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1、體檢編號: 為了準確反映受檢者身體的真實狀況，請注意以下事項： 1 .均應到指定醫(yī)院進行體檢，其它醫(yī)療單位的檢查結(jié)果一律無效。 2 .嚴禁弄虛作假、冒名頂替；如隱瞞病史影響體檢結(jié)果的， 后果自負。 3 .體檢表上貼近期二寸免冠照片一張。 4 .本表第二頁由受檢者本人填寫（用黑色簽字筆或鋼筆） ，要求字跡 清楚，無涂改，病史部分要如實、逐項填齊，不能遺漏。 5 .體檢前一天請注意休息，勿熬夜，不要飲酒，避免劇烈運動。 6 .體檢當天需進行采血、 B超等檢查，請在受檢前禁食 8-12小時。 7 .女性受檢者月經(jīng)期間請勿做婦科及尿液檢查，待經(jīng)期完畢后再補 檢；懷孕或可能已受孕者

2、，事先告知醫(yī)護人員，勿做 X光檢查。 8 .請配合醫(yī)生認真檢查所有項目， 勿漏檢。若自動放棄某一檢查項目， 將會影響對您的錄用。 9 .體檢醫(yī)師可根據(jù)實際需要，增加必要的相應檢查、檢驗項目。 10.如對體檢結(jié)果有疑義，請按有關(guān)規(guī)定辦理。 姓名 性別 出生年 月 昭 八、、 片 民族 婚姻狀況 籍貫 文化程 度 聯(lián)系電話 職業(yè) 工作單位 （畢業(yè)院校） 報考崗 位 身份證號 請本人如實詳細填寫卜列項目 （在每一項后的空格中打回答“有”或“無”，如故意隱瞞， 后果自負） 病名 有 無

3、治愈時 間 病名 有 無 治愈時間 高血壓病 糖尿病 冠心病 甲幾 風心病 貧血 先心病 癲癇 心肌病 精神病 支氣管擴 張 神經(jīng)官能 癥 支氣管哮 喘 吸毒史 肺氣腫 急慢性肝 炎 消化性潰 瘍 結(jié)核病 肝硬化 性傳播疾 病 胰腺疾病 惡性腫瘤 急慢性腎 炎

4、 手術(shù)史 腎功能不 全 嚴重外傷 史 結(jié)締組織 病 其他 備注： 受檢者簽字： 體檢日期：年月日 身高 厘米 體重 公斤 血壓 /mmHg 內(nèi) 科 病史：曾患過何種疾?。ㄆ鸩r間及目前癥狀）。 心臟 心界 雜音 心率次/分律 肺 腹部 肝 神經(jīng)系 統(tǒng) 脾 其他 建議 醫(yī)師簽 字 外 科 病史：曾做過何種手術(shù)或有無外傷史（名稱及時間） ，目前功 能如何。 甲狀腺 乳腺 淺表 淋巴結(jié) 皮膚

5、 脊柱 四肢關(guān)節(jié) 頭顱 肛門 外生殖器 其他 建議 醫(yī)師簽 字 眼 科 裸眼 視力 右 矯正 視力 右 醫(yī)師簽 字 左 左 色覺 其他 建議 醫(yī)師簽 字 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建議 醫(yī)師簽字 齦齒 口吃 口腔 粘膜 其他 建議 醫(yī)師簽字 內(nèi) 診 外陰 陰道分泌物 宮頸：大?。ㄕ！⒎蚀?、萎縮）糜爛（無、輕、中、重）質(zhì)地（軟、中、硬）  舞 祥 霞P/J 股解：初潮歲經(jīng)其

6、 "中、少）末次月經(jīng) 乍I耳 科 宮體：位大小活動質(zhì)地（軟、中、硬） 附件：正常壓痛（左右）增厚（左右）月中物 刮片：初診 鼻部 咽部 喉部 其他 建議 醫(yī)師簽字 腮腺 口腔 粘膜 其他 建議 醫(yī)師簽字 檢查項目：1.已婚女性作外陰部檢查、陰道窺器檢查及陰道 - 腹部雙合診檢查。 2.未婚女性作外陰部檢查、直腸-腹部雙合診檢查。 已婚女性（內(nèi)診） 未婚女性（肛診） 外陰 外陰 陰道 /  宮頸 / 宮體

7、 宮體 附件 附件 建議 醫(yī)師簽 字 外耳 1 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建議 醫(yī)師簽字 齦齒 口吃 口腔 粘膜 其他 建議 醫(yī)師簽字 內(nèi) 診 外陰 陰道分泌物 宮頸：大?。ㄕ！⒎蚀?、萎縮）糜爛（無、輕、中、重）質(zhì)地（軟、中、 硬） 宮體：位人小活動質(zhì)地（軟、中、硬） 附件：正常壓痛（左右）增厚（左右）月中物 刮片：初診 外耳 1 鼻咽 口咽 喉咽 其他  建議 醫(yī)師簽字

8、 齦齒 口吃 口腔 粘膜 其他 建議 醫(yī)師簽字 內(nèi) 診 外陰 陰道分泌物 宮頸：大小（正常、肥大、萎縮）糜爛（無、輕、中、重）質(zhì)地（軟、中、 硬） 宮體：位人小活動質(zhì)地（軟、中、硬） 附件：正常壓痛（左右）增厚（左右）月中物 刮片：初診 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建議 醫(yī)師簽字 齦齒 口吃 口腔 粘膜 其他 建議 醫(yī)師簽字 內(nèi) 診 外陰 陰道分泌物 宮頸：大?。ㄕ！⒎蚀?、萎縮）糜爛（無、輕、中、重

9、）質(zhì)地（軟、中、 硬）  宮體：位人小活動質(zhì)地（軟、中、硬） 附件：正常壓痛（左右）增厚（左右）月中物 刮片：初診 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建議 醫(yī)師簽字 齦齒 口吃 口腔 粘膜 其他 建議 醫(yī)師簽字 內(nèi) 診 外陰 陰道分泌物 宮頸：大?。ㄕ！⒎蚀?、萎縮）糜爛（無、輕、中、重）質(zhì)地（軟、中、 硬） 宮體：位人小活動質(zhì)地（軟、中、硬） 附件：正常壓痛（左右）增厚（左右）月中物 刮片：初診 外耳 鼻 鼻咽

10、口咽 喉咽 其他 建議 醫(yī)師簽字 齦齒 口吃  口腔 粘膜 其他 建議 醫(yī)師簽字 內(nèi) 診 外陰 陰道分泌物 宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮）糜爛（無、輕、中、重）質(zhì)地（軟、中、 硬） 宮體：位人小活動質(zhì)地（軟、中、硬） 附件：正常壓痛（左右）增厚（左右）月中物 刮片：初診 外耳 鼻 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建議 醫(yī)師簽字 齦齒 口吃 口腔 粘膜 其他 建議 醫(yī)師簽字 內(nèi) 診 外陰 陰道

11、分泌物 宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮）糜爛（無、輕、中、重）質(zhì)地（軟、中、 硬） 宮體：位人小活動質(zhì)地（軟、中、硬） 附件：正常壓痛（左右）增厚（左右）月中物  刮片：初診 外耳 1 1 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建議 醫(yī)師簽字 齦齒 口吃 口腔 粘膜 其他 建議 醫(yī)師簽字 內(nèi) 診 外陰 陰道分泌物 宮頸：大?。ㄕ?、肥大、萎縮）糜爛（無、輕、中、重）質(zhì)地（軟、中、 硬） 宮體：位人小活動質(zhì)地（軟、中、硬） 附件：正常壓痛（左右）增厚（左右）月中

12、物 刮片：初診 外耳 1 1 鼻咽 口咽 喉咽 其他 建議 醫(yī)師簽字 齦齒 口吃 口腔 粘膜 其他  建議 醫(yī)師簽字 內(nèi) 診 外陰 陰道分泌物 宮頸：大小（正常、肥大、萎縮）糜爛（無、輕、中、重）質(zhì)地（軟、中、 硬） 宮體：位人小活動質(zhì)地（軟、中、硬） 附件：正常壓痛（左右）增厚（左右）月中物 刮片：初診 心 電 圖 建議：醫(yī)師簽字：  胸 部 X 光 片 建議：醫(yī)師簽字： 腹 部 B 超 檢 查 建議： 醫(yī)師簽字

13、：  體 檢 結(jié) 論 及 建 議 體檢醫(yī)院簽章處 主檢醫(yī)師簽字：年月日 檢驗項目 血 常 規(guī) 白細胞總數(shù)（WBC及分類 血紅蛋白（HGB 紅細胞總數(shù)（RBC 血小板計數(shù)（PLT） 血 生 化 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALD 尿素氮（BUN 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST 肌酊（CB 葡萄糖（GLU  免 疫 艾滋病病毒抗體（抗HIV） 梅毒血清特異性抗體（TPHA 糖（GLU 蛋白質(zhì)（PRO 尿 常 規(guī) 膽紅素（TBIL） 尿膽原（URO 比重（SG 紅細胞（BLQ 酸堿度（PH 白細胞（LEU 鏡檢 其他