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1、 股骨頸骨折愈合及股骨頭活力的超微結(jié)構(gòu)變化 .一>.TraumatologyAugust1996V蘭壘_0 股骨頸骨折愈合及股骨頭活力的超微結(jié)構(gòu)變化 楊喜珍梅芳瑞吳遠(yuǎn)清f;;?7 一一 R73 A擅■目的:對(duì)股骨頸骨折的愈合過(guò)程及股骨頭活力做超傲結(jié)掏研究方法:28只實(shí)驗(yàn)犬造成股骨頸骨折模型,加 壓螺墼固定組和對(duì)照組采用電鏡和相關(guān)指標(biāo)觀察骨折愈合與股骨頭的活力結(jié)果:(1)股骨頸骨折愈合過(guò)程主要由骨 髓的成骨作用完成#加壓螺絲釘可縮小骨折間隙,有利于骨髓循環(huán)通過(guò)骨折端建立新的哈佛氏系統(tǒng),加速網(wǎng)狀骨向板層 骨轉(zhuǎn)化,縮短愈合時(shí)間.(2)內(nèi)固定組和對(duì)照組在股骨頭缺血4周均可

2、見(jiàn)骨細(xì)胞變性,胞漿成份溶解空化;但6周后固定 組開(kāi)始有較多的血管向頭內(nèi)生長(zhǎng),成骨細(xì)胞大量增生,提示股骨頭開(kāi)始復(fù)活而對(duì)照組骨細(xì)胞萎路,壞死繼續(xù)加重.結(jié)論: 股骨頸骨折及時(shí)準(zhǔn)確復(fù)位和良好的內(nèi)固定.可加速骨折禽合和盡早使股骨頭恢復(fù)活力. 關(guān)-調(diào)壁!望量塹壟些量跫 UltrastructuralFeatareoftheHealingProcessoftheFemoralNeekFractureandtheVitalityofthe FemoralHeadYANGXi—zhen,MEIFang-rui.wUYuan-qing.Dept.oYOrthopedics,Xinqiao Hostit

3、al,3rdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing630037 AbstractAim:Toinvestigatetheultrastructuralfeatureofthehealingprocessofthefemoralneckfractureand thevitalityofthefemoralhead.Metho~~ITwenty—eightdogswithfractureoffemoralneckweredividedintotwogroup— s?thecompressingscrewfixinggroupandthecontrolgroup

4、.Theuhrastructuralfeaturesofthehealingprocessandthe vitalityofthefemora]head.reobservedunderatransmissionelectro~microscopeandthefunctionalindexes.Results: (1)ThestudysuggestedthatthehealingwaschieflyduetotheosteogenesisoftheInarrow,andthatthefixationbythe compressingscre霄couldreducethefracturega

5、pandpromotethecirculationofthem~Towwhichmighthehelpfultoes— tabli~tnewHaversiansystemthroughtherupturedlinetotheimpairedfemoralhead,andtoacceleratethetransforma- tionofreticularbonetolaminarbone,asaresult,toshortenthehealingtime.(2)Itwasfoundthatinbothgroups, therewasosteocyticdenaturation(suchas

6、dissolutionandbubblingofthecytoplasm)aroundthefracturedarea4weeks postoperation.butinfixinggroup,therewete~lorecapillariesfromthenecktothehead,andmarkedproliferationof osteogeni~cells6weekspostoperation.whichimpliedthatthefemoralheadbeganreviva1.Conclusion:Thepromptand exactreductionandinternalfi

7、xationca"promotethehealingprocessofthefractureofthefemora[neck-andmodifythe vitahtyofthefemoralhead. Key_mtd|FractureofthefemoralnecksHealingHeadoffemurU[trastructure 盡管股骨頸骨折受損部位較局限,但因骨折段無(wú) 骨膜t常因血供不良而發(fā)生骨不連或股骨頭缺血壞死. 其發(fā)生率可高選20～30,常使患者終生致殘]. 筆者旨在通過(guò)在體動(dòng)物實(shí)驗(yàn),采用光鏡,電鏡及相應(yīng)指 標(biāo)觀寨,研究股骨頸骨折愈合過(guò)程及股骨頭活力的改 變,為股骨

8、頸骨折的治療及預(yù)后評(píng)估提供實(shí)驗(yàn)依據(jù). 材料與方法 一 ,動(dòng)物模型的建立 選用健康成年雜種犬28只.雌雄各半,平均體重12.8kg. 參照Taksoka叫的方法.將實(shí)驗(yàn)犬遣成股骨頭下型骨折.固定組 于張力植入1枚骨圈針(2.Omm),壓力側(cè)擰入I枚長(zhǎng)4.5 ～5.Sere加壓螺絲釘固定}對(duì)照組將骨折端嵌插后不作任何內(nèi) 作者單位630038重慶.第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院骨科 固定術(shù)畢肌注青霉素.單籠飼養(yǎng). 二,觀察內(nèi)容與獲取標(biāo)本 1.X線檢查:實(shí)驗(yàn)犬分別于術(shù)后2,4,6,8,12周攝雙髖正側(cè) 位片,觀察股骨頸骨折禽合過(guò)程及股骨頭密度變化. 2.放射性核素骨顯象:各時(shí)相點(diǎn)實(shí)

9、驗(yàn)犬靜注99TC— MDP370nBq后,立即用Gz—B型r～照相機(jī)觀察雙倒股骨頭 頸部的血拼e相,血池相及骨靜態(tài)顯象. 3.獲取標(biāo)本:分批將實(shí)驗(yàn)犬處死,大體觀察雙側(cè)股骨頭和 骨折處改變并記錄.用利刃骨刀于股骨頭軟骨下負(fù)重區(qū),非負(fù) 重區(qū)和骨折處各取二骨塊,分別制成光鏡或電鏡標(biāo)本. 光鏡標(biāo)本脫鈣后石蠟包埋切片.HE染色,觀察各時(shí)相點(diǎn)組 織學(xué)改變. 電鏡標(biāo)本r先放入2.5%儻二醛溶液中固定48小時(shí)-],更 換8EDTA中脫鈣,將標(biāo)本修整成lmmlmm0.8mm大 小.再經(jīng)3,6戊二醛液和1餓酸雙重固定后,丙酮逐級(jí)脫水. 7o"A飽和醋酸鈾作塊染,環(huán)氧丙烷浸透后用環(huán)氧樹(shù)脂618

10、包 中華剖傷雜志1996年8月第12卷第4期 埋.瑞典LKB--8800型和LKB--Navo超薄切片機(jī)切片(500~ 7ooA).雙鉛液染色,用日本產(chǎn)JEM一100SX透射電鏡觀察并攝 片 結(jié)果 28只實(shí)驗(yàn)犬中死亡2只,其余26只均存活. 一 ,X線片顯示 1.固定組:術(shù)后4周內(nèi)骨折線仉清晰可見(jiàn),股骨頭 密度接近正常;6周后骨折線開(kāi)始模糊;12周骨折線完 全消失,股骨頭密度無(wú)增高征象. 2.對(duì)照組:術(shù)后2周見(jiàn)骨折斷端分離,股骨頭旋 轉(zhuǎn),密度與對(duì)側(cè)差別不大;12周時(shí)骨折問(wèn)隙仍無(wú)連接, 股骨頭密度較固定側(cè)略增高 二,放射性核素骨顯象 1.血流相與血池相:術(shù)后4

11、周內(nèi)雙側(cè)股骨頭血供 均明顯減少,6周時(shí)固定組血供開(kāi)始恢復(fù),12周血供明 顯增多.對(duì)照組4～12周均提示局灶性血供減少 2.骨靜態(tài)顯象:術(shù)后4周雙側(cè)股骨頭均顯示核素 減低,6周后固定組股骨頭核素減低區(qū)逐漸縮小,12周 時(shí)核素呈均勻性分布,提示血供已重建.而對(duì)照組6周 后股骨頭核素均減低. 三,組織學(xué)觀察 (一)光鏡觀察 1.固定組:(1)骨折區(qū)4周內(nèi)成骨細(xì)胞活躍.并見(jiàn) 較多纖維組織增生}6周后造血細(xì)胞豐富.可見(jiàn)部分纖 維組織及軟骨組織;12周時(shí)可見(jiàn)許多網(wǎng)狀骨,并逐漸 向板層骨分化.(2)股骨頭區(qū)4周內(nèi)骨細(xì)胞減少,部分 骨組織及骨髓變性;6周后骨細(xì)胞核清楚,骨髓細(xì)胞形

12、態(tài)好. 2.對(duì)照組;(1)骨折區(qū)術(shù)后4周內(nèi)可見(jiàn)部分纖維組 織增生及較多炎細(xì)胞浸潤(rùn);12周時(shí)仍見(jiàn)大量纖維組織 增生,呈不規(guī)則分布.局部少量類骨質(zhì)形成.與骨組織 無(wú)連接.(2)股骨頭區(qū)4周內(nèi)骨細(xì)胞減少,部分骨組織 及骨髓變性;12周時(shí)骨組織及骨髓組織完全壞死,骨 細(xì)胞核消失.留下空陷窩. (二)電鏡觀察 1.固定組:(1)骨折區(qū)術(shù)后4周內(nèi)可見(jiàn)較多成骨細(xì) 胞,核呈卵圃或棱形,異染色質(zhì)較少,胞漿中細(xì)胞器相 對(duì)較多,細(xì)胞周邊有少量突起,膠原增生不明顯(圖 1);6周后在血管周邊可見(jiàn)較多成骨細(xì)胞,核較大.呈 卵圓形或梭形.核染色質(zhì)較少,胞漿成份較豐富}12周 時(shí)新生骨細(xì)胞大量增生

13、.周邊有較多細(xì)長(zhǎng)突起,并有大 量臟原纖維和骨基質(zhì)(圖2).(2)股骨頭區(qū)木后4周內(nèi) 可見(jiàn)骨細(xì)胞變性,核染色質(zhì)呈塊狀邊集(圖3);6周時(shí) 骨細(xì)胞胞漿稀少,骨基質(zhì)疏松,有的區(qū)域呈網(wǎng)狀樣結(jié) 構(gòu);8周時(shí)有較多的血管向內(nèi)生長(zhǎng).成骨細(xì)胞增生,生 長(zhǎng)分泌旺盛,功能活躍}12周時(shí)成熟的骨細(xì)胞周邊有 大量基質(zhì)及膠原纖維形成(圖4). 2.對(duì)照組:(1)骨折區(qū)術(shù)后4～12周成骨細(xì)胞均少 見(jiàn),胞漿成份稀疏周邊可見(jiàn)一些纖維細(xì)胞增生.(2)股 骨頭區(qū)4周內(nèi)主要見(jiàn)骨細(xì)胞變性,核染色質(zhì)彌散,細(xì)胞 器腫脹,細(xì)胞核縮小.胞漿內(nèi)成份溶解空化(囹5)18周 時(shí)骨細(xì)胞壞死,周圍基質(zhì)稀疏,呈網(wǎng)狀改變(圖6);12

14、 周時(shí)骨細(xì)胞明顯萎縮,壞死,結(jié)構(gòu)紊亂,周圍陷窩變性, 細(xì)胞核固縮變小,核染色質(zhì)彌散,胞漿成份呈空泡狀. 部分區(qū)域血管內(nèi)皮有空泡形成. 討論 影響骨折愈合的因素很多.筆者著重從組織學(xué)觀 察探討股骨頸骨折愈合過(guò)程及股骨頭活力變化的相關(guān) 問(wèn)題. 一 內(nèi)固定對(duì)骨折愈合過(guò)程的影響 在骨折愈合過(guò)程中,管狀骨與松質(zhì)骨的愈合有所 不同.前者因具有內(nèi)外骨膜,骨折愈合過(guò)程一般通過(guò)膜 內(nèi)化骨和軟骨化骨進(jìn)行骨的重建.而松質(zhì)骨的骨小梁 相對(duì)較細(xì),小梁之間的間隙較大,血運(yùn)較豐富.因此,骨 細(xì)胞需借助擴(kuò)散作用獲取營(yíng)養(yǎng).通過(guò)骨小梁直接接觸 進(jìn)行骨的修復(fù). 股骨頸雖然也屬松質(zhì)骨范疇,但因局部無(wú)骨

15、膜.骨 折后成骨能力較差.愈合過(guò)程只有依賴骨髓的成骨作 用來(lái)完成.因此,骨折端的血供及其穩(wěn)定性在愈合過(guò)程 中將起決定性因素筆者本研究中:采用加壓螺絲釘內(nèi) 固定的骨折早期(2～4周),光鏡下可見(jiàn)骨折區(qū)有較多 的炎細(xì)胞浸潤(rùn),成骨細(xì)胞活躍,并有部分纖維組織增 生;同時(shí).經(jīng)電鏡觀察也發(fā)現(xiàn)有較多的成骨細(xì)胞.進(jìn)一 步證實(shí)骨損傷可促使所有成骨細(xì)胞復(fù)活這一論點(diǎn). 從x線觀察,固定組術(shù)后8周時(shí)骨折線模糊或基本消 失.說(shuō)明加壓螺釘?shù)淖コ止潭ㄗ饔每墒构钦蹟喽司o密 靠攏,間隙縮小.隨著時(shí)間的延續(xù),骨折區(qū)造血細(xì)胞出 現(xiàn).在血管周邊有大量成骨細(xì)胞增生,并向骨細(xì)胞轉(zhuǎn) 化.12周時(shí)可由網(wǎng)狀骨轉(zhuǎn)化為板層

16、骨. 骨折愈合過(guò)程中,未發(fā)現(xiàn)明顯外骨癡生長(zhǎng).提示: (1)由于股骨頸結(jié)構(gòu)特殊.沒(méi)有包繞骨折端的血腫.因 此通過(guò)骨折端的血腫機(jī)化和軟骨內(nèi)成骨作用鐓弱.缺 少骨痂的形成}骨折端僅有少許血塊,很快由鄰近骨的 1996Vo1.12No.4Chinese 圈1固定姐木后4周,骨折區(qū)戚骨細(xì)胞增生恬躍.棱呈卵圜形,異染色質(zhì)步,胞泉中細(xì)臆器相對(duì)較多取鉗藏染色X8ooO圈2固定 組木后12周,骨折區(qū)If生骨細(xì)咐.胞泉細(xì)胞步,周邊有許多細(xì)長(zhǎng)突起.周圍可見(jiàn)明星膠原圩維形成取鉗藏染色6000圈3固定組木后4 周.服骨頭區(qū)棱囊色質(zhì)呈塊狀邊寨,■陷窩擴(kuò)大t周邊骨基質(zhì)密度不均勻取鉗液染色6000- 圈

17、4田定組術(shù)后12周.殷骨共區(qū)骨細(xì)胞周圈有大量基質(zhì)廈腔原耋千雛形成取鉗藏染色6000圈5對(duì)照組木后4舟.脞骨共區(qū)骨細(xì) 囊空性.囊泉戚骨尊■空他雙鉗藏染色B000圈6對(duì)照組木后8周,股骨頭區(qū)骨細(xì)胞壞死.結(jié)構(gòu)紊亂取鉗藏染色6000 直接擴(kuò)散而發(fā)生機(jī)化,鈣化等一系列改變.(2)由于加 壓螺絲釘?shù)墓潭ㄗ饔?消除了骨折斷端間的活動(dòng),有利 于骨奠循環(huán)通過(guò)骨折端和血管向內(nèi)長(zhǎng)入,建立新的哈 佛氏系統(tǒng).保證了骨髓愈合,促進(jìn)了骨折的連接,使其 基本達(dá)到1期愈合.(3)進(jìn)一步證實(shí)血管在骨折愈合中 已超越被動(dòng)管道和向骨折修復(fù)區(qū)提供血液作用的論 點(diǎn)啪,說(shuō)明血管內(nèi)皮細(xì)胞與成骨細(xì)胞的關(guān)系非常密切. 二,股骨

18、頸骨折內(nèi)固定作用與股骨頭的活力 股骨頸骨折后.股骨頭的血供受到嚴(yán)重?fù)p害,據(jù)動(dòng) 物實(shí)驗(yàn)所見(jiàn).頭下骨折股骨頭血流可減少83}頸中骨 折則減少52.而骨折后股骨頭壞死與否主要與其殘 存血供和代償能力有關(guān).因此,段骨頸骨折應(yīng)早期復(fù)位 及手術(shù)內(nèi)固定.以刺股骨頭血供的早期重建. 經(jīng)電鏡觀察所見(jiàn),固定組術(shù)后4周內(nèi)股骨頭區(qū)骨 細(xì)胞變性,核異染色質(zhì)塊狀邊集I6周即有較多的血管 向內(nèi)生長(zhǎng).成骨細(xì)胞增生.生長(zhǎng)分泌旺盛,功能活躍.同 期的核素顯象也提示股骨頭血供于6周時(shí)逐漸開(kāi)始恢 復(fù),至12周時(shí)基本恢復(fù)正常.而對(duì)照組股骨頭缺血6 周后骨細(xì)胞萎縮,壞死,結(jié)構(gòu)紊亂逐漸加重,最后胞漿 呈空泡狀改變.

19、而x線檢查尚不能完全辨認(rèn)上述區(qū)別, 證實(shí)了骨折后組織學(xué)辨認(rèn)壞死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)臨床及x線 表現(xiàn)的論點(diǎn). 以上結(jié)果說(shuō)明.股骨頸骨折后及時(shí)采用創(chuàng)傷較小 的加壓螺絲釘內(nèi)固定,可為骨折愈合提供良好的穩(wěn)定 環(huán)境,為促使血管盡早地向股骨頭內(nèi)生長(zhǎng),逐漸恢復(fù)股 骨頭的活力創(chuàng)造條件,減少和防止股骨頭缺血壞死的 發(fā)生.而未采用內(nèi)固定或固定效果不確切時(shí),可導(dǎo)致骨 折斷端分離或股骨頭旋轉(zhuǎn),延長(zhǎng)骨折愈合過(guò)程,甚至過(guò) 早或不可逆轉(zhuǎn)地出現(xiàn)股骨頭缺血壞死.因此,對(duì)于移位 的股骨頸骨折.及時(shí)給予準(zhǔn)確復(fù)位和選擇良好的內(nèi)固 定,對(duì)其愈合和預(yù)后至關(guān)重要 參考文獻(xiàn) 1DebeeJC.Fracturesandc]is

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23、9月～1994年12月收治車禍致顱腦損傷人 院,經(jīng)搶救不足24小時(shí)死亡41倒,占同期顱腦傷病例的 17.5.現(xiàn)回顧分析如下. 藍(lán)床資料(1)一般資料?本組舅32倒.女9倒.年齡7～ 67歲,其中19～5O歲34倒,青壯年屠多.致傷類型.汽車撞行 人29倒,摩托車撞行人5例,汽車撞摩托車及自行車手7倒. 傷后至人院時(shí)間<1小時(shí)7倒,<3小時(shí)12倒,<10小時(shí)14 倒,>10小時(shí)8側(cè).(2)傷情,人院時(shí)清醒2側(cè)}不同程度昏進(jìn) 39倒,其中7倒傷后有中問(wèn)清醒期.一側(cè)臆孔散大l3倒.雙奠 散大2倒.Gcs3～6分28倒,7～8分ll倒,l3分2倒.AI --

24、 ISS~18分2側(cè),>38分39例,平均39.4分,均為重度損傷. 頭顱CT檢查32倒.腦挫傷23例,顱內(nèi)血腫9倒.合井胸部傷 7例,腹部傷4剜,骨盆廈四肢骨折9倒.其中多發(fā)傷l7倒,合 并休克6倒.(3)救治本院急診科簡(jiǎn)單處理后住院23倒,在下 級(jí)醫(yī)院留寨,病情變化轉(zhuǎn)來(lái)l8倒.人院后針對(duì)病情采取相應(yīng)救 治措麓.其中氣臂插臂6例,開(kāi)顱手術(shù)8倒(先床旁儺顱后開(kāi)顱 5例),剖腹探查2例,胸腔閉式引流1倒(4)死亡時(shí)l可受傷至 死亡<3小時(shí)8倒,<5小時(shí)12倒.<15小時(shí)13倒,<24小時(shí) 8倒.人院至死亡<3小時(shí)17倒.<5小時(shí)7倒,&

25、lt;15小時(shí)10 倒.<24小時(shí)7倒. 討論(1)死亡原因t_本組休克死亡4例,占O.9.原發(fā)腦 干傷,腦挫傷死亡28例.顱內(nèi)血腫致腦疝死亡9例.顱腦傷 作者單位?$18116探圳市龍崗區(qū)第二^昆醫(yī)院神經(jīng)外科 死亡為主占9l.且均在發(fā)生腦疝后人院.(2)救治中存在的『可 題:奉組休克死亡病例主要原因?yàn)槿嗽簳r(shí)患者意識(shí)較清楚叉無(wú) 瞳孔改變.而?？漆t(yī)生忽略了休克的發(fā)生.致使患者在搬動(dòng)過(guò) 程中休克加重導(dǎo)致不可逆損害死亡.本組2例雖經(jīng)劇腹探查搶 救.但縛因錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī).腦缺血缺氧加重死亡.37例死于腦傷患 者均系腦疝造成.值得重視的是下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送病倒中.有4倒 為巨大硬膜外血腫

26、.且均有中間清醒期,固意識(shí)障礙較清予以 留寨,后發(fā)生腦疝.轉(zhuǎn)來(lái)我院時(shí)雙瞳已散^,雖經(jīng)手術(shù)搶救,終 因腦于受壓時(shí)阿過(guò)長(zhǎng)死亡.固此,投有?？期裆尼t(yī)院,對(duì)腦外 傷患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)進(jìn),以免錯(cuò)過(guò)救治的"黃金時(shí)間.另外,對(duì)并 嚴(yán)重胸部傷患者也應(yīng)提高認(rèn)識(shí).如廈時(shí)處川呼吸剮難.將會(huì) 加重腦缺氧,腦水腫致死亡.交通事故常造成患者多發(fā)損傷,且 多臺(tái)并休克,易漏診.傷后若能立即給予恰當(dāng)處理.可能有部分 患者得以生還.本組9例一側(cè)瞳孔散大有明顯腦疝者,基層醫(yī) 院給予脫水藥物后轉(zhuǎn)來(lái),在急診科處理并送頭顱CT檢查后入 院.因中間過(guò)程較長(zhǎng),使患者錯(cuò)過(guò)救治時(shí)機(jī)因此.對(duì)傷后很快 出現(xiàn)腦疝者,不允許進(jìn)行腦CT掃描和其他特殊幢查應(yīng)根據(jù) 受傷原因和機(jī)制結(jié)合瞳孔變化,立即采取手術(shù)治療.我們認(rèn)為, 明確了囡顱腦損傷所致昏迷韻患者,一側(cè)隨孔散大就可作為手 術(shù)探查的指征,即使探查未必準(zhǔn)確,也比進(jìn)行腦CT檢查而延 誤手術(shù)時(shí)機(jī)為好. (收穡:1995—05-03摻回,1996-01?2.) (奉文編輯:付培窖)