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消化系統(tǒng)疾病病人的護理 肝性腦病病人的護理,學(xué)習(xí)重點與難點,學(xué)習(xí)重點 肝性腦病病人的臨床表現(xiàn) 飲食護理、病情觀察、用藥護理及健康指導(dǎo) 學(xué)習(xí)難點 能識別肝性腦病各期表現(xiàn),概 述,概念與臨床特點 病因 誘因 發(fā)病機制,概念與臨床特點,肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為行為舉止異常和不同程度意識障礙。 由門靜脈高壓、廣泛門-腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成所致的肝性腦病，稱為門體分流性腦病。,病因,肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。 門體分流手術(shù)。 重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。,,肝炎后肝硬化,發(fā)病機制,肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)支循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)支循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂 。,主要學(xué)說,氨中毒學(xué)說,肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力減退；門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直接進入體循環(huán)，使血氨增高。氨對大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。,,假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,肝衰竭時β-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。,γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說,GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰竭時，可繞過肝進入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)。,氨基酸代謝不平衡學(xué)說,肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。,誘因,上消化道出血 感染 大量利尿、放腹水 高蛋白飲食 便秘 使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥,護理評估,健康史 身體狀況 心理-社會狀況 輔助檢查,臨床表現(xiàn),根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。,一期（前驅(qū)期）,輕度性格改變和行為失常：欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但言語緩慢且吐詞不清。 撲翼樣震顫。 腦電圖多數(shù)正常。,,二期（昏迷前期）,意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。 明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。 撲翼樣震顫存在。 腦電圖有特征性異常。 不隨意運動及運動失調(diào)。,三期（昏睡期）,昏睡、精神錯亂：大部分時間呈昏睡狀態(tài)，尚可喚醒，醒后能回答問題，但常有神志不清和幻覺。 撲翼樣震顫仍可引出。 肌張力明顯增高，錐體束征陽性。 腦電圖明顯異常。,四期（昏迷期）,意識完全喪失，不能喚醒。 撲翼樣震顫不能引出。 淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。 腦電圖明顯異常 。,肝性腦病各期臨床特點,心理-社會狀況,嚴(yán)重的肝病基礎(chǔ)。 喪失工作和自理能力。 經(jīng)濟負擔(dān)重。 焦慮、抑郁。 昏迷后，家屬出現(xiàn)緊張、恐懼心理。,輔助檢查,血氨： 慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。 急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。,腦電圖檢查： 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。,治療要點,本病尚無特效療法，常采用綜合治療 消除誘因。 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：包括限制蛋白質(zhì)攝入量、灌腸或?qū)a、口服抗生素抑制腸道細菌生長，首選新霉素，長期治療者可選擇用乳果糖或乳梨醇口服。,促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L(fēng)-鳥氨酸-L-門冬氨酸、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸等；口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液等。 防治腦水腫，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。,常用藥物,肝移植 是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善。,護理診斷,急性意識障礙 與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。 照顧者角色緊張 與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟負擔(dān)過重有關(guān)。 知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。,護理目標(biāo),病人意識逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。 病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進肝功能恢復(fù)。 病人能獲得切實有效的照顧。 病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識。,護理措施,一般護理 病情觀察 用藥護理 心理護理 健康指導(dǎo),一般護理,絕對臥床休息，專人護理。 飲食護理：見下表。,飲食護理,去除和避免誘發(fā)因素 預(yù)防和控制上消化道出血：出血停止應(yīng)灌腸或?qū)a，消除腸道積血。 防治感染 避免快速利尿和大量放腹水 灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收 避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜 防止大量輸液，經(jīng)免血液稀釋、血鈉過 低而加重昏迷。,禁用堿性溶液灌腸,病情觀察,肝性腦病的早期征象。 生命體征及瞳孔變化。 肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。 原發(fā)肝病的癥狀、體征。,用藥護理,L-鳥氨酸-L-門冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時控制速度,避免惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。 谷氨酸鉀或谷氨酸鈉： 堿性制劑，血pH值偏高者不宜使用。 應(yīng)用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調(diào)整。 注意輸液速度。,用藥護理,精氨酸： 酸性制劑，不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。 葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。,用藥護理,新霉素： 長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。使用不宜超過1個月 乳果糖：可引起腹脹、腹絞痛、惡心、嘔吐及電解質(zhì)紊亂等，服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。,心理護理,家庭成員負擔(dān)重。 照顧角色緊張。 了解照顧者經(jīng)濟、時間、體力等方面存在的困難。 與照顧者共同制定照顧計劃。 對清醒的病人提供情感支持。,健康指導(dǎo),疾病知識指導(dǎo)： 避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀。 飲食指導(dǎo)： 根據(jù)病情調(diào)整飲食。 用藥指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對方法。,,護資模擬題,,護資模擬題,,護資模擬題,,護資模擬題,,護資模擬題,,謝謝,病例討論,李先生，54歲。因腹脹、乏力及食欲下降1年，意識不清2h入院。 1年前病人無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力、食欲下降及惡心等癥狀，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀無緩解（具體用藥不詳）。,3日前“感冒”后出現(xiàn)躁動不安，淡漠少言，晝睡夜醒。2h前突然意識不清。既往有“乙肝”病史20年。 護理體檢：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。 一般狀態(tài)差，意識模糊，面色灰暗，鞏膜黃染，瞳孔對光反射遲鈍，胸前可見3個蜘蛛痣。,頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺無異常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。腹部隆起，肝未觸及，脾肋下4.5cm，音陽性，雙下肢中度凹陷性水腫。 血常規(guī)檢查：紅細胞3.0*1012/L，白細胞3.5*109/L，血小板120*109/L。 臨床初步診斷為肝硬化失代償期合并肝性腦病,討論后回答,該患者的主要護理問題有什么？,護理診斷,急性意識障礙 與血氨升高，干擾腦細胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。 體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫有關(guān)。 知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。,