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消化系統(tǒng)疾病病人的護理,,肝性腦病,概念：又稱為肝性昏迷。是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。,,（一）病因及誘因： 1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常見。 2.重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。 誘因： 上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。,病因及發(fā)病機制,,（二）發(fā)病機制： 肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術造成或自然形成的側支循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側支循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂 。,病因及發(fā)病機制,1.氨中毒學說：氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機制。 2.假神經(jīng)遞質 3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓復合體學說 4.色氨酸 5.錳的毒性,病因及發(fā)病機制,,根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期： 一期（前驅期）：輕度性格改變和行為異常，應答尚準確，但吐詞不清楚且較緩慢?？捎袚湟順诱痤?，腦電圖多數(shù)正常。歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。,臨床表現(xiàn),是肝性腦病最具特征的體征,,二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如腱反射亢進、肌張力增高等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調。,臨床表現(xiàn),三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，病人大部分時間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時尚可應答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對疼痛等強刺激尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽性。腦電圖明顯異常。,,撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動,1.血氨：慢性多有血氨增高；急性肝衰竭多正常。 2.腦電圖檢查 3.心理智能測驗：用于診斷輕微肝性腦病。,輔助檢查,（一）消除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。 （二）減少腸內毒物的生成和吸收： 1.飲食：減少或暫時停止蛋白質飲食。 2.灌腸或導瀉：清除腸內積食、 積血或其他含氮物。 3.抑制腸道細菌生長：口服 新霉素或甲硝唑。,治療要點,禁用肥皂水 灌腸,（三）促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂： 1.降氨藥物： L-鳥氨酸-L-門冬氨酸 2.GABA／BZ（氨基丁酸/苯二氮卓）復合體拮抗藥： 氟馬西尼 3.減少門體分流 4.人工肝：如藥用炭、樹脂血液灌流,治療要點,（四）對癥治療： 1.糾正水、電解質和酸堿失衡：入液總量不超過2500ml／d為宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml為標準控制入液量。 2.保護腦細胞功能：可用冰帽降低顱內溫度。 3.保持呼吸道通暢：深昏迷者，應做氣管切開排痰給氧。 4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。,治療要點,護理診斷/問題,,,意識障礙,與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關,,照顧者角色困難,,與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關,缺乏預防肝性腦病的有關知識,,知識缺乏,,,營養(yǎng)失調：低于機體需要量,與肝功能減退、消化吸收障礙、以及控制蛋白質攝入有關,護理措施,（一）一般護理： 1.減少飲食中蛋白質的供給量,護理措施,2.加強臨床護理，提供情感支持： 絕對臥床休息，專人護理，訓練 病人的定向力，利用電視、收音機、報紙、探視者等提供環(huán)境刺激； 對煩躁病人要加床欄，必要時使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷； 安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。,護理措施,（二）病情觀察： 肝性腦病的早期征象； 觀察病人思維及認知的改變； 生命體征及瞳孔變化； 肝腎功能、電解質、血氨、凝血因子和血糖； 原發(fā)肝病的癥狀、體征。,護理措施,（三）去除和避免誘發(fā)因素： 避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等； 避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉； 防治感染； 防止大量輸液； 保持大便通暢，防止便秘，可采用 灌腸、導瀉，減少毒物的吸收； 積極預防和控制上消化道出血； 禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。,禁用堿性溶液灌腸,,護理措施,（四）昏迷病人的護理： 病人取仰臥位，頭偏向一側； 保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給； 做好口腔、眼部的護理 用生理鹽水紗布覆蓋眼部； 保持床單位干燥、平整，定時協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡； 留置導尿管； 給病人做肢體的被動運動，防止血栓和肌肉萎縮。,護理措施,（五）用藥護理： L-鳥氨酸-L-門冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。 谷氨酸鉀或谷氨酸鈉： 血pH值偏高者不宜使用。 應用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調整。 精氨酸： 不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。,護理措施,新霉素： 長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。 乳果糖： 服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。 葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。,護理措施,（六）心理護理： 家庭成員負擔重； 照顧角色緊張； 了解照顧者經(jīng)濟、時間、體力等方面存在的困難； 與照顧者共同制定照顧計劃； 對清醒的病人提供情感支持。,課堂小結,1.肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征。 2.其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。 3.肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。 4.肝性腦病常見誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。 5.氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機制；,課堂小結,6.根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：Ⅰ期（前驅期）輕度性格改變和行為異常；Ⅱ期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為異常；Ⅲ期（昏睡期）昏睡和精神錯亂；Ⅳ（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。 7.護理的重點是祛除和避免誘發(fā)因素。,練習題,1.肝昏迷前驅期的主要表現(xiàn)是： A.輕度性格和行為改變 B.撲翼樣震顫 C.腦電圖異常 D.意識錯亂 E.昏睡但可喚醒 2.慢性肝病病人出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，撲翼樣震顫，應考慮： A.肝硬化 B.肝腎綜合征 C.肝性腦病 D.感染 E.繼發(fā)性肝癌,A,C,練習題,3.肝性腦病患者為減少腸道氨的吸收，不宜采用的措施是： A.生理鹽水清潔灌腸 B.肥皂水清潔灌腸 C.硫酸鎂導瀉 D.白醋加生理鹽水灌腸 E.番瀉葉液口服 4.肝昏迷患者的飲食護理應為： A.低蛋白、低鹽、高脂肪 B.禁蛋白、低脂肪、高糖 C.高蛋白、低脂肪、低糖、低鹽 D.低蛋白、高脂肪、高糖、低鹽 E.適量蛋白和脂肪、低糖、低鹽,B,B,練習題,5.下列哪項是肝性昏迷三期的表現(xiàn)： A.多語、興奮 B.昏迷 C.輕微的性格及行為異常 D.昏睡及精神錯亂 E.意識喪失、撲翼樣震顫 6.下列哪種藥物能誘發(fā)肝性腦病 A.嗎啡 B.洛塞克 C.西米替丁 D.氟馬西尼 E.阿托品 7.肝昏迷病人經(jīng)治療神志恢復后可逐漸給予蛋白質飲食，最適宜的選擇是 A.動物蛋白質 B.蔬菜、水果 C.碳水化合物 D.植物蛋白質 E.每日蛋白質在40g以上,D,A,D,再見！,