吃辛辣，忌過飽。 (4)避免情緒緊張、受涼、感染。 (5)戒煙、酒。 3.安全提示 (1)不攀高，不游泳，不駕駛車輛。 (2)患者不宜單獨(dú)外出，并隨身帶有卡片，注明姓名、診斷、用藥情況以便急救時參考。 4.講授用藥知識： (1)說明藥物劑量、用

11、法和副作用，加強(qiáng)監(jiān)督服藥到口，不隨意停藥，在醫(yī)生指導(dǎo)下更換藥物、調(diào)整劑量。 (2)說明長期服藥的重要性及意義，定期檢查血藥濃度。 癡呆護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.生命體征、意識、言語、肌力、肌張力。 2.智能損害情況：記憶力、認(rèn)知、情感、睡眠情況，了解精神量表（如MMSE：簡易精神狀態(tài)量表）評定結(jié)果。 3.日常生活自理能力：穿衣、洗漱、上廁所等 【護(hù)理措施】 1.按神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)。 2.一般護(hù)理：關(guān)心患者，鼓勵和引導(dǎo)患者多與家屬或陪護(hù)人員、同病室病友、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行

12、交流，盡可能地進(jìn)行日常生活活動，適當(dāng)進(jìn)行散步等運(yùn)動。 3.飲食宜給易消化、營養(yǎng)豐富且患者喜歡的食物（有糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，根據(jù)疾病而定）；防止嗆咳、窒息；必要時予鼻飼。 4.癥狀護(hù)理： (1)有記憶障礙的患者，日常生活自理下降，應(yīng)耐心傾聽和解釋患者的疑問，細(xì)心協(xié)助生活護(hù)理。 (2)有語言障礙的患者，注意交談技巧要直接簡單，語速緩慢，一次只說一件事。必要時借用手勢、文字、圖片等進(jìn)行溝通。 (3)有精神障礙的患者，應(yīng)注意安全，去除病室內(nèi)刀、繩等危險品，防止自殺和傷人。 (4)有情感障礙的患者，須安慰同情患者，建立良好護(hù)患關(guān)系，可以指導(dǎo)開展一些適宜、有趣的游藝活動，如讀報、下棋、玩牌等。

13、 5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。 6.用藥注意事項: (1)告知患者及家屬藥物作用、用法與用藥注意事項，注意藥物不良反應(yīng)。 (2)協(xié)助患者服藥，并確認(rèn)患者已服下藥物。 【健康指導(dǎo)】 1.加強(qiáng)營養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、富含維生素的食物，多吃新鮮蔬菜、水果和補(bǔ)腦益智的食物。 2.鼓勵參加適宜的社交活動和體育鍛煉，如散步、打太極拳等。 3.按醫(yī)囑正確用藥，并確?；颊叻幍娇凇? 4.日常生活中加強(qiáng)安全意識，防止?fàn)C傷、墜床、跌倒等意外情況。 5.平時隨身攜帶寫有患者姓名、住址、聯(lián)系電話等的卡片或布條，外出時有人陪護(hù)，防止走失。晚期精神智能障礙明顯時，需專人看護(hù)。 6.定期門診復(fù)查：血壓、

14、血糖、血脂、肝腎功能等。 腦出血護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1．意識、瞳孔、生命體征、肌力。 2．頭痛、嘔吐、意識障礙加重、視乳頭水腫等腦疝先兆。 3．病人有無嘔吐、黑便等消化道出血的癥狀。 4．使用脫水降顱壓藥物時注意監(jiān)測尿量及水電解質(zhì)的變化，防止低鉀血癥和腎功能受損。 【護(hù)理措施】 1．按神經(jīng)內(nèi)科統(tǒng)一般護(hù)理常規(guī)。 2．床頭抬高15-30，絕對臥床2-3周，頭部制動，保持環(huán)境安靜，避免各種不良刺激。 3．飲食：清醒患者給予高熱量、高蛋白、易消化食物，不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑

15、鼻飼流質(zhì)，保證營養(yǎng)供應(yīng)。 4．發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，及時通知醫(yī)生，并配合搶救。 5．維持靜脈通暢，遵醫(yī)囑快速給予脫水劑、降低顱內(nèi)壓藥，并控制液體攝入量。 6．保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時配合醫(yī)生做氣管切開。 7．保持大便通暢，指導(dǎo)患者避免顱內(nèi)壓增高的誘因如：屏氣、用力咳嗽、用力排便等。 8．加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔、會陰及皮膚護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。 9．鼓勵早期進(jìn)行肢體、語言康復(fù)鍛煉。 10．心理護(hù)理：向患者及家屬解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，消除顧慮。 【健康指導(dǎo)】 1．講解本病的病因及主要誘發(fā)因素。 2．指導(dǎo)病人積極配合醫(yī)生控制血壓，避免情緒激動和不良刺激，戒煙、忌酒，給予低脂

16、高蛋白、高纖維素飲食，保持大便通暢。 3．保持心情愉快，注意勞逸結(jié)合。 4．強(qiáng)調(diào)肢體功能鍛煉和語言功能鍛煉的重要性，并予以指導(dǎo)。 靜脈炎 【觀察要點(diǎn)】 1.局部皮膚、血管情況。 2.局部腫脹、疼痛情況。 3.心理狀態(tài)。 【護(hù)理措施】 1.合理使用藥物，正確掌握藥物給藥的方法、濃度和輸注速度。 2.合理選擇血管，避免選擇下肢靜脈，建立系統(tǒng)使用靜脈的計劃。 3.局部治療：50%硫酸鎂熱濕敷、外涂喜療妥軟膏、安普貼外貼、碘伏濕敷或微波治療等。 附 靜脈炎分級： 0級：沒有癥狀。 1級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫。 2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（

17、或）水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀靜脈。 3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀靜脈＞2.5㎝，有膿 液滲出。 胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.水封瓶壓力管中水柱的波動情況。 2.引流液的量及性質(zhì)。 3.生命體征變化。 【護(hù)理措施】 1.病人取半坐臥位，便于胸腔引流液流出。 2.引流瓶放置應(yīng)低于胸腔引流出口60cm-100cm水封瓶長管應(yīng)置于液面下3－4cm，并保持在直立位。 3.保持胸腔引流管通暢，定期檢查引流管是否受壓、折曲、阻塞、漏氣等，觀察水封瓶壓力的波動情況，定

18、時擠捏引流管。 4.注意觀察引流管水柱波動情況，一般術(shù)后水柱波動較大，是由于肺沒有完全擴(kuò)張，當(dāng)肺完全擴(kuò)張后，水柱波動變小。 5.注意觀察胸腔引流液的顏色、性狀，詳細(xì)記錄單位時間內(nèi)引流液的量，如每小時流出100ml以上者通知醫(yī)生。 6.對于下床活動的病人，要注意防止引流管移位脫出等意外，防止氣體進(jìn)入胸腔，勿使引流瓶和連接管高出胸壁引流口水平，以免引流液逆流。搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。 7.更換引流瓶時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測體溫，預(yù)防胸腔感染。 8.拔管的護(hù)理：置管48~72小時后，24小時引流量少于50ml、膿液少于10 ml，胸部X線提示肺膨脹良好無漏氣

19、、病人無呼吸困難等，可考慮拔管。拔管24小時內(nèi)，應(yīng)密切觀察病人的呼吸情況。注意觀察局部有無滲血、漏氣、皮下氣腫等。 牽引術(shù)護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.肢、趾（指）端血液灌注、活動情況。 2.牽引針孔有無感染。牽引帶周圍皮膚情況。 3.牽引是否有效。 【護(hù)理措施】 1.告知病人及家屬牽引是通過持續(xù)牽引力和對抗?fàn)恳_(dá)到整復(fù)和維持復(fù)位的治療方法，取得配合。 2.牽引：保持牽引和反牽引力量，下肢牽引時應(yīng)抬高床尾15—30厘米。骨牽引重量股骨骨折是體重的1/7～1/10,小腿骨折是1/10～1/15.皮膚牽引是體重的1/10.頜枕牽引重量不超過5公斤

20、。 3.重錘：由滑輪垂下，勿落在床上或地上。牽引繩與被牽引肢體的長軸保持一致。觀察牽引是否有 效。 4.牽引針孔皮膚：每日用安爾碘消毒換藥一次，針孔如有分泌物或血痂應(yīng)擦去，防止痂下積膿或感 染。任何操作均不能去掉重錘，如搬動病人時，須有一人拉住牽引繩，取下重錘后方可搬動病人。 5.并發(fā)癥： (1).神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺，手、手指或足、足趾的活動情況。避免石膏支具卡壓神經(jīng)。避 免肢體過度牽引。 (2).感染：觀察骨牽引針孔有無紅腫熱痛，滲液，體溫變化。及時換藥， (3).窒息：顱骨牽引及頜枕牽引，要密切注意呼吸情況。 (4).肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：早期進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，根據(jù)

21、患者的活動能力，在不影響骨折斷端移位 的前提下，盡早進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動及未固定關(guān)節(jié)的各項運(yùn)動。 (5).壓瘡：觀察患者疼痛的部位，注意牽引部位或邊緣皮膚有無破損或出現(xiàn)水皰。注意尾骶部皮膚情 況。臥床患者定時翻身、抬臀，及時調(diào)整牽引。 (6).便秘：評估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動情況。鼓勵多飲水，多食含有 粗纖維的食物及新鮮水果，預(yù)防便秘。 【健康指導(dǎo)】 1.保持牽引有效，不隨意減少或增加牽引重量，達(dá)到治療目的。 2.功能鍛煉：早期行肌肉收縮，2周后開始關(guān)節(jié)活動，逐步增加活動量和范圍，循序漸進(jìn)，以不出現(xiàn)疲勞、疼痛為宜。癱瘓肢體應(yīng)被動活動，以防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

22、若病情允許，進(jìn)行全身活動，如抬臀、擴(kuò)胸、深呼吸、用力咳嗽等。 石膏固定術(shù)護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.病人周圍神經(jīng)、血管功能，末稍血液灌注情況。 2.石膏內(nèi)有無滲血。 3.石膏周圍皮膚是否完整。 【護(hù)理措施】 1.石膏未干固前在搬動病人時應(yīng)予適當(dāng)支托，以手掌支撐。 2.促進(jìn)石膏干固，冬季可局部用烤燈、紅外線照射，并注意保暖。 3.在搬運(yùn)、翻身或改變體位時，需注意保護(hù)石膏，防止折斷。 4.保持石膏清潔、干燥。 5.檢查石膏的松緊度，幫助病人定時翻身，預(yù)防壓瘡，。 6.肢體置于功能位，抬高患肢，以利于靜脈及淋巴的回流，促進(jìn)腫脹的消退。 7.觀察末梢血運(yùn)，評估5P征(疼痛

23、、蒼白、感覺異常、麻痹、脈搏消失)，若出現(xiàn)任何一種異常，則表明肢體末梢血運(yùn)障礙和神經(jīng)受壓。應(yīng)及時處理。 8.指導(dǎo)病人肢體主動及被動活動。 9.并發(fā)癥護(hù)理 (1).石膏綜合癥:持續(xù)惡心、反復(fù)嘔吐，腹痛腹脹等，石膏背心較常見。 (2).缺血性肌痙攣和肢體壞死。觀察末梢血運(yùn)，有無5P征發(fā)生。 (3).肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：早期進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，根據(jù)患者的活動能力，在不影響骨折斷端移位 的前提下，盡早進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動及未固定關(guān)節(jié)的各項運(yùn)動。 (4).壓瘡：保護(hù)骨隆突處，避免受壓。 【健康指導(dǎo)】 1. 鼓勵進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食，避免高脂、辛辣飲食。 2.石膏固定肢體

24、處于功能位。保持石膏清潔干燥，避免大小便污染，防止局部受壓斷裂。石膏內(nèi)皮膚有瘙癢感，不可用尖硬物品去撓，以免引起皮膚破損而導(dǎo)致感染。拆除石膏后，先用油脂涂抹石膏內(nèi)皮膚，6～8小時后再用肥皂液清洗。 3.遵醫(yī)囑循序漸進(jìn)行主動功能鍛煉。 4.固定期間定期門診復(fù)查，如有異常及時就診。 四肢骨折護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.生命體征和心理狀態(tài) 2.患肢血液灌注、疼痛情況， 3.病人周圍神經(jīng)、血管功能。 4.皮膚是否完整。 5.排便情況。 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理 1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)及術(shù)前護(hù)理常規(guī)。 2.主動關(guān)心情緒多變的骨折病人，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。 3.患肢抬高

25、功能位放置，骨折處制動?？梢孕屑∪馐湛s鍛煉和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動。以利于腫脹的消退。 4.有牽引者保持有效的牽引，做好牽引護(hù)理。石膏固定者觀察石膏松緊度，避免皮膚和神經(jīng)受壓受損。 5.指導(dǎo)病人利用吊環(huán)進(jìn)行抬臀活動，預(yù)防壓瘡。肱骨骨折者關(guān)注腋窩處皮膚，股骨頸、股骨粗隆間骨折者關(guān)注會陰部皮膚。 6.老年病人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注心肺功能、生命體征監(jiān)測、并加強(qiáng)生活照料。 7.術(shù)前協(xié)助做好各項檢查及準(zhǔn)備工作。 術(shù)后護(hù)理 1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)及術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2.了解術(shù)中的情況，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。 3.妥善固定引流管。保持引流管通暢，觀察其量、性狀及顏色的變化并記錄。 4.功能鍛煉：生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行

26、肌肉舒縮活動，包括雙手抓握、臨近關(guān)節(jié)的活動。踝關(guān)節(jié)的背伸、 跖屈活動，股四頭肌等長、等張收縮訓(xùn)練。 5.髖關(guān)節(jié)置換者按全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人護(hù)理 6.加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。多食新鮮水果、蔬菜。 7.并發(fā)癥護(hù)理： (1)出血：觀察生命體征、神志、尿量、創(chuàng)面出血情況。補(bǔ)充血容量。 (2)神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺，手、手指或足、足趾的活動情況。避免石膏支具卡壓神經(jīng)。避免 肢體過度牽引。橈N損傷多見肱骨中下段骨折，表現(xiàn)為腕下垂，橈側(cè)皮膚感覺和運(yùn)動障礙，拇指不能外展。正中N損傷見于肘部和腕部，表現(xiàn)為猿手畸形，大魚際肌萎縮，拇指不能對掌。尺N損傷表現(xiàn)為爪形手

27、，小指和環(huán)指尺側(cè)感覺喪失。腓總N受損表現(xiàn)為足下垂內(nèi)翻畸形，不能背伸，小腿前外側(cè)和足背感覺障礙。 (3)感染：觀察切口敷料、骨牽引或外固定支架針孔有無紅腫熱痛，滲液，體溫變化。及時換藥。 (4)骨筋膜室綜合征：觀察有無進(jìn)行性疼痛、活動障礙、腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛，觀察肢端 血供活動感覺及全身情況，觀察石膏支具繃帶綁扎的松緊度。及時調(diào)整石膏支具的松緊度，避免過緊，抬高患肢，按醫(yī)囑正確使用甘露醇.如懷疑發(fā)生骨筋膜室綜合征，應(yīng)立即通知醫(yī)生。 (5)脂肪栓塞：觀察神志，生命體征，氧飽和度，胸悶胸痛,皮膚情況。典型表現(xiàn)為發(fā)熱、體溫突然 升高、脈快、呼吸困難、低氧血癥、意識改變、皮膚有出血斑

28、。應(yīng)密切觀察，積極對癥治療，呼吸支持，頭部降溫，脫水，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖酐、激素、抑肽酶、利尿劑，嚴(yán)格控制晶體液量，加強(qiáng)抗感染等。 (6)DVT：多發(fā)于小腿三頭肌部及大腿。觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴(kuò)張、腓腸肌壓痛。加強(qiáng) 小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關(guān)節(jié)的活動、預(yù)防性抗凝治療。血栓形成后，避免患肢活動，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。 (7)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬：早期進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，根據(jù)患者的活動能力，在不影響骨折斷端移位 的前提下，盡早進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動及未固定關(guān)節(jié)的各項運(yùn)動。 (8)壓瘡：觀察患者疼痛的部位，皮牽引或石膏支具對皮膚的卡壓情況，注意牽引部位或邊緣皮膚 有無

29、破損或出現(xiàn)水皰。注意尾骶部皮膚情況。臥床患者定時翻身、抬臀，及時調(diào)整皮牽引。 (9)便秘：評估患者的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、目前的排便情況、活動情況。很多患者不習(xí)慣床上排 便，怕造成別人麻煩，應(yīng)消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治的相關(guān)知識，宣教保持大便通暢的重要性。 【健康指導(dǎo)】 1.鼓勵進(jìn)高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食，避免高脂、辛辣飲食。 2.按醫(yī)囑循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。不同部位的骨折，愈合時間不同，外固定固定時間不同，不能自行過早拆除外固定或負(fù)重。出院后繼續(xù)功能鍛煉。 3.定期門診復(fù)查。 骨盆骨折護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.意識、生命體征、

30、尿量、疼痛、血紅蛋白變化。 2.有無血尿、無尿或急性腹膜炎癥狀。 3.下肢肢端的血運(yùn)感覺活動情況。 【護(hù)理措施】 術(shù)前護(hù)理 1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)及手術(shù)前護(hù)理常規(guī)。 2.急救處理：迅速建立靜脈通道。 3.觀察病人的生命體征和下肢肢端的血運(yùn)感覺活動情況。 4.合并尿道及膀胱損傷的，予留置尿管，按保留導(dǎo)尿護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 5.翻身方法以低坡位翻身，翻身時防止骨折再移位，病人床上排便，避免抬臀坐便盆。 6.鼓勵其進(jìn)行深呼吸咳嗽排痰，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)后護(hù)理 1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)及術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2.監(jiān)測生命體征及尿量的變化。 3.觀察切口敷料滲血滲液情況，保持引流

31、管通暢，觀察引流液顏色、量及性質(zhì)的變化并記錄。 4.功能鍛煉： （1）生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，屈髖屈膝練習(xí)。 （2）無移位骨折者臥床時可進(jìn)行上述鍛煉，1-2周指導(dǎo)病人練習(xí)半坐位，3周后根據(jù)病人情況下床活動行走，4周后X片證實(shí)骨折愈合后可練習(xí)正常行走及下蹲。 5.加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。多食新鮮水果、蔬菜。 【健康指導(dǎo)】 1.體位和活動 臥床，遵醫(yī)囑循序漸進(jìn)功能鍛煉。不同部位的骨折，愈合時間不同，須嚴(yán)格按醫(yī)囑，不能自行過早負(fù)重。 2.術(shù)后6-8周復(fù)查，術(shù)后6-8周經(jīng)攝片復(fù)查骨折愈合良好后，可逐漸

32、半負(fù)重行走。 脊髓損傷合并截癱護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.意識、生命體征、疼痛及四肢感覺活動情況。 2.有無體溫異常。 3.皮膚情況，有無肺部、泌尿道等并發(fā)癥。 【護(hù)理措施】 1.按骨科一般護(hù)理常規(guī)及術(shù)前后護(hù)理常規(guī)。 2.加強(qiáng)心理護(hù)理。 3.密切觀察病人生命體征，呼吸情況。 4.體溫不升時加強(qiáng)保暖，適當(dāng)調(diào)高室溫，切忌用熱水袋復(fù)溫，以防燙傷發(fā)生。出現(xiàn)高熱，可給予溫水擦浴、冰袋、冰毯降溫等物理措施。 5.預(yù)防褥瘡： （1）每兩小時軸線翻身、拍背一次。 （2）按褥瘡護(hù)理常規(guī)。 6.預(yù)防泌尿道感染：每日飲水2500ml以上，留置導(dǎo)尿者，保持引流通暢，做好會陰護(hù)理

33、。 7.預(yù)防肺部并發(fā)癥：翻身時注意拍背以利排痰，指導(dǎo)病人作深呼吸、有效咳嗽，必要時霧化吸入，施行氣管切開者，按氣切護(hù)理常規(guī)。 8.預(yù)防便秘：指導(dǎo)病人多食蔬菜、水果，多飲水，指導(dǎo)病人每日進(jìn)行腹壁順時針按摩，必要時遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。 9.生活護(hù)理：盡量滿足病人的生活需求，做好基礎(chǔ)護(hù)理，大便失禁時，應(yīng)及時擦拭，并保持肛周皮膚清潔 10.功能鍛煉： （1）保持癱瘓肢體功能位，盡早進(jìn)行被動運(yùn)動，鼓勵病人多進(jìn)行未癱瘓肢體的主動運(yùn)動。 （2）脊柱骨折基本愈合病人可開始鍛煉起坐，上下輪椅，帶拐杖站立行走。 【健康指導(dǎo)】 1.搬運(yùn)病人時注意局部保護(hù)，妥善固定，防止加重?fù)p傷。 2.指導(dǎo)病人保持穩(wěn)

34、定情緒，消除消極的心理反應(yīng)，積極樂觀的面對生活，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.指導(dǎo)病人進(jìn)行力所能及的鍛煉，最大程度的促進(jìn)和提高病人的生活自理能力。 腦脊液漏護(hù)理 按系統(tǒng)?？埔话阕o(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1．觀察腦脊液漏部位、量及顏色。 2．觀察意識、瞳孔及生命體征。 3．觀察有無頭痛、嘔吐及發(fā)熱癥狀。 【護(hù)理措施】 1．絕對臥床休息至腦脊液漏停止。 2．頭部墊一次性墊布，污染時隨時更換。 3．健康指導(dǎo)： （1）四禁：禁止做耳道填塞，禁止沖洗，禁止藥液滴入，禁止做腰穿。 （2）三不：不擤鼻涕，不打噴嚏，不劇烈咳嗽。 （3）二要：一要取仰臥位，酌情抬高床頭15度（或遵

35、醫(yī)囑）；二要在鼻或耳道外面蓋一塊消毒紗布，保持清潔。 （4）一抗：配合抗生素治療，預(yù)防感染。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、脈氧。 2.頭痛（一般為脹痛、爆裂樣疼痛，難以忍受、呈局限性或全頭痛）、持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重、伴隨嘔吐、煩躁等癥狀。 3.肢體活動情況、肌力。 【護(hù)理措施】 1.執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。 2.體位護(hù)理： （1）絕對臥床休息4周左右，床頭抬高15-30，保持四肢功能位及體位舒適； （2）椎骨、脊髓損傷者頭、頸、軀干呈一直線，翻身應(yīng)直線軸式。 3

36、.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予飲食，原則為：高蛋白、高維生素、高熱量、高纖維素清淡易消化飲食；保持大便通暢，避免用力排便，必要時應(yīng)用緩瀉劑。鼻飼流質(zhì)按要求執(zhí)行。 4.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用降壓藥及脫水劑、鈣通道阻滯劑（尼莫通，3-5ml/小時，需微泵控制輸入速度，藥物使用時需遮光、推薦從中心靜脈輸入）、鎮(zhèn)靜劑等，觀察用藥反應(yīng)（血壓一般高于基礎(chǔ)血壓10-20mmHg,出入量、水電解質(zhì)是否平衡、頭痛是否緩解）。 5.心理護(hù)理：評估心理問題，針對性予溝通交流解釋，保持情緒穩(wěn)定。 6.基礎(chǔ)護(hù)理：病室保持安靜，避免不良刺激，床單元清潔整齊、病人舒適、管道護(hù)理符合要求（固定、通暢、標(biāo)識、按時更換）： 7

37、.癥狀護(hù)理：頭痛護(hù)理，觀察頭痛性質(zhì)，避免使顱內(nèi)壓增高的動作：如用力、咳嗽、打噴嚏、屏氣、情緒激動等；煩躁者遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物（散利痛、去痛片均應(yīng)觀察有無胃腸道刺激癥狀）。 8.DSA檢查術(shù)護(hù)理：見腦血管介入檢查及治療術(shù)護(hù)理常規(guī) 【健康教育】 1.飲食應(yīng)忌辛辣食物，避免煙、酒、濃茶、咖啡。 2.保持大便通暢，避免用力排便，必要時應(yīng)用緩瀉劑。 3.宣教再次出血誘因：情緒激動、劇烈運(yùn)動、重體力勞動等。 4.女性患者1-2年內(nèi)避免妊娠和分娩，如確診為腦動脈瘤或血管畸形，指導(dǎo)患者盡早手術(shù)。 顱腦損傷護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.病人意識、瞳孔、血壓、脈搏

38、、呼吸、脈氧、是否高熱。 2.顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、躁動（額葉腦挫傷、腦內(nèi)血腫常見）。 3.GCS評分，肢體功能障礙（大腦皮質(zhì)受刺激/肢體抽搐、一側(cè)額顳葉挫傷/對側(cè)肢體偏癱、內(nèi)囊受損/三偏：對側(cè)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、廣泛腦挫傷/四肢癱瘓），吞咽情況，皮膚及傷口，水、電解質(zhì)是否平衡（損傷丘腦及垂體）、癲癇發(fā)作等。 4.腦脊液外漏情況（部位、性質(zhì)、量、顱內(nèi)感染癥狀等），外漏過多可使顱內(nèi)壓過低導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴(kuò)張，表現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)弱、血壓偏低、頭痛在立位時加重、臥位時緩解。 5.合并其他臟器損傷的癥狀、體征：如骨折、內(nèi)臟損傷出血、受傷史等。

39、【護(hù)理措施】 1.執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。 2.體位護(hù)理：（1）臥床休息為主，生命體征穩(wěn)定者，床頭抬高15-30，保持四肢功能位及體位舒適；昏迷者頭偏向一側(cè)；頭頸部不要過伸或過屈，以免影響頸靜脈回流。 （2）椎骨、脊髓損傷者頭、頸、軀干呈一直線，翻身應(yīng)直線軸式。 （3）腦脊液漏者絕對臥床休息，患側(cè)臥位。 （4）慢性硬膜下血腫術(shù)后應(yīng)去枕平臥健側(cè)臥位，保持四肢功能位及體位舒適，何時臥枕視病情由醫(yī)生決定。 3.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予飲食，急性期禁食，原則為：高蛋白、高維生素、高熱量飲食，鼻飼流質(zhì)按要求執(zhí)行。 4.安全護(hù)理：保持氣道通暢（必要時吸痰或氣管切開），遵醫(yī)囑給氧，評估安全狀況，

40、及時采取保護(hù)措施（標(biāo)識、床欄、約束帶、告知等）。 5.急救護(hù)理：準(zhǔn)備好急救藥品、用物配合搶救（心電監(jiān)護(hù)儀、吸引裝置、氧氣、壓舌板），癲癇發(fā)作見癲癇護(hù)理常規(guī)。 6.基礎(chǔ)護(hù)理：病室保持安靜，床單元清潔整齊，病人舒適、管道護(hù)理符合要求（固定、通暢、標(biāo)識、按時更換）： （1）Braden評分≤12分應(yīng)用氣墊床，2小時翻身拍背一次，必要時預(yù)防性保護(hù)，保持皮膚潔凈。 （2）眼瞼閉合不全者，遵醫(yī)囑應(yīng)用眼藥水及眼膏，無菌紗布保護(hù)。 （3）張口呼吸者應(yīng)用溫水紗布覆蓋口部，及時清除口腔分泌物。 （4）腦脊液漏患者盡量與氣管切開及化膿性感染分開病室，減少人員進(jìn)出，頭部置無菌小單，遵醫(yī)囑75%酒精清潔局部

41、血跡，不填塞、沖洗鼻腔及耳道，不經(jīng)鼻插胃管，不擤鼻、摳挖耳鼻，不做腰穿；顱內(nèi)低壓綜合癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療。 （5）中樞性高熱遵醫(yī)囑應(yīng)用冰毯等措施降溫（見冰毯操作流程）。 7.手術(shù)護(hù)理：見神經(jīng)外科術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 【健康教育】 1.宣教正確服用藥物（包括藥名、劑量、作用、副作用、用法），需停藥、減量應(yīng)遵醫(yī)囑。 2.飲食應(yīng)規(guī)律、多樣化，攝入高蛋白、高維生素、易消化食物。 3.定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑檢查，了解病情變化。 4.活動：鼓勵患者勞逸結(jié)合，加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉，對于眼瞼閉合不全、失語、吞咽困難、行走不穩(wěn)定的患者繼續(xù)治療及功能鍛煉；強(qiáng)化安全意識，防止墜床、跌倒、燙傷等意外。 5.

42、 傷口愈合良好者，拆線1－2周后可洗頭；去骨瓣者，術(shù)后注意局部保護(hù)，外出戴帽子并少去公共場所；愈合良好，出院后3月可到醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)。 6.宣教如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視物模糊、高熱、大小便失禁、意識不清等應(yīng)及時就醫(yī)處理。 腦血管性疾病 （動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病、高血壓腦出血）護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、脈氧。 2.顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛（劇烈、脹痛或爆裂樣難以忍受，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重）、惡心、嘔吐。 3.癲癇、智力障礙/動靜脈畸形，視覺障礙、肢體無力或偏癱等缺血癥狀/煙霧病

43、。 4.其他癥狀： （1）腦膜刺激征：頸項強(qiáng)者、克匿格征、巴彬斯基征； （2）再出血癥狀：發(fā)病后24小時內(nèi)，在病情平穩(wěn)時突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加深、抽搐、原有癥狀體征加重； （3）腦血管痙攣癥狀：意識改變、局灶性神經(jīng)功能損害體征（一般于SAH后3－5天開始、5－14天為高峰期、2－4周后逐漸緩解）； （4）腦積水癥狀：輕癥表現(xiàn)嗜睡、精神運(yùn)動障礙、記憶力下降，重癥表現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙（SAH發(fā)生1周內(nèi)） 【護(hù)理措施】 1.執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。 2.體位護(hù)理：絕對臥床休息4－6周，病情允許時床頭抬高15-30，保持四肢功能位及體位舒適。應(yīng)避免做使胸內(nèi)壓和腹

44、壓上升的動作：如屏氣、咳嗽、打噴嚏等。 3.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予飲食，原則為：高蛋白、高維生素、高熱量、高纖維素易消化飲食；保持大便通暢，避免用力排便，必要時應(yīng)用緩瀉劑；鼻飼流質(zhì)按要求執(zhí)行。 4.安全護(hù)理：保持氣道通暢，遵醫(yī)囑給氧，評估安全狀況，及時采取保護(hù)措施（標(biāo)識、床欄、約束帶、告知等）。癲癇發(fā)作按癲癇護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 5.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用降壓藥及脫水劑、鈣通道阻滯劑（（尼莫通，3-5ml/小時，需微泵控制輸入速度，藥物使用時需遮光、推薦從中心靜脈輸入）、鎮(zhèn)靜劑等，觀察用藥反應(yīng)（血壓一般高于基礎(chǔ)血壓10-20mmHg,出入量、水電解質(zhì)是否平衡、頭痛是否緩解）。 6.DSA檢查

45、術(shù)護(hù)理：見腦腦血管介入檢查及治療術(shù)護(hù)理常規(guī) 7.手術(shù)護(hù)理：見神經(jīng)外科術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī) 【健康教育】 1.宣教正確服用藥物（包括藥名、劑量、作用、副作用、用法），需停藥、減量應(yīng)遵醫(yī)囑。 2.飲食應(yīng)規(guī)律、多樣化，忌辛辣食物，避免煙、酒、濃茶、咖啡，攝入高蛋白、高維生素、易消化食物。 3.定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑檢查，了解病情變化。 4.活動：鼓勵患者勞逸結(jié)合，加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉。 5. 傷口愈合良好者，拆線1－2周后可洗頭；去骨瓣者，術(shù)后注意局部保護(hù)，外出戴帽子并少去公共場所；愈合良好，出院后3月可到醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)。

46、 鞍區(qū)腫瘤（垂體腺瘤、顱咽管瘤）護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、脈氧，顱內(nèi)壓增高癥狀較少見。 2.視力視野障礙癥狀：視野缺損表現(xiàn)為雙眼顳側(cè)偏盲，視力減退由一側(cè)眼睛開始，進(jìn)行性加重，最后致雙目失明（因腫瘤向上生長壓迫視交叉）。 3.內(nèi)分泌癥狀： （1）催乳素異常：女性患者表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、溢乳、不孕；男性患者表現(xiàn)為性欲減退、陽痿、體重增加、體毛減少； （2）生長激素異常：青少年表現(xiàn)為巨人癥或侏儒癥，成人表現(xiàn)為肢端肥大癥； （3）促腎上腺皮質(zhì)激素異常：庫欣綜合征（向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋等），患者血糖情況。

47、 4.垂體卒中癥狀：垂體腫瘤突然出血導(dǎo)致患者突然劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、甚至昏迷、體溫升高、眼球運(yùn)動障礙等。 5.術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測： （1）尿崩癥癥狀：尿量多、尿比重低、尿色變白、水電解質(zhì)紊亂、煩渴、多飲； （2）腦脊液鼻漏癥狀：拔除鼻腔填塞紗條后，鼻腔有清亮液體或自覺帶咸味液體流入咽部（好發(fā)于經(jīng)碟手術(shù)后1－7天）； （3）中樞性高熱：雙側(cè)下丘腦前部病變，突然高熱、體溫直線上升達(dá)40－41℃、 軀干溫度比四肢高，無感染癥狀，體溫易受外界溫度變化而波動； （4）垂體功能低下、垂體危象：表現(xiàn)為精神萎靡、神志淡漠、納差、低血糖、嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷（誘因為寒冷、饑餓、感染、嘔吐、腹瀉、

48、脫水、應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠麻醉藥物等）。 【護(hù)理措施】 1.執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。 2.體位護(hù)理：（1）血壓穩(wěn)定取半臥位，床頭抬高30，經(jīng)蝶竇手術(shù)后可取半臥位，保持四肢功能位及體位舒適，翻身時頭部活動宜緩慢。 （2）術(shù)后第一天床上活動，逐漸過渡床邊活動、坐椅子、床邊移步、上衛(wèi)生間等。 （3）腦脊液漏者需遵醫(yī)囑執(zhí)行體位及活動。 3.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予禁食逐漸過渡至普食，原則為：高蛋白、高維生素、高熱量飲食；密切觀察飲水情況，必要時指導(dǎo)口服補(bǔ)液：橙子、果汁等含鉀、鈉飲料。不喝茶、咖啡等飲料。 4.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用加壓素（彌凝，需冰箱冷藏2-8℃保存）、皮質(zhì)激素、抗生素等，觀察

49、用藥反應(yīng)（尿量、電解質(zhì)、血糖等）。 5.基礎(chǔ)護(hù)理：病室保持安靜，床單元清潔整齊、病人舒適、管道護(hù)理符合要求（固定、通暢、標(biāo)識、按時更換）： （1）經(jīng)口鼻、蝶竇手術(shù)者術(shù)后需口腔護(hù)理BID,張口呼吸者應(yīng)用溫水紗布覆蓋口部，及時清除口腔分泌物； （2）腦脊液漏患者盡量與氣管切開及化膿性感染分開病室，減少人員進(jìn)出，頭部置無菌中單，遵醫(yī)囑75%酒精清潔局部血跡，不填塞、沖洗鼻腔及耳道，不經(jīng)鼻插胃管，不擤鼻、摳挖耳鼻，不做腰穿； （3）中樞性高熱遵醫(yī)囑應(yīng)用電冰毯等措施降溫（見電冰毯操作流程）。 6.手術(shù)護(hù)理：見神經(jīng)外科術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 【健康教育】 1.宣教正確服用藥物（包括藥名、劑量

50、、作用、副作用、用法），需停藥、減量應(yīng)遵醫(yī)囑。 2.飲食忌辛辣食物，避免煙、酒、濃茶、咖啡，攝入高蛋白、高維生素、易消化食物。 3.定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑檢查，了解病情變化。 4.活動：鼓勵患者勞逸結(jié)合，應(yīng)避免做使胸內(nèi)壓和腹壓上升的動作：如屏氣、咳嗽、打噴嚏等，不摳挖耳鼻。 5.傷口愈合良好者，拆線1－2周后可洗頭。 大腦半球腫瘤（腦膜瘤、膠質(zhì)瘤）護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、脈氧。 2.顱內(nèi)壓增高癥狀：慢性、進(jìn)行性加重，頭痛（一般為持續(xù)性脹痛、跳痛，陣發(fā)性加劇，清晨、下半夜明顯，在用力咳嗽、

51、排便、彎腰時加重）；嘔吐（呈噴射性，多與飲食無關(guān)，常發(fā)生于清晨或頭痛劇烈時）。 3.其他癥狀： （1）GCS評分:語言（優(yōu)勢半球額下回受損為運(yùn)動性失語，優(yōu)勢半球額上回受損為感覺性失語）運(yùn)動（腫瘤對側(cè)肢體或單一對側(cè)肢體肌力減弱或癱瘓）； （2）癲癇：額葉腫瘤多見，包括全身性、局部性，抽搐一般由一側(cè)肢體開始，可局限于單個手指、足趾、一側(cè)口角； （3）局灶癥狀：額葉/隨意運(yùn)動障礙、語言表達(dá)障礙、精神活動障礙；頂葉/中樞性感覺障礙；顳葉/視幻覺、視野缺損、顳葉癲癇；枕葉/視覺障礙；島葉/內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；邊緣系統(tǒng)/情緒異常、行為異常、幻覺、智能改變、意識障礙；內(nèi)囊/三偏癥狀。 【護(hù)理措施】

52、 1.執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。 2.體位護(hù)理：（1）臥床休息為主，生命體征穩(wěn)定者臥向健側(cè)，床頭抬高15-30，保持四肢功能位及體位舒適，翻身時頭部活動宜緩慢。 （2）術(shù)后第一天床上活動，逐漸過渡床邊活動、坐椅子、床邊移步、上衛(wèi)生間等。 （3）肢體活動障礙者，病情許可情況下盡早功能鍛煉，被動活動結(jié)合主動活動。 3.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用抗癲癇藥（德巴金、丙戊酸鈉，藥物可能產(chǎn)生胃腸道刺激，適宜餐中或餐后服藥）、抗生素、脫水劑等，觀察用藥反應(yīng)。 4.急救護(hù)理：準(zhǔn)備好急救藥品、用物配合搶救（監(jiān)護(hù)儀、吸引裝置、氧氣）。癲癇發(fā)作時按癲癇護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 5.基礎(chǔ)護(hù)理：病室保持安靜，床單元

53、清潔整齊、病人舒適、管道護(hù)理符合要求（固定、通暢、標(biāo)識、按時更換）： （1）引流管護(hù)理：手術(shù)患者引流管種類、數(shù)目、位置、引流液性狀。 （2）頭痛護(hù)理：分析頭痛原因、性質(zhì)、程度，給予相應(yīng)護(hù)理，注意術(shù)后頭痛一般不應(yīng)用嗎啡及杜冷?。楸苊夂粑种浦掠绊憵怏w交換，避免瞳孔縮小影響觀察）。 （3）腦脊液漏護(hù)理：腦脊液漏患者盡量與氣管切開及化膿性感染分開病室，減少人員進(jìn)出，頭部置無菌小單，遵醫(yī)囑75%酒精清潔局部血跡，不填塞、沖洗鼻腔及耳道，不經(jīng)鼻插胃管，不擤鼻、摳挖耳鼻，不做腰穿；顱內(nèi)低壓綜合癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療。 6.手術(shù)護(hù)理：見神經(jīng)外科術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī) 【健康教育】 1.宣教正確服用藥

54、物（包括藥名、劑量、作用、副作用、用法），需停藥、減量應(yīng)遵醫(yī)囑。 2.飲食忌辛辣食物，避免煙、酒、濃茶、咖啡，攝入高蛋白、高維生素、易消化食物。 3.定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑檢查，了解病情變化。 4.活動：鼓勵患者勞逸結(jié)合，加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉，對于失語、肢體功能障礙、行走不穩(wěn)定的患者繼續(xù)治療及功能鍛煉；強(qiáng)化安全意識，防止墜床、跌倒、燙傷等意外。 5.傷口愈合良好者，拆線1－2周后可洗頭。去骨瓣者，術(shù)后注意局部保護(hù)，外出戴帽子并少去公共場所；愈合良好，出院后3月可到醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)。 顱后窩疾病（小腦腫瘤、聽神經(jīng)瘤

55、、三叉神經(jīng)痛）護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸（嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度）、脈氧。 2.顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐。 3.小腦癥狀： （1）小腦半球：患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、步行時手足運(yùn)動不協(xié)調(diào)，向患側(cè)傾倒； （2）小腦蚓部：軀干、下肢遠(yuǎn)端共濟(jì)失調(diào)，行走時兩足分離過遠(yuǎn)，左右搖晃； （3）腦干：交叉性麻痹，中腦/病變同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、腦橋/病變側(cè)眼球外展、面肌麻痹、面部感覺及聽覺障礙、延髓/同側(cè)舌肌麻痹、舌后1/3味覺消失。 （4）橋小腦角：同側(cè)中、后組腦神經(jīng)（聽神經(jīng)）/耳鳴、聽力下降、眩暈、顏面麻木、面肌抽搐、聲音嘶啞、進(jìn)食飲水嗆咳等，小腦/同側(cè)

56、共濟(jì)失調(diào)、水平震顫。 4.三叉神經(jīng)痛觸發(fā)點(diǎn)、口唇周圍神經(jīng)營養(yǎng)性皰疹，進(jìn)食時有無冷、熱感覺異常及疼痛。 【護(hù)理措施】 1.執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。 2.體位護(hù)理：（1）早期宜無枕側(cè)臥，生命體征穩(wěn)定者，可取半臥位或床頭抬高15-30，保持四肢功能位及體位舒適。 （2）術(shù)后第一天床上活動，翻身勿過度搬動頭部、勿忽然翻轉(zhuǎn)頭部以免呼吸驟停；逐漸過渡床邊活動、坐椅子、床邊移步、上衛(wèi)生間等。 （3）肢體活動障礙者，病情許可情況下盡早功能鍛煉，被動活動結(jié)合主動活動。 3.飲食護(hù)理：手術(shù)當(dāng)天禁食；橋小腦角腫瘤術(shù)后，第一次需先飲水（在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下）無嗆咳才可進(jìn)食，遵醫(yī)囑由流質(zhì)逐漸過渡；飲水嗆咳者

57、應(yīng)鼻飼營養(yǎng)，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸練習(xí)進(jìn)食，鼻飼流質(zhì)按要求執(zhí)行。 4.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用抗生素、脫水劑等，觀察用藥反應(yīng)，一般禁忌使用杜冷丁、嗎啡等有呼吸抑制藥物。 5.基礎(chǔ)護(hù)理：病室保持安靜，床單元清潔整齊、病人舒適、管道護(hù)理符合要求（固定、通暢、標(biāo)識、按時更換） 6.手術(shù)護(hù)理：見神經(jīng)外科術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī) 【健康教育】 1.宣教正確服用藥物（包括藥名、劑量、作用、副作用、用法），需停藥、減量應(yīng)遵醫(yī)囑。 2.飲食忌辛辣食物，避免煙、酒、濃茶、咖啡，攝入高蛋白、高維生素、易消化食物。 3.定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑檢查，了解病情變化。 4.活動：鼓勵患者勞逸結(jié)合，加強(qiáng)康復(fù)功能

58、鍛煉，對于眼瞼閉合不全、吞咽困難、行走不穩(wěn)定的患者繼續(xù)治療及功能鍛煉；強(qiáng)化安全意識，防止墜床、跌倒、燙傷等意外。 5.傷口愈合良好者，拆線1－2周后可洗頭。 椎管內(nèi)占位性疾病護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸（高頸位術(shù)后需嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律）、脈氧。 2.疼痛：自發(fā)性疼痛常為首發(fā)和定位表現(xiàn)；疼痛沿神經(jīng)根分布區(qū)擴(kuò)散，在軀干為橫行條帶狀分布，在四肢為由近端向遠(yuǎn)端放射；刺激期（早期）為陣發(fā)性，可見夜間加重或平臥痛；可因咳嗽、噴嚏、用力大便等加重；可伴有脊柱自發(fā)性

59、疼痛、叩痛和壓痛。 3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：脊髓部分受壓期表現(xiàn)為壓迫平面以下肢體運(yùn)動、感覺障礙；脊髓癱瘓期表現(xiàn)為壓迫平面以下運(yùn)動、感覺、括約肌功能完全喪失，直至完全癱瘓： （1）感覺障礙：麻木感、蟻?zhàn)吒小⒆茻岣?、束帶感，也可表現(xiàn)為感覺過敏、感覺減退或缺失； （2）運(yùn)動障礙：病變水平以下肢體的力量減弱，動作不準(zhǔn)確、站立不穩(wěn) ，或伴有肌肉萎縮； （3）反射異常：病變節(jié)段腱反射減弱或消失，椎體束受損出現(xiàn)病理征陽性。 4.自主神經(jīng)癥狀： （1）大小便排泄異常：排便困難、便秘，尿潴留，或二便失禁； （2）泌汗功能障礙：少汗、無汗、皮膚干燥及脫屑。 5.術(shù)后并發(fā)癥： （1）出血：表現(xiàn)為感覺平面

60、上升或四肢肌力減退； （2）切口腦脊液漏及愈合不良：切口周圍紅、腫、熱、痛，見清亮透明液體滲出； （3）下肢深靜脈血栓：腓腸肌痛、肢體腫脹、靜脈擴(kuò)張等。 【護(hù)理措施】 1.執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。 2.體位護(hù)理： （1）高頸位手術(shù)后需去枕平臥，翻身時應(yīng)用頸托；胸、腰、骶段手術(shù)后需平臥休息。 （2）術(shù)后病情穩(wěn)定者1－2小時翻身一次，執(zhí)行直線軸式翻身(頭頸、胸腰、骶尾、腿部同時、同向、同速移動。 （3）病情許可時在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)活動，避免彎腰、側(cè)腰及脊柱負(fù)重。 （4）肢體活動障礙者，病情許可情況下盡早功能鍛煉，被動活動結(jié)合主動活動。 3.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑飲食逐漸由流質(zhì)過渡至

61、普食，原則為：高蛋白、高維生素、高熱量飲食。保持大便通暢，避免用力排便，必要時應(yīng)用緩瀉劑 4.基礎(chǔ)護(hù)理：病室保持安靜，床單元清潔整齊、病人舒適、管道護(hù)理符合要求（固定、通暢、標(biāo)識、按時更換）： （1）術(shù)后需臥硬板床或氣墊床； （2）做好大小便異常的護(hù)理。 （3）避免加重疼痛的因素及體位：如咳嗽、用力大便、患側(cè)臥位等。 5.手術(shù)護(hù)理：見神經(jīng)外科術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī) 【健康教育】 1.宣教正確服用藥物（包括藥名、劑量、作用、副作用、用法），需停藥、減量應(yīng)遵醫(yī)囑。 2.飲食忌辛辣食物，避免煙、酒、濃茶、咖啡，攝入高蛋白、高維生素、易消化食物。 3.定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑檢查，了解病

62、情變化。 4.活動：鼓勵患者勞逸結(jié)合，避免彎腰、側(cè)腰等動作增加切口張力，加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉，對于癱瘓肢體繼續(xù)治療及功能鍛煉；強(qiáng)化安全意識，防止墜床、跌倒、燙傷等意外。 5.排尿障礙、尿失禁、尿潴留留置導(dǎo)尿者，宣教定時夾放尿管，鍛煉自主排尿功能，鼓勵飲水，預(yù)防尿路感染。 6.排便障礙、大便干結(jié)者，保證水分及纖維素攝入，患者定時增加腹壓促進(jìn)排便，必要時應(yīng)用緩瀉劑；排便失禁者選擇易消化、低排泄的要素膳，練習(xí)肛門括約肌收縮，保持肛周皮膚清潔。 顱骨修補(bǔ)護(hù)理常規(guī) 【觀察要點(diǎn)】 1.病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、脈氧。 2.

63、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐。 3.其他癥狀：四肢活動、肌力、癲癇發(fā)作等。 【護(hù)理措施】 1.執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。 2.體位護(hù)理：生命體征穩(wěn)定者，床頭抬高15-30，保持四肢功能位及體位舒適。 3.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予飲食，原則為：高蛋白、高維生素、高熱量飲食，鼻飼流質(zhì)按要求執(zhí)行。 4.安全護(hù)理：保持氣道通暢，遵醫(yī)囑給氧，評估安全狀況，及時采取保護(hù)措施（標(biāo)識、床欄、約束帶、告知等）。 8.基礎(chǔ)護(hù)理：病室保持安靜，床單元清潔整齊，病人舒適、管道護(hù)理符合要求（固定、通暢、標(biāo)識、按時更換）： （1）術(shù)后手術(shù)側(cè)眼瞼腫脹，不可強(qiáng)行分開上下眼瞼，觀察瞳孔時動作應(yīng)輕柔，觀察腫脹

64、情況，并告知患者及家屬腫脹會逐漸消退，活動時注意安全。 8.手術(shù)護(hù)理：見神經(jīng)外科術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 【健康教育】 1.宣教正確服用藥物（包括藥名、劑量、作用、副作用、用法），需停藥、減量應(yīng)遵醫(yī)囑。 2.飲食應(yīng)規(guī)律、多樣化，攝入高蛋白、高維生素、易消化食物。 3.定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑檢查，了解病情變化。 4.活動：鼓勵患者勞逸結(jié)合，加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉，對偏癱、失語、吞咽困難、行走不穩(wěn)定的患者繼續(xù)治療及功能鍛煉；強(qiáng)化安全意識，防止墜床、跌倒、燙傷等意外。 5. 傷口愈合良好者，拆線1－2周后可洗頭。 腦積水腦室-體腔分流術(shù)護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理診斷與問題】 1

65、. 【觀察要點(diǎn)】 1.病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、脈氧。 2.顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐。 3.其他癥狀：共濟(jì)失調(diào)、記憶障礙、視物障礙、二便失禁、下肢運(yùn)動減少等。 4.術(shù)后觀察：頭痛改善情況及骨窗壓力變化，防止低顱壓；觀察有無腹脹、腹痛等腹部不適。 【護(hù)理措施】 1.執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)。2.體位護(hù)理：生命體征穩(wěn)定者，床頭抬高15-30，保持四肢功能位及體位舒適。 3.飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予飲食，原則為：高蛋白、高維生素、高熱量飲食，鼻飼流質(zhì)按要求執(zhí)行。 4.急救護(hù)理：準(zhǔn)備好急救藥品、用物配合搶救（心電監(jiān)護(hù)儀、吸引裝置、氧氣），癲癇發(fā)作見癲癇護(hù)理常規(guī)。 5

66、.基礎(chǔ)護(hù)理：病室保持安靜，床單元清潔整齊，病人舒適、管道護(hù)理符合要求（固定、通暢、標(biāo)識、按時更換）： 6.癥狀護(hù)理： （1）觀察術(shù)后分流情況：①分流不足：術(shù)前癥狀不緩解；分流過度：患者出現(xiàn)體位性頭痛，立位加重臥位緩解，劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)弱、血壓偏低等；②分流系統(tǒng)堵塞：可出現(xiàn)在術(shù)后任何時間段，常見于術(shù)后6個月，患者腦積水癥狀、體征會復(fù)發(fā)。 （2）感染：多發(fā)生于分流術(shù)后2月內(nèi)，可見傷口感染、腦膜炎、腹膜炎等，單純應(yīng)用抗菌藥物一般效果欠佳，需協(xié)助醫(yī)師取出分流管并提供相應(yīng)護(hù)理。 7.手術(shù)護(hù)理：見神經(jīng)外科術(shù)前、術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 【健康教育】 1.宣教正確服用藥物（包括藥名、劑量、作用、副作用、用法），需停藥、減量應(yīng)遵醫(yī)囑。 2.飲食應(yīng)規(guī)律、多樣化，攝入高蛋白、高維生素、易消化食物。 3.定期門診復(fù)診，遵醫(yī)囑檢查，了解病情變化。 4.活動：鼓勵患者勞逸結(jié)合，加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉，對偏癱、失語、吞咽困難、行走不穩(wěn)定的患者繼續(xù)治療及功能鍛煉；強(qiáng)化安全意識，防止墜床、跌倒、燙傷等意外。 5.宣教出現(xiàn)低顱壓和腦積水等癥狀時應(yīng)來院就診。