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肝硬化靜脈曲張出血防治指南,更新要點,1.?食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB） 的診斷： 舊版指南建議 48 小時內進行胃鏡檢查，而新版指南更新為 12-24 小時之內行胃鏡檢查；舊版認為胃鏡是診斷 EVB 的唯一可靠方法，而新版明確了 B 超、CT、MRI、肝彈性檢測等在 EVB 診斷方面輔助價值。 2. 胃鏡檢查： 舊版建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2-3 年檢查 1 次胃鏡，失代償期肝硬化患者每年檢查 1 次。新版更新為無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2 年檢查 1 次胃鏡，失代償期肝硬化患者 0.5-1 年檢查 1 次胃鏡。,更新要點,3. 急性食管胃底靜脈曲張出血的治療 （1）藥物治療新舊指南均推薦短期應用抗菌藥物，舊版推薦使用喹諾酮類抗菌藥物，對喹諾酮類耐藥者可用頭孢類抗菌藥物，而新版則相反，首選頭孢三代，若過敏，則選擇喹諾酮類抗菌藥物。 （2）舊版推薦 H2RA 及 PPI 用于輔助治療，新版則僅推薦 PPI。 （3）新增內容：麻醉插管或 ICU 可提高急診內鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性。,更新要點,4. 食管靜脈曲張出血一級預防 （1）舊版主要推薦藥物治療應用非選擇性 β 受體阻滯劑，而新版肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級預防方面的作用。 （2）舊版對 ACEI/ARB 及螺內酯等可降低門脈壓力的藥物，因缺乏證據未作明確推薦，新版明確指出不推薦 ACEI/ARB 及螺內酯用于一級預防。 （3）新增如何根據 LDRf 分型選擇?治療時機?的?內容。 （4）明確規(guī)定：不推薦內鏡下硬化劑治療用于一級預防；不推薦各種外科手術和 TIPS 用于一級預防；不推薦 EVL 聯合非選擇性 β 受體阻滯劑同時用于一級預防。,更新要點,5. 食管靜脈曲張出血的二級預防 （1）關于二級預防的時機，舊版推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 1 周后開始，而新版則將時間改為 5 天后。 （2）明確規(guī)定：肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預防均禁用非選擇性β受體阻滯劑。 6. 新增特殊類型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見下文。 7. 待解決的問題方面，新增了對微生態(tài)制劑和新的靶點如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類藥物等進行了展望。,基本概念,EVB 的治療目的：為預防首次 EVB（一級預防）；控制急性 EVB；預防再次 EVB（二級預防）；改善肝臟功能儲備（A，1）。 1.?EVB 的診斷：出血 12-24 小時之內行胃鏡檢查是診斷 EVB 的可靠方法，內鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎上，發(fā)現有血栓頭。 2.?GOV 的分型與分級 本指南推薦我國的分型方法 -LDRf 分型，即 L- 位置，D- 直徑，Rf- 危險因素，統(tǒng)一表示方法為：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，第一個 X 為臟器的英文首字母，第二個 x 為該器官的哪一段，D 0.3-5 表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑，而危險因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風險指數。,基本概念,食管靜脈曲張的分級： 輕度（G1）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征 中度（G2）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征 重度（G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀（無論有無紅色征）。 推薦意見： 胃鏡檢查是診斷 EVB 和 GOV 的金標準，在胃鏡檢查時，應對食管胃靜脈曲張進行分級 ，應指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險因素等（A，1）。B 超、CT、MRI、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。,GOV 的發(fā)病機制、自然史和風險評估 推薦意見,初次確診肝硬化的患者均應常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴重程度（B，1）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每 2 年檢查 1 次胃鏡（C，1）。失代償期肝硬化患者 0.5-1 年檢查 1 次胃鏡（C，1）。 推薦意見： 有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測（HVPG）檢測，HVPG>5 mmHg 存在門靜脈高壓，HVPG>10 mmHg 可發(fā)生靜脈曲張，HVPG>12 mmHg 可發(fā)生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示預后不良（A，1）。 食管靜脈曲張出血的一級預防 不同程度的靜脈曲張有不同的預防措施。 推薦意見： 不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級預防（B，1）。 推薦意見： 輕度食管靜脈曲張若 Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性，推薦使用非選擇性 β 受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血（B，1）。出血風險不大時，不推使用非選擇性 β 受體阻滯劑（B，2）。,GOV 的發(fā)病機制、自然史和風險評估 推薦意見,推薦意見：對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性 β 受體阻滯劑者，應定期復查胃鏡（B，1）。 對中重度食管靜脈曲張而言，非選擇性 β 受體阻滯劑與內鏡下曲張靜脈套扎術相比，預防效果相當，非選擇性 β 受體阻滯劑可通過降低心輸出量、收縮內臟血管發(fā)揮降低門靜脈壓力的作用，同時，減少細菌易位，減少腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)生。多項研究顯示，卡維地洛有望成為新的預防藥物，但其有效性和長期安全性尚需進一步證實。 推薦意見：中、重度食管靜脈曲張、出血風險較大者（Child-Pugh B、C 級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性 β 受體阻滯劑或內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）預防首次靜脈曲張出血（A，1）。出血風險不大者，首選非選擇性 β 受體阻滯劑，對非選擇性 β 受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選 EVL（B，2）。,GOV 的發(fā)病機制、自然史和風險評估 推薦意見,推薦意見： 普萘洛爾推薦劑量為 10 mg 2/ 日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為 6.25 mg 1/ 日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/ 日；納多洛爾起始劑量 20 mg 1/ 日，漸增至最大耐受劑量，應長期使用。應答達標的標準：HVPG ≤ 12 mmHg 以下或較基線水平下降 ≥ 10%。應用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測 HVPG，則應使靜息心率下降到基礎心率的 75% 或靜息心率達 50-60 次 / 分（A，1）。 推薦意見： 不推薦單獨應用硝酸酯類藥物或與非選擇性 β 受體阻滯劑聯用進行一級預防（A，2）。不推薦 ACEI/ARB 進行一級預防（B，2）。不推薦螺內酯用于一級預防（C，2）。,GOV 的發(fā)病機制、自然史和風險評估 推薦意見,推薦意見： 不推薦內鏡下硬化劑治療用于一級預防（B，1）。不推薦各種外科手術和 TIPS 用于一級預防（A，2）。不推薦 EVL 聯合非選擇性 β 受體阻滯劑同時用于一級預防（C，2）。 推薦意見： 推薦非選擇性 β 受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級預防（B，2）。 推薦意見： 根據 LDRf 分型進行治療時機選擇：Rf 0, D 0.5：（一級預防）不治療，每年 1 次胃鏡檢查；D 1.0：擇期 EVL，或每半年 1 次內鏡檢查（B，1）。D 1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+ 賁門部組織膠注射，或每 3 個月到半年 1 次內鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每 3 個月到半年 1 次內鏡檢查（C，2）。Rf 1，3 個月內進行治療。,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療: 包括藥物治療、內鏡治療、三腔二囊管壓迫止血、經頸靜脈肝內門 - 體靜脈分流術（TIPS）、外科手術，藥物治療包括一般處理、血容量恢復、早期降低門靜脈壓藥物的應用（血管加壓素及其類似物、生長抑素及其類似物）、抗菌藥物的應用、質子泵抑制劑的應用等。 推薦意見： 急性食管胃靜脈曲張出血，生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相似，推薦作為一線治療方法，療程 3-5 天（A，1）。 推薦意見： 抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張再出血率及出血相關病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）。 推薦意見：PPI 可提高止血成功率、減少內鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內鏡治療后的輔助治療（B，1）。,急性食管胃底靜脈曲張出血的治療,推薦意見： 生長抑素及其類似物、特利加壓素輔助內鏡治療，可提高內鏡治療的安全性和效果，降低內鏡治療后近期再出血率，一般應用不超過 72 小時（A，1）。 推薦意見： 藥物治療失敗者，根據醫(yī)院現有的技術條件和醫(yī)生的經驗，早期實施內鏡或 TIPS 治療（B，1）。 推薦意見： 三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內鏡治療失敗或無條件進行內鏡 /TIPS 治療的挽救治療方法（B，1）。 推薦意見： 麻醉插管或 ICU 可提高急診內鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）。 推薦意見：Child-Pugh A/B 級患者，藥物或內鏡治療失敗者，早期外科手術仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（A，1）。,食管靜脈曲張出血的二級預防,急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風險很大。對于未進行二級預防的患者，1-2 年內再出血率高達 60%，病死率達 33%。 二級預防措施包括藥物治療、內鏡治療、外科或放射介入治療。 二級預防的目的為根據食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。 二級預防的時機：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血 5 天后開始二級預防治療。 食管靜脈曲張再出血的危險因素：肝硬化 Child-Pugh C 級、門靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑 >20 mm）為再出血的高危因素。HVPG>18 mmHg 可能是食管胃靜脈曲張再出血最可靠的預測指標。 推薦意見： 未接受一級預防的患者，二級預防可選擇非選擇性 β 受體阻滯劑或內鏡單獨治療（A，2）或二者聯合治療（A，1）。,食管靜脈曲張出血的二級預防,推薦意見： 對于已接受非選擇性 β 受體阻滯劑一級預防應答差的患者或不能耐受者，可改為內鏡治療（B，1）。如果內鏡或外科手術治療不可及，可以聯合應用 5- 單硝酸異酸梨酯（B，2）。 推薦意見：TIPS、外科手術可作為 Child-Pugh A/B 級患者藥物或內鏡治療失敗的挽救治療（B，1）。TIPS 應使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。 推薦意見：Child-Pugh C 級者優(yōu)先進入肝臟移植等待名單，根據醫(yī)院條件和醫(yī)生經驗，選擇合適的二級預防方法作為肝移植的過渡「橋梁」（B，1）。 推薦意見： 肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預防均禁用非選擇性β受體阻滯劑（B，1）。,特殊類型靜脈曲張的處理,1.? 孤立胃靜脈曲張（Lg 型） 針對胃靜脈曲張出血的研究較少，目前文獻報道，預防與治療肝硬化孤立性胃靜脈曲張出血的方法: 包括內鏡治療、非選擇性 β 受體阻滯劑、TIPS 及外科手術。內鏡下組織粘合劑治療均適用于孤立胃靜脈曲張出血的 一二級預防。 2.? Leg 型胃靜脈曲張 即食管曲張靜脈與胃曲張靜脈相通，認為是食管靜脈的延伸，其內鏡治療方法同食管靜脈曲張。 3. 少見部位靜脈曲張 如十二指腸靜脈曲張、大腸靜脈曲張也可選擇內鏡下硬化劑治療，僅個案報道也有較好的療效和安全性。,特殊類型靜脈曲張的處理,推薦意見： 內鏡下組織膠注射比非選擇性 β 受體阻滯劑一級預防 Lg 型胃靜脈曲張出血更有效，應根據醫(yī)師經驗、患者的意愿選擇治療方法（C，1）。 推薦意見：Child-Pugh A/B 級患者，內鏡下組織粘合劑注射（B，1）、外科手術（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制 Lg 型胃靜脈曲張及預防再出血。 推薦意見：Leg 型胃靜脈曲張的一、二級預防方法同食管靜脈曲張（C，2）。,原發(fā)疾病的治療,推薦意見： 需重視對原發(fā)疾病的治療，如抗病毒和抗肝纖維化治療（A，1）。 待解決的問題 : 1.?HVPG 測定是進一步深入臨床研究的基礎。 2. 目前藥物的優(yōu)化與聯合應用。 3. 重視肝硬化進展為肝癌的篩查。 4. 新的研究動向 : （1）微生態(tài)制劑：一項 RCT 研究的結果表明，輔助應用益生菌可提高普萘洛爾的治療效果。 （2）新的治療靶點：門靜脈高壓與顯著的血管生長及新生血管有關。近年來，有關血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類藥物等的基礎研究取得了令人興奮的結果。 因此，肝硬化門脈高壓癥轉化醫(yī)學的 研究 結果也許能做為未來新治療靶點的重要依據。,,消化道曲張靜脈記錄方法? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???表示方法位置（L）? ?? ?? ? Le：曲張靜脈位于食管? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???Les表示曲張靜脈位于食管上段? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???Lem表示曲張靜脈位于食管中段? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???Lei 表示曲張靜脈位于食管下段Lg：曲張靜脈位于胃部? ?Lgf表示曲張靜脈位于胃底? ?Lgb表示曲張靜脈位于胃體? ?Lga表示曲張靜脈位于胃竇? ?? ?? ?? ?? ?? ? Le,g :食管曲張靜脈與胃靜脈曲張完全相通? ?? ?? ?? ?? ?? ? Le,Lg食管曲張靜脈與胃靜脈曲張各自獨立? ?? ?? ?? ?? ?? ? Le,g，Lg, 一支以上胃曲張靜脈與食管靜脈曲張完全相通，但還有胃孤立靜脈曲張存在Ld：曲張靜脈位于十二指腸直徑（D）? ?? ?? ? D0：表示無曲張靜脈；D0.3：表示曲張靜脈4cm,按D＋直徑數字方法表示；危險因素(Rf)? ?? ???Rf0：RC-，未見糜爛、血栓及活動性出血Rf1：RC＋或HVPG*> 12 mmHg，未見糜爛、血栓及活動性出血Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血，或鏡下能夠見到新鮮血液，并能夠排除非靜脈曲張出血因素? ???肝靜脈壓力梯度（HVPG）：可用于判斷胃食管靜脈曲張的發(fā)生及其預后，其正常值為3 ~ 5 mmHg；首次內鏡檢查時無靜脈曲張的肝硬化患者中，HVPG > 10 mmHg者發(fā)生靜脈曲張的可能性最大；靜脈曲張出血24小時內測得HVPG > 20 mmHg的患者發(fā)生早期再出血、止血失敗和較高的1年病死率的危險較大。曲張靜脈內的壓力與HVPG直接相關；HVPG降到12 mmHg以下、或從基線水平下降20％以上的患者（“HVPG反應者”）發(fā)生靜脈曲張再出血的可能性降低。,,ESVD,食管胃底靜脈曲張精準斷流術（ESVD手術）。北京地壇醫(yī)院消化內科?李坪教授認為食道內的曲張靜脈不是我們肉眼所見的單根血管，而是像藤蔓一樣互相纏繞的血管束，如果想要使曲張血管徹底消失，必須找到主干血管的來源支，用組織膠在其來源支封堵，食管曲張靜脈自然會慢慢塌陷，后再補充聚桂醇使其硬化，最終達到食管胃底靜脈曲張消失，一次性治愈。,,,,,,,,,,