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病例書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題,周口燒傷醫(yī)院普外科,一、病歷的組成,主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、初步診斷及修正診斷、首次病程記錄、病程記錄、知情談話、病程小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房（24h內(nèi)完成）、初步診斷、病情輔助檢查記錄、術(shù)前知情談話、診斷依據(jù)、手術(shù)記錄、有創(chuàng)操作記錄、鑒別診斷、會(huì)診記錄、特殊檢查、診療計(jì)劃、出院、死亡記錄、輸血同意書(shū)。,二、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性,病歷的書(shū)寫(xiě)是一個(gè)醫(yī)務(wù)人員在對(duì)病人診治過(guò)程中經(jīng)常性工作，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的好壞，不僅僅反應(yīng)一個(gè)醫(yī)生的管理病人水平、技術(shù)水平，以及操作動(dòng)手的能力，而且體現(xiàn)出臨床醫(yī)生責(zé)任心和敬業(yè)精神。,三、病歷書(shū)寫(xiě)的要求,1、病歷書(shū)寫(xiě)中堅(jiān)持客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、公正、及時(shí)、完整； 2、用藍(lán)黑水筆或碳素墨水書(shū)寫(xiě)； 3、字跡清楚、語(yǔ)言通順、特點(diǎn)準(zhǔn)確； 4、入院、再次入院記錄在入院后24h內(nèi)完成； 5、24h入、出院記錄，在出院后24h內(nèi)完成； 6、24h入院死亡記錄在病人死亡后24h內(nèi)完成。,四、入院病歷現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě),現(xiàn)病史是病歷中的主體部分，它記述著疾病的全過(guò)程，從起病到就診、疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程及診斷治療情況結(jié)果的綜合，所以說(shuō)現(xiàn)病史是病歷記錄的核心部分，也是發(fā)生錯(cuò)誤最多的部分，尤其臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，在病史采集、集中、分析記錄、描述，抓不住重點(diǎn)，糾輕逼重，該詳細(xì)描述部分一筆帶過(guò)，不重要的部分反復(fù)描述，病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)內(nèi)容可寫(xiě)。,五、現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)過(guò)程應(yīng)注意的地方,1、現(xiàn)病史與主訴的內(nèi)容要相互一致，緊貼主題，在疾病描述時(shí)對(duì)發(fā)病原因，致使發(fā)病的誘因，加重的誘因、病史、發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)程，重點(diǎn)要突出，而且層次要清楚，概念性東西要明確，保持主訴與現(xiàn)病史在時(shí)限上要一致； 2、描述時(shí)內(nèi)容要全面，內(nèi)容完整，有系統(tǒng)性； 現(xiàn)病史主要內(nèi)容、發(fā)病情況、表現(xiàn)的主要癥狀，發(fā)病的特點(diǎn)及發(fā)展變化情況、伴隨的癥狀，以及發(fā)病后診斷治療經(jīng)過(guò)、結(jié)果、病人的精神狀況、飲食、睡眠、一般狀況、大小便及體重變化及鑒別診斷的陽(yáng)性和陰性體征，書(shū)寫(xiě)時(shí)不能遺漏，邏輯性強(qiáng)，用詞得當(dāng)，不能含糊不清、不能漏項(xiàng)缺項(xiàng)。,現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)過(guò)程應(yīng)注意的地方,3、描述要確切，用詞恰當(dāng)，語(yǔ)句精煉； 少寫(xiě)和本病無(wú)關(guān)的廢話，不必要的形容詞，有些內(nèi)容能歸納在一起描述的就歸納在一起書(shū)寫(xiě)，避免啰嗦、重復(fù)，對(duì)有些反復(fù)發(fā)作的癥狀除首次發(fā)病要詳細(xì)描寫(xiě)外，對(duì)以后多次發(fā)作、雷同的地方可歸納在一起，但每次發(fā)作的時(shí)間，有特殊臨床表現(xiàn)的重點(diǎn)描寫(xiě)。 4、寫(xiě)病史時(shí)堅(jiān)持實(shí)事求是，如實(shí)記錄； 收集病史、綜合分析，記錄時(shí)不能主觀臆斷，不能先入為主，對(duì)于模糊不清的病情不能根據(jù)自己的想象、推測(cè)胡亂編造，避免造成診斷時(shí)發(fā)生誤診而影響治療、搶救，甚至因此而引起的醫(yī)療糾紛。,現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)過(guò)程應(yīng)注意的地方,5、書(shū)寫(xiě)時(shí)要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要用國(guó)內(nèi)、國(guó)際上統(tǒng)一的名詞、藥名、診療技術(shù)名稱及度量單位； 6、引用其它醫(yī)院的診斷結(jié)果、治療及所用藥物時(shí)，如無(wú)明確的檢驗(yàn)報(bào)告及病歷，僅根據(jù)患者及家屬所訴提供的內(nèi)容，應(yīng)加雙引號(hào)以示區(qū)別。,病例分析,主訴：雙膝疼痛5年。 現(xiàn)病史：5年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，蹲站困難，行走不便，行動(dòng)困難，上下樓梯時(shí)疼痛明顯，勞累時(shí)加重，休息后減輕，行走不遠(yuǎn)，約500米，疼痛明顯；5年來(lái)出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)逐漸加重，左側(cè)較重，逐漸呈“O”型腿樣改變，疼痛嚴(yán)重時(shí)，在當(dāng)?shù)亟o予烤電、理療及口服止痛藥（具體名稱、劑量及時(shí)間不詳）等對(duì)癥治療，癥狀減輕，未正規(guī)治療。今為進(jìn)一步治療來(lái)我院，門(mén)診以“雙膝骨關(guān)節(jié)病”為診斷收入我科；患病以來(lái)，睡眠尚可，飲食及大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。,病例分析,?？茩z查 頭顱無(wú)畸形，雙膝呈“O”型腿樣改變，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍外翻。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間距約10cm；約血海穴外，內(nèi)外側(cè)副韌帶及雙膝眼穴等處壓痛明顯，下肢屈曲時(shí)足跟距臀部約15cm，下肢伸直時(shí)，腘窩距床面約2cm，膝關(guān)節(jié)伸屈受限，伸曲時(shí)伴關(guān)節(jié)疼痛，皮膚感覺(jué)可，蹲站困難。 輔助檢查 無(wú) 初步診斷：1、雙膝骨關(guān)節(jié)病 2、高血壓 XX XX,病例分析,從以上病歷可以看出： 1、主訴方面：主訴應(yīng)該就發(fā)病癥狀、體征、時(shí)間不超過(guò)20個(gè)字能導(dǎo)出第一診斷。 該病例主訴內(nèi)容里缺乏發(fā)病以來(lái)的癥狀，未引出第一診斷。 2、現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)時(shí)未寫(xiě)明發(fā)病誘因，僅引用5年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，不符合該類疾病的實(shí)際情況，患者不可能一開(kāi)始發(fā)生疼痛就出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、增大，這需要一個(gè)漫長(zhǎng)的、反復(fù)發(fā)作的病史；該病例所述一直到出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)變形、膝關(guān)節(jié)功能障礙未進(jìn)行過(guò)治療；任何疾病發(fā)生、發(fā)展都有病因，只是對(duì)病情不夠重視，或管床醫(yī)師收集病史過(guò)于簡(jiǎn)單或者業(yè)務(wù)不熟，不明白收集哪方面的相關(guān)資料，忽略了相關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。,病例分析,比如：收集病史時(shí)，一種是因創(chuàng)傷后沒(méi)有得到系統(tǒng)正規(guī)的診治，引起了關(guān)節(jié)慢性損傷，膝關(guān)節(jié)軟骨以骨化變性、增生為病理改變，可以發(fā)生在任何部位，有外傷史，有異常的走路姿勢(shì)，關(guān)節(jié)負(fù)重不平衡。該病例可能就是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)炎。 另一種情況由于受潮、受涼史，反復(fù)膝關(guān)節(jié)及全身其它各關(guān)節(jié)均有疼痛發(fā)作病史，常和天氣變化有關(guān)，有喜熱怕冷的習(xí)慣，遇熱、氣溫升高疼痛減輕，氣溫下降、陰天疼痛加重，致使關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、變形、關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)活動(dòng)有影響，常為休息痛，活動(dòng)后癥狀改善，活動(dòng)過(guò)重癥狀加重，晨起關(guān)節(jié)僵硬；走路姿勢(shì)不正造成骨質(zhì)韌帶、滑膜關(guān)節(jié)半月板發(fā)生退行性改變，是屬于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引發(fā)的退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎。,病例分析,再一種情況，因體格肥胖，關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)先天性發(fā)育異常等諸多因素造成了走路姿勢(shì)不正，步態(tài)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)負(fù)重面積不平衡引發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨慢性骨質(zhì)退化、損傷，致使關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下的骨質(zhì)反應(yīng)性增生，引起關(guān)節(jié)變形。 以上發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合物理價(jià)值，浮髕試驗(yàn)，研磨試驗(yàn)，抽屜試驗(yàn)，側(cè)方擠壓實(shí)驗(yàn)，滑膜肥厚，滑膜摩擦感及彈響，正確診斷一個(gè)疾病并不難。所以，無(wú)論哪種疾病，有何誘因，發(fā)病史，都有其獨(dú)特的體征和規(guī)律，都存在相同或不相同的典型癥狀，這就需要臨床醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)，要認(rèn)真細(xì)致，不能漏過(guò)細(xì)節(jié)，認(rèn)真分析、區(qū)別，得出正確的結(jié)論。,病例分析,3、對(duì)疼痛的性質(zhì)缺乏系統(tǒng)描述：是壓榨痛，火燒樣痛、針刺樣痛、酸脹沉痛、刀割樣痛； 4、疼痛時(shí)限和緩解因素描述缺乏，是持續(xù)性疼痛還是間斷性，還是持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇，疼痛發(fā)作是否有什么規(guī)律性； 5、缺乏治療經(jīng)過(guò)及療效的記載； 6、對(duì)疾病命名、概念不清、骨關(guān)節(jié)病是什么病？ 7、整個(gè)病歷書(shū)寫(xiě)比較籠統(tǒng)，如在當(dāng)?shù)厥裁礄C(jī)構(gòu)給予烤電、理療，是物理治療中哪一種治療（治療方式是蠟療？DDP照射還是紅外線等各種治療？），治療多長(zhǎng)時(shí)間，一天幾次，療效如何，缺乏詳細(xì)的記錄； 8、描述用詞疊加，如蹲站困難、行走不便、行動(dòng)困難等。,病例分析,專科情況內(nèi)容部分 頭顱無(wú)畸形不屬于?？茩z查 雙膝呈“O”型腿樣改變，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍外翻，膝關(guān)節(jié)稍外翻夠不成“O”型腿 體格檢查常見(jiàn)骨性標(biāo)志：如第七頸椎、肩胛角、大轉(zhuǎn)子、腓骨頭等，不能用經(jīng)絡(luò)穴位做標(biāo)志 缺乏下肢?？茩z查：如下肢抬高多少度，后伸多少度，外展多少度，內(nèi)收多少度，外旋、內(nèi)旋情況，肢體側(cè)方擠壓實(shí)驗(yàn)、浮髕試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、軸向叩擊試驗(yàn)等方面的檢查，未說(shuō)明病變程度。,病例分析,術(shù)前小結(jié) 要求： 1、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)之前，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情做出的總結(jié)； 1）、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，在24h內(nèi)完成；急診手術(shù)可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。 2）、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。,病例分析,注意事項(xiàng)： 1、簡(jiǎn)要病情應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史，重要的陽(yáng)性及陰性體征，有意義的輔助檢查結(jié)果。 2、手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)理由，不能簡(jiǎn)單把病名做為手術(shù)指征。 3、注意事項(xiàng)應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)中注意及術(shù)后處理等。 a、術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果，備皮及?？剖中g(shù)要求，血型、備血數(shù)量，皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)中術(shù)后所需的特殊物品，手術(shù)協(xié)議的簽訂，特殊檢查、快速冰凍協(xié)議書(shū)，重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診，手術(shù)是否審批備案。 b、術(shù)中注意：手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷也不同。 c、術(shù)后的處理：主要寫(xiě)出術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，觀察和處理辦法，各種引流條、管，生命體征的觀察等。,病例分析,4、采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況，記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程，重要醫(yī)囑的更改及其理由，會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。 5、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)（能體現(xiàn)三級(jí)查房），會(huì)診意見(jiàn)等。 6、近親屬及有關(guān)人員的反映，希望和意見(jiàn)，以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交待的重要事項(xiàng)。 7、向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)請(qǐng)患方簽字。 以上病歷舉例術(shù)前小結(jié),病例分析,一）、病史敘述 二）、手術(shù)指征： 1、雙膝關(guān)節(jié)病診斷明確，以微創(chuàng)為主，相關(guān)輔助檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。 2、主要陽(yáng)性體征，頭顱無(wú)畸形，雙膝呈“O”型腿樣改變，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍外翻。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間距約10cm；約血海穴外，內(nèi)外側(cè)副韌帶及雙膝眼穴等處壓痛明顯，下肢屈曲時(shí)足跟距臀部約15cm，下肢伸直時(shí)，腘窩距床面約2cm，膝關(guān)節(jié)伸屈受限，伸曲時(shí)伴關(guān)節(jié)疼痛，皮膚感覺(jué)可，蹲站困難。 3、輔助檢查 4、膝關(guān)節(jié)CR示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性改變 5、患者及家屬要求手術(shù) 6、患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥 7、保守治療差 8、影響工作及生活 擬施手術(shù)： 1、仰臥體位，腰麻下行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù) 2、經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)和經(jīng)關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù),病例分析,手術(shù)指征： 1、從入院到手術(shù)缺乏對(duì)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)物理檢查和詳細(xì)描述； 2、輔助檢查，描述太過(guò)簡(jiǎn)單，輔助檢查中支持手術(shù)的診斷缺乏，不能籠統(tǒng)用無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥來(lái)代替，應(yīng)該把X線報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果做為手術(shù)的依據(jù)。如：脛骨平臺(tái)及髕下緣可見(jiàn)輕度骨質(zhì)增生，髁間嵴變尖，雙側(cè)關(guān)節(jié)腔可見(jiàn)游離體，關(guān)節(jié)間隙變窄。 3、雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛，以勞累后上下樓梯時(shí)為重，走路時(shí)呈鴨子步，伸屈困難。,病例分析,4、病史長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)治療效果不明顯，而且關(guān)節(jié)面磨損較重，部分區(qū)域骨質(zhì)外露； 5、兩側(cè)關(guān)節(jié)腔均有游離體，并且活動(dòng)時(shí)有絞索現(xiàn)象； 6、影響日常生活及工作，痛苦大，通過(guò)手術(shù)可以改善消除大部分癥狀； 7、各種檢查數(shù)據(jù)均在正常范圍。,病例分析,注意事項(xiàng)： 1、消毒要嚴(yán)密，防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，一旦感染有可能發(fā)生關(guān)節(jié)積膿、粘連影響關(guān)節(jié)功能，甚至影響伸屈活動(dòng)； 2、在取關(guān)節(jié)游離體，修正破損關(guān)節(jié)時(shí)，避免損傷腘靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)； 3、在切取骨質(zhì)增生時(shí)掌握準(zhǔn)切除骨刺深度，防止更多骨外露或切不到位，骨刺繼續(xù)再增生； 4、關(guān)節(jié)病變化骨膜盡量切除徹底，防止關(guān)節(jié)腔再形成積液； 5、在手術(shù)中盡量避免損失交叉韌帶及關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)，同時(shí)對(duì)半月板進(jìn)行修理；,病例分析,6、手術(shù)結(jié)束認(rèn)真清理關(guān)節(jié)腔，防止破碎組織殘留，影響關(guān)節(jié)功能； 7、術(shù)后因部位功能特殊，應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染； 8、手術(shù)結(jié)束并不保證一次性治愈，仍有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，勞累后關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象； 9、術(shù)后不注意保護(hù)，再受涼受潮有復(fù)發(fā)的可能性； 10、術(shù)后注意關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)受限；,病例分析,舉例的情況內(nèi)： 1、手術(shù)適應(yīng)癥，以微創(chuàng)為主，相關(guān)輔助檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，不合適； 2、主要的陽(yáng)性體征，“O”型腿，頭顱無(wú)畸形，雙膝稍外翻，除互相矛盾外均不是手術(shù)適應(yīng)癥，因?yàn)椴皇枪晒趋辽辖毓牵劰墙毓羌m正“O”型腿的，所以不是適應(yīng)癥； 3、血海穴處，膝眼穴處壓痛，此提法錯(cuò)誤，不能穴位定位置； 4、描述肢體伸屈活動(dòng)是否受限，應(yīng)該用肢體抬高多少度，后伸多少度，外展多少度，內(nèi)收多少度，外旋、內(nèi)旋情況來(lái)描述，不能用下肢屈曲時(shí)足跟距臀部約15cm，下肢伸直時(shí)，腘窩距床面約2cm。,病例分析,術(shù)后首次病程記錄 要求： 1、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 2、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)及向患方告知手術(shù)情況等。,病例分析,舉例： 術(shù)前術(shù)中多次查看病人膝關(guān)節(jié)CR及C臂圖像，在膝關(guān)節(jié)鏡下精準(zhǔn)對(duì)位，患者仰臥位，腰麻下多次查看病人膝關(guān)節(jié)CR、C臂圖像，確定到達(dá)關(guān)節(jié)腔，再次查看圖像，C臂圖像和CR行經(jīng)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)和半月板成形術(shù)，術(shù)畢縫合一針，加蓋無(wú)菌紗布，做到無(wú)菌操作，術(shù)后診斷雙膝關(guān)節(jié)骨病….. 從上段病例摘抄可以看出，語(yǔ)言重復(fù)、啰嗦：認(rèn)真查看CR圖像及C臂，重點(diǎn)描述關(guān)節(jié)腔清理的步驟，缺乏描述，用手術(shù)方式代替手術(shù)步驟。 關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查，比如：交叉韌帶情況，滑膜情況，半月板情況，是否斷裂，是否磨損，是前角、后角或腰部，半月板平坦、高低不平、磨損情況。成形指斷裂部分的修理，是半月板切除，交待不清，術(shù)畢縫合一針，這一針縫合在什么地方，均為交待清楚，術(shù)后診斷和術(shù)前診斷是否相等。,日常病程記錄要求,一、日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求 1、日常病程記錄是指患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄； 2、有住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可有實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并簽名，但同時(shí)應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名； 3、日常病程記錄書(shū)寫(xiě)間隔時(shí)間依據(jù)患者病情而定，病重、病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，對(duì)病重患者至少2天記錄一次病程記錄，對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄；會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次術(shù)者查房記錄），出院前一天或出院當(dāng)天應(yīng)當(dāng)有病程記錄。,日常病程記錄要求,二、日常記錄的內(nèi)容： 1、患者的自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便； 2、病情變化，癥狀、體征的變化，有無(wú)新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因，有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因，對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)； 3、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，輔助檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄在病程記錄內(nèi)，對(duì)重要的輔助檢查結(jié)果應(yīng)分析其在診斷及治療上的意義，尤其對(duì)診斷、治療起著決定性作用的結(jié)果，要及時(shí)進(jìn)行記錄和結(jié)果分析，并記錄對(duì)檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。,日常病程記錄要求,三、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病歷的不同特點(diǎn)，寫(xiě)出各自的臨床表現(xiàn)，觀察重點(diǎn)，治療計(jì)劃及效果，應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，有分析有判斷，病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃，切忌記流水賬。,現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)的錯(cuò)誤,一、現(xiàn)病史與主訴脫節(jié)，詳細(xì)描述主訴中的癥狀是最重要的內(nèi)容之一； 二、發(fā)病誘因記錄不當(dāng)或過(guò)于簡(jiǎn)單； 現(xiàn)病史起始處需常規(guī)記錄引起發(fā)病的病因和誘因，往往把無(wú)關(guān)重要的因素描寫(xiě)很細(xì)致，把真正發(fā)病誘因忽略，一筆帶過(guò)； 三、主要的癥狀描述不明確，不全面； 主要的癥狀對(duì)疾病的診斷有著十分重要的意義，如果對(duì)這些癥狀的出現(xiàn)、時(shí)間描述過(guò)于簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)或不明確，就不能對(duì)疾病做出明確診斷； 四、病情發(fā)展演變及院外診斷、治療描述不細(xì)致； 五、病歷書(shū)寫(xiě)中只注意陽(yáng)性體征資料收取，而忽略相關(guān)陰性體征的收集，甚至漏記；,現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)的錯(cuò)誤,六、對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重要性認(rèn)識(shí)不到位； 只注意診斷、完善檢查、手術(shù)準(zhǔn)備，只重視手術(shù)而忽視體格詳細(xì)的檢查；只注意受傷的局部處理，而忽視受傷后對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響和判斷，錯(cuò)誤的把手術(shù)所見(jiàn)當(dāng)成物理診斷、專科情況的依據(jù)，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)姓名、年齡、年月日、眉欄部分出現(xiàn)一般項(xiàng)目的填錯(cuò)現(xiàn)象。 七、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，由于大量的粘貼，圖省事，收集的病史、體征不能全面書(shū)寫(xiě)在病歷內(nèi)，加上粘貼后不認(rèn)真審核，出現(xiàn)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、內(nèi)容粘貼錯(cuò)誤現(xiàn)象，病程記錄內(nèi)語(yǔ)句重復(fù)，不通順，病史張冠李戴現(xiàn)象； 八、病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，拖的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)已收集的資料，疾病演變過(guò)程，在記憶中淡忘，書(shū)寫(xiě)病史時(shí)無(wú)內(nèi)容可寫(xiě)，遺漏陽(yáng)性體征、癥狀，而使病歷失去參考價(jià)值。,謝謝大家！,Thanks!,Thanks!,