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1、環(huán)環(huán)境境與與心血管疾病心血管疾病余金明余金明 教授教授復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院Contents 2. 社社會(huì)會(huì)因素因素 1. 環(huán)環(huán)境境與與心血管疾病心血管疾病 4. 干干預(yù)預(yù)策略策略 3. 自然自然環(huán)環(huán)境境健康的多健康的多層層面面v世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義：世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義：v“健康是身體上、健康是身體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上精神上和社會(huì)適應(yīng)上的完好的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或者不虛弱。狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或者不虛弱。”v健康生態(tài)學(xué)模型健康生態(tài)學(xué)模型人群健康是個(gè)體因素、人群健康是個(gè)體因素、衛(wèi)生服務(wù)，以及物質(zhì)和社衛(wèi)生服務(wù)，以及物質(zhì)和社會(huì)環(huán)境因素會(huì)環(huán)境因素相互依賴和相

2、互作用的結(jié)果。相互依賴和相互作用的結(jié)果。因素之間也相互依賴和相互制約，以多層面上交因素之間也相互依賴和相互制約，以多層面上交互作用來影響群體的健康?；プ饔脕碛绊懭后w的健康。健康生健康生態(tài)態(tài)模型模型5個(gè)層個(gè)層面面v先天個(gè)體特質(zhì)：先天個(gè)體特質(zhì)： 年齡，性別，種族等年齡，性別，種族等v個(gè)體行為特點(diǎn)個(gè)體行為特點(diǎn)v社會(huì)、家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡(luò)社會(huì)、家庭和社區(qū)的人際網(wǎng)絡(luò)v生活和工作條件生活和工作條件 包括心理社會(huì)因素，職業(yè)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，包括心理社會(huì)因素，職業(yè)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，自然環(huán)境和人造環(huán)境，公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療保自然環(huán)境和人造環(huán)境，公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療保健健v全球水平、國家水平、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)、文化、全球水平

3、、國家水平、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)、文化、政策等政策等心血管疾病心血管疾病傳統(tǒng)傳統(tǒng)危危險(xiǎn)險(xiǎn)因素因素v高血壓高血壓v高血脂高血脂v糖尿病糖尿病v個(gè)人生活方式：個(gè)人生活方式：u吸煙吸煙u超重肥胖超重肥胖u缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)傳統(tǒng)傳統(tǒng)危危險(xiǎn)險(xiǎn)因素局限性因素局限性u(píng)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素能預(yù)測和解釋約傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素能預(yù)測和解釋約60%60%80%80%心血管疾心血管疾病仍有較大部分無法解釋病仍有較大部分無法解釋u傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素預(yù)測作用強(qiáng)，但治療和干預(yù)困難，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素預(yù)測作用強(qiáng)，但治療和干預(yù)困難，治療以藥物為主，導(dǎo)致較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)治療以藥物為主，導(dǎo)致較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)u未考慮各因素之間的相互作用及病因通路中的未考慮各因素之間

4、的相互作用及病因通路中的等級(jí)關(guān)系，如果僅僅治療某一指標(biāo)未必導(dǎo)致理等級(jí)關(guān)系，如果僅僅治療某一指標(biāo)未必導(dǎo)致理想結(jié)果想結(jié)果 如：如：KnatterudGL及UKPDS等研究均發(fā)現(xiàn)：通過降糖藥物通過降糖藥物降低血糖濃度，并未明顯降低降低血糖濃度，并未明顯降低CHDCHD事件。因?yàn)閱我恢委?，事件。因?yàn)閱我恢委煟钥赡苁艿狡渌蛩赜绊?。仍可能受到其他因素影響。各各傳統(tǒng)傳統(tǒng)危危險(xiǎn)險(xiǎn)因素病因通路因素病因通路病因的病因病因的病因v傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素關(guān)系圖中，個(gè)人生活方式：飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙處于底層，影響著其他高血壓、高血脂、糖尿病諸因素，屬于病因的病因病因的病因。v根據(jù)健康生態(tài)模型，個(gè)人生活方式又受社會(huì)、自然因素等更高

5、一層因素的影響v此外，社會(huì)心理、空氣污染等其他因素也直接通過其他病因通路獨(dú)立對(duì)心血管疾病發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響。v因此在關(guān)注傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的同時(shí)，要關(guān)注個(gè)人行為、社會(huì)、自然因素影響社社會(huì)會(huì)心理因素心理因素社會(huì)社會(huì)- -心理因素為目前研究較多的領(lǐng)域心理因素為目前研究較多的領(lǐng)域主要研究因素為：主要研究因素為：u應(yīng)激應(yīng)激u抑郁癥抑郁癥u焦慮焦慮u人格人格/ /行為特征行為特征u社會(huì)支持社會(huì)支持應(yīng)應(yīng)激激應(yīng)激定義：應(yīng)激定義：個(gè)體在察覺需求與滿足需求的能力不平衡個(gè)體在察覺需求與滿足需求的能力不平衡時(shí)傾向于通過整體、心理和生理反應(yīng)表現(xiàn)出來的多時(shí)傾向于通過整體、心理和生理反應(yīng)表現(xiàn)出來的多因素的適應(yīng)過程。因素的適應(yīng)過

6、程。影響機(jī)制：影響機(jī)制：通過自主神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)通過自主神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)和免內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)發(fā)生作用。疫系統(tǒng)發(fā)生作用。 自主神經(jīng)系統(tǒng)：自主神經(jīng)系統(tǒng)：當(dāng)機(jī)體出于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)激源經(jīng)當(dāng)機(jī)體出于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)激源經(jīng)認(rèn)知評(píng)價(jià)傳遞到下丘腦，使交感腎上腺興奮，釋放認(rèn)知評(píng)價(jià)傳遞到下丘腦，使交感腎上腺興奮，釋放兒茶酚胺，腎上腺素，去甲腎上腺素大量分兒茶酚胺，腎上腺素，去甲腎上腺素大量分 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺腎上腺/ /甲狀腺甲狀腺/ /性性腺軸三條途徑：通過腺體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的正、腺軸三條途徑：通過腺體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的正、負(fù)反饋機(jī)制負(fù)反

7、饋機(jī)制應(yīng)應(yīng)激激與與心血管疾病心血管疾病根據(jù)應(yīng)激源的不同分為：工作應(yīng)激，婚姻應(yīng)激，根據(jù)應(yīng)激源的不同分為：工作應(yīng)激，婚姻應(yīng)激，急性精神應(yīng)激（如失去親人）等急性精神應(yīng)激（如失去親人）等不同應(yīng)激對(duì)心血管疾病產(chǎn)生不同影響不同應(yīng)激對(duì)心血管疾病產(chǎn)生不同影響工作應(yīng)激對(duì)高血壓進(jìn)展，頸動(dòng)脈粥樣硬化，心臟事件工作應(yīng)激對(duì)高血壓進(jìn)展，頸動(dòng)脈粥樣硬化，心臟事件和死亡有可靠而恒定的預(yù)兆。和死亡有可靠而恒定的預(yù)兆?；橐鰬?yīng)激對(duì)有心血管病婦女預(yù)后惡化婚姻應(yīng)激對(duì)有心血管病婦女預(yù)后惡化急性應(yīng)激引起無癥狀性心肌缺血和增加急性應(yīng)激引起無癥狀性心肌缺血和增加CVDCVD的發(fā)生率的發(fā)生率和死亡率和死亡率BlackBlack等認(rèn)為等認(rèn)為40%

8、40%的動(dòng)脈硬化病人無吸煙、高血脂、高的動(dòng)脈硬化病人無吸煙、高血脂、高血壓等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，而與精神應(yīng)激有關(guān)血壓等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，而與精神應(yīng)激有關(guān)抑郁癥抑郁癥v抑郁癥是一種常見的精神疾病，抑郁癥是一種常見的精神疾病，主要表現(xiàn)為情主要表現(xiàn)為情緒低落，興趣減低，悲觀，思維遲緩，缺乏主緒低落，興趣減低，悲觀，思維遲緩，缺乏主動(dòng)性，自責(zé)自罪，飲食、睡眠差，擔(dān)心自己患動(dòng)性，自責(zé)自罪，飲食、睡眠差，擔(dān)心自己患有各種疾病，感到全身多處不適，嚴(yán)重者可出有各種疾病，感到全身多處不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為?，F(xiàn)自殺念頭和行為?，F(xiàn)代社會(huì)工作生活壓力大，現(xiàn)代社會(huì)工作生活壓力大，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率的特點(diǎn)具

9、有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高死亡率的特點(diǎn)。v影響機(jī)制：影響機(jī)制：抑郁導(dǎo)致抑郁導(dǎo)致ACTHACTH基礎(chǔ)分泌量較多，血基礎(chǔ)分泌量較多，血漿皮質(zhì)醇水平增加，血管收縮增強(qiáng)，基礎(chǔ)血壓漿皮質(zhì)醇水平增加，血管收縮增強(qiáng)，基礎(chǔ)血壓升高，易于發(fā)生心血管疾病升高，易于發(fā)生心血管疾病抑郁抑郁與與心血管疾病心血管疾病抑郁是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素抑郁是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素u心臟病患者中，抑郁癥狀和疾病預(yù)示著在心臟心臟病患者中，抑郁癥狀和疾病預(yù)示著在心臟事件的復(fù)發(fā)和死亡事件的復(fù)發(fā)和死亡u冠心病合并中、重度抑郁癥時(shí)，發(fā)生死亡的危冠心病合并中、重度抑郁癥時(shí)，發(fā)生死亡的危險(xiǎn)性比沒有抑郁癥患者增加險(xiǎn)性比沒有抑郁癥患者增加70%70%u臨

10、床和亞臨床的抑郁癥是臨床和亞臨床的抑郁癥是CHDCHD的發(fā)生，已有的心的發(fā)生，已有的心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀血管旁路移植手術(shù)梗、不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀血管旁路移植手術(shù)患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素 焦焦慮慮焦慮：一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無根焦慮：一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼。據(jù)的恐懼。預(yù)期即將面臨不良處境的一種緊張情緒，預(yù)期即將面臨不良處境的一種緊張情緒，表現(xiàn)為持續(xù)性精神緊張（緊張、擔(dān)憂、不安全感）或發(fā)表現(xiàn)為持續(xù)性精神緊張（緊張、擔(dān)憂、不安全感）或發(fā)作性驚恐狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)性不安、小動(dòng)作增多、坐臥不寧、作性驚恐狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)性不安、小動(dòng)作增多、坐臥不寧、或激動(dòng)哭泣），常伴有

11、自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)（口干、或激動(dòng)哭泣），常伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)（口干、胸悶、心悸、出冷汗、雙手震顫、厭食、便秘等）。胸悶、心悸、出冷汗、雙手震顫、厭食、便秘等）。影響機(jī)制：影響機(jī)制：焦慮導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，交感張力增焦慮導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，交感張力增高，迷走張力減弱，心率變異降低。兒茶酚胺水平高，迷走張力減弱，心率變異降低。兒茶酚胺水平增高，增高，LPLLPL活性增加，容易發(fā)生高糖血癥和高血壓?；钚栽黾?，容易發(fā)生高糖血癥和高血壓。 焦焦慮與慮與心血管疾病心血管疾病v焦慮增加缺血性心臟病危險(xiǎn)性的證據(jù)正在進(jìn)一焦慮增加缺血性心臟病危險(xiǎn)性的證據(jù)正在進(jìn)一步積累步積累v前沿領(lǐng)域包括焦慮對(duì)血管血栓

12、系統(tǒng)的影響以及前沿領(lǐng)域包括焦慮對(duì)血管血栓系統(tǒng)的影響以及心血管病對(duì)焦慮的相互影響心血管病對(duì)焦慮的相互影響vKawachiKawachi等發(fā)現(xiàn)：等發(fā)現(xiàn)：兩項(xiàng)以上焦慮癥狀的患者致死性兩項(xiàng)以上焦慮癥狀的患者致死性冠心病的危險(xiǎn)性冠心病的危險(xiǎn)性O(shè)R=3.20 OR=3.20 （95%CI95%CI：1.278.091.278.09），），猝死的危險(xiǎn)猝死的危險(xiǎn)5.735.73（95%CI95%CI：1.2626.11.2626.1）v焦慮與抑郁經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)，兩者的合并研究也焦慮與抑郁經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)，兩者的合并研究也在進(jìn)一步進(jìn)行中在進(jìn)一步進(jìn)行中性格行性格行為為A A型行為：型行為：競爭性的，懷敵意的、有時(shí)間緊迫

13、感的競爭性的，懷敵意的、有時(shí)間緊迫感的行為構(gòu)成個(gè)性特征，被界定為一種夸大的行為、行為構(gòu)成個(gè)性特征，被界定為一種夸大的行為、情緒反應(yīng)。情緒反應(yīng)。眾多調(diào)查顯示：85%的心血管疾病與A型性格有關(guān)，A型性格冠心病患病率是B型性格患者的2倍以上。CVD患者研究發(fā)現(xiàn)：高度敵意與動(dòng)脈粥樣硬化迅速進(jìn)展、大面積心肌缺血、血管成形術(shù)后較快再狹窄和較高心梗復(fù)發(fā)有關(guān)。性格行性格行為為D D型人格：型人格：1996年Denollet提出，包括消極情感和社會(huì)壓抑兩方面。消極情感是指人們的經(jīng)歷增加了消極情感的傾向，這種傾向往往很穩(wěn)定，不受時(shí)間和境遇的影響。社會(huì)壓抑指在社會(huì)交往中壓抑這些情感表達(dá)的傾向。作用機(jī)制：作用機(jī)制：D

14、enollet認(rèn)為，D型人格對(duì)心血管疾病起作用的機(jī)制，在于負(fù)性情感和壓抑應(yīng)對(duì)起了中介作用。因?yàn)榍楦械囊种剖箓€(gè)體不能成功地適應(yīng)應(yīng)激事件，這種情況反復(fù)出現(xiàn)，就會(huì)形成長期的應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)心血管系統(tǒng)的正常功能造成不利影響社社會(huì)會(huì)支持支持社會(huì)支持：社會(huì)支持：個(gè)體與社會(huì)各方面包括親屬、朋友、同個(gè)體與社會(huì)各方面包括親屬、朋友、同事、伙伴等社會(huì)的人以及家庭、單位、黨團(tuán)、工會(huì)事、伙伴等社會(huì)的人以及家庭、單位、黨團(tuán)、工會(huì)等社會(huì)組織所產(chǎn)生的精神上和物質(zhì)上的聯(lián)系程度，等社會(huì)組織所產(chǎn)生的精神上和物質(zhì)上的聯(lián)系程度，是決定心理應(yīng)激與健康關(guān)系的重要中間因素之一是決定心理應(yīng)激與健康關(guān)系的重要中間因素之一。社會(huì)支持分為三個(gè)維度

15、：社會(huì)支持分為三個(gè)維度：u客觀支持：客觀支持：物質(zhì)上的支持援助物質(zhì)上的支持援助u主觀支持：主觀支持：主觀體驗(yàn)到的感情上的支持、尊重主觀體驗(yàn)到的感情上的支持、尊重u對(duì)支持的利用度：對(duì)支持的利用度：具有重要影響具有重要影響社社會(huì)會(huì)支持支持與與心血管病影心血管病影響響u大量研究表明，社會(huì)支持可以緩沖人的負(fù)面壓力；對(duì)冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后均有積極的影響u有效的社會(huì)支持可以降低心血管的反應(yīng)性及冠心病的發(fā)生和死亡率。u研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)孤立合并抑郁能促進(jìn)冠心病女性患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展u社會(huì)孤立者中吸煙和超重的發(fā)生率也較高u社會(huì)支持影響患者的就醫(yī)依從性社社會(huì)經(jīng)濟(jì)會(huì)經(jīng)濟(jì)地位地位與與心血管疾病心血管疾病v歐美等

16、進(jìn)行的既往研究表明，在高收入國家，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，在中等收入和低收入國家，相關(guān)研究結(jié)論并不一致。亞洲人群的相關(guān)研究還較為少見。v在2010中國心臟大會(huì)上，顧東風(fēng)等報(bào)告，在我國40歲成年人中，以職業(yè)類別或受教育水平作為衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的指標(biāo)時(shí)，不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的成年人發(fā)生心血管病的風(fēng)險(xiǎn)不同，無業(yè)人員或受教育水平低者更有可能發(fā)生心血管病。社社會(huì)經(jīng)濟(jì)會(huì)經(jīng)濟(jì)地位地位與與心血管疾病心血管疾病全國高血壓調(diào)查流行病學(xué)隨訪研究（全國高血壓調(diào)查流行病學(xué)隨訪研究（CHEFSCHEFS）數(shù)據(jù)平均隨訪）數(shù)據(jù)平均隨訪8.38.3年，共有年，共有73017301人發(fā)生了急性心肌梗死、腦卒中或由于

17、心人發(fā)生了急性心肌梗死、腦卒中或由于心血管病死亡，其中男性血管病死亡，其中男性41644164人，女性人，女性31373137人。人。v對(duì)于男性而言，與無業(yè)者相比，除農(nóng)民外，其余職業(yè)包對(duì)于男性而言，與無業(yè)者相比，除農(nóng)民外，其余職業(yè)包括括工人、退休者、職員、專業(yè)技術(shù)人員及管理人員工人、退休者、職員、專業(yè)技術(shù)人員及管理人員CVDCVD發(fā)病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)均較低，其風(fēng)險(xiǎn)均較低，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比分別降至無業(yè)者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比分別降至無業(yè)者的65%65%、58%58%、47%47%、36%36%和和42%42%；v女性中，僅女性中，僅職員和專業(yè)技術(shù)人員職員和專業(yè)技術(shù)人員發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于無業(yè)者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于無業(yè)者，對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)發(fā)

18、病風(fēng)險(xiǎn)分別為無業(yè)者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別為無業(yè)者的58%58%和和65%65%。v在學(xué)歷方面，男女在學(xué)歷方面，男女所受教育程度越高，心血管病的發(fā)病所受教育程度越高，心血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就越低。風(fēng)險(xiǎn)就越低。學(xué)歷和職業(yè)二者還存在協(xié)同作用，學(xué)歷低且學(xué)歷和職業(yè)二者還存在協(xié)同作用，學(xué)歷低且無職業(yè)者心血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高。無職業(yè)者心血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高。社社區(qū)區(qū)因素因素社區(qū)干預(yù)指社區(qū)干預(yù)指充分利用社區(qū)的資源，在社會(huì)各部門充分利用社區(qū)的資源，在社會(huì)各部門的參與下，針對(duì)不同目標(biāo)人群，在不同場所開展的參與下，針對(duì)不同目標(biāo)人群，在不同場所開展疾病的防治和健康促進(jìn)活動(dòng)，通過改變生活方式疾病的防治和健康促進(jìn)活動(dòng)，通過改變生活方

19、式和生活環(huán)境，預(yù)防疾病，提高健康水平。和生活環(huán)境，預(yù)防疾病，提高健康水平。社區(qū)的目的：社區(qū)的目的：首先預(yù)防危險(xiǎn)因子的發(fā)生，稱為首先預(yù)防危險(xiǎn)因子的發(fā)生，稱為“原級(jí)預(yù)防原級(jí)預(yù)防”或健康促進(jìn)。這一方針不但可能做或健康促進(jìn)。這一方針不但可能做到防止平均危險(xiǎn)的人到防止平均危險(xiǎn)的人( (許多許多CVDCVD死亡發(fā)生于此人群死亡發(fā)生于此人群) )首次心肌梗死和腦卒中的發(fā)生，還可以控制高脂首次心肌梗死和腦卒中的發(fā)生，還可以控制高脂血癥、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因子的發(fā)生，從而血癥、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因子的發(fā)生，從而可望避免它們發(fā)病后所需的積極和昂貴的藥物治可望避免它們發(fā)病后所需的積極和昂貴的藥物治療。療。社社區(qū)

20、區(qū)作用作用社區(qū)預(yù)防心臟病和腦卒中所采用的策略與臨床干社區(qū)預(yù)防心臟病和腦卒中所采用的策略與臨床干預(yù)有根本性的不同：預(yù)有根本性的不同：它通過人群或公共衛(wèi)生的方它通過人群或公共衛(wèi)生的方針改變危險(xiǎn)。通過全人群的干預(yù)使整個(gè)危險(xiǎn)因子針改變危險(xiǎn)。通過全人群的干預(yù)使整個(gè)危險(xiǎn)因子的分布危險(xiǎn)移向較低的水平。它與高危策略不同。的分布危險(xiǎn)移向較低的水平。它與高危策略不同。后者的實(shí)施在臨床，評(píng)估各例病人的危險(xiǎn)水平，后者的實(shí)施在臨床，評(píng)估各例病人的危險(xiǎn)水平，屬最高危者予以治療。屬最高危者予以治療。其他社其他社會(huì)會(huì)因素因素v政策：政策：衛(wèi)生政策對(duì)于公共健康具有導(dǎo)向和引領(lǐng)作衛(wèi)生政策對(duì)于公共健康具有導(dǎo)向和引領(lǐng)作用。衛(wèi)生政策走向

21、直接影響公共健康，決定公共健用。衛(wèi)生政策走向直接影響公共健康，決定公共健康的發(fā)展方向。堅(jiān)持公正、公平、公益的原則，實(shí)康的發(fā)展方向。堅(jiān)持公正、公平、公益的原則，實(shí)行能體現(xiàn)社會(huì)公平的醫(yī)療籌資、醫(yī)療保障、醫(yī)療體行能體現(xiàn)社會(huì)公平的醫(yī)療籌資、醫(yī)療保障、醫(yī)療體系、醫(yī)療費(fèi)用控制等具體政策。系、醫(yī)療費(fèi)用控制等具體政策。v安全：包括食品安全，職業(yè)安全等安全：包括食品安全，職業(yè)安全等v衛(wèi)生服務(wù)是指衛(wèi)生系統(tǒng)借助一定的衛(wèi)生資源衛(wèi)生服務(wù)是指衛(wèi)生系統(tǒng)借助一定的衛(wèi)生資源, ,向居向居民提供的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等各種活動(dòng)的總民提供的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等各種活動(dòng)的總稱。稱?？衫玫男l(wèi)生服務(wù)可利用的衛(wèi)生服務(wù)對(duì)人群健康具有

22、直接影響。對(duì)人群健康具有直接影響。自然自然環(huán)環(huán)境境自然自然環(huán)環(huán)境境對(duì)對(duì)心血管病心血管病產(chǎn)產(chǎn)生影生影響響的主要包括：的主要包括：環(huán)環(huán)境境污污染、染、氣氣象因素。象因素。環(huán)環(huán)境境污污染染空空氣污氣污染（可吸入染（可吸入顆顆粒物，汽粒物，汽車車尾尾氣氣 CO Nox）噪音噪音污污染染氣氣象因素象因素氣溫氣溫、氣壓氣壓、濕濕度、度、風(fēng)風(fēng)速等。速等?？湛諝馕蹥馕廴救敬髿馕廴疚锓譃椋捍髿馕廴疚锓譃椋侯w粒物（PM），氣態(tài)污染物（氮氧化合物、二氧化硫、一氧化碳和臭氧）PMPM按顆粒直接分為：按顆粒直接分為：胸腔顆粒，粗顆粒、細(xì)顆粒和胸腔顆粒，粗顆粒、細(xì)顆粒和超細(xì)顆粒。超細(xì)顆粒。細(xì)顆?？諝馕廴疚镆颜既蛩酪蝽樜?/p>

23、的細(xì)顆?？諝馕廴疚镆颜既蛩酪蝽樜坏牡诘?313位位，風(fēng)，風(fēng)險(xiǎn)的險(xiǎn)的最大部分來自于心血管事件最大部分來自于心血管事件，如心臟事件、中，如心臟事件、中風(fēng)、心力衰竭和致死性心律失常。風(fēng)、心力衰竭和致死性心律失常。實(shí)際上，細(xì)顆?？諝馕廴疚飳?dǎo)致公眾心血管相關(guān)發(fā)病率和死亡率的健康風(fēng)險(xiǎn)已超過肺病。 空空氣污氣污染染空空氣污氣污染染v損害機(jī)制：損害機(jī)制：吸入細(xì)顆粒似乎能改變自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，吸入細(xì)顆粒似乎能改變自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，損害內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張功能，減弱血管順損害內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張功能，減弱血管順度和功能；度和功能；通過改變血管緊張性、動(dòng)脈粥樣硬化、自主神通過改變血管緊張性、動(dòng)脈粥樣硬化、自主神經(jīng)

24、效應(yīng)和全身性炎癥反應(yīng)等產(chǎn)生經(jīng)效應(yīng)和全身性炎癥反應(yīng)等產(chǎn)生。包括污染物對(duì)脈管系統(tǒng)、血液、肺受體的直接誒包括污染物對(duì)脈管系統(tǒng)、血液、肺受體的直接誒作用，作用，PMPM組分對(duì)細(xì)胞內(nèi)源性氧鏃的直接作用，組分對(duì)細(xì)胞內(nèi)源性氧鏃的直接作用，炎性反應(yīng)等。炎性反應(yīng)等?？湛諝馕蹥馕廴拘拘?yīng)應(yīng)大氣污染對(duì)心血管效應(yīng)根據(jù)時(shí)間分為：大氣污染對(duì)心血管效應(yīng)根據(jù)時(shí)間分為：長期效應(yīng)：長期效應(yīng)：DockeryDockery等對(duì)等對(duì)81118111名人群名人群14161416年隨訪研究表明，年隨訪研究表明，重度污染城市人群總死亡率是輕度污染城市人的重度污染城市人群總死亡率是輕度污染城市人的1.261.26倍倍短期效應(yīng)：短期效應(yīng)：空氣

25、中空氣中PM10PM10每增加每增加10ug/m310ug/m3，總病死率日均增加，總病死率日均增加0.6%0.6%，心血管疾病病死率增加，心血管疾病病死率增加0.69%0.69%空空氣污氣污染染與與心血管疾病心血管疾病u一項(xiàng)來自美國一項(xiàng)來自美國2121個(gè)城市的研究發(fā)現(xiàn)，大城市空氣中，直個(gè)城市的研究發(fā)現(xiàn)，大城市空氣中，直徑小于徑小于1010微米細(xì)微顆粒物的濃度通常為微米細(xì)微顆粒物的濃度通常為4 42020微克微克/ /立方立方米，濃度每增加米，濃度每增加1010微克微克/ /立方米，發(fā)生心血管疾病的危立方米，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)將增加險(xiǎn)將增加24%24%，由此造成的死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加，由此造成的死

26、亡風(fēng)險(xiǎn)將增加76%76%。u德國的研究人員調(diào)查了德國兩個(gè)城市的德國的研究人員調(diào)查了德國兩個(gè)城市的33993399位居民，結(jié)位居民，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：居住在交通要道果發(fā)現(xiàn)：居住在交通要道150150米之內(nèi)的居民與遠(yuǎn)離交通米之內(nèi)的居民與遠(yuǎn)離交通要道的居民相比，冠心病的發(fā)生率增加了要道的居民相比，冠心病的發(fā)生率增加了1.851.85倍。倍。uRobert BrookRobert Brook等指出，空氣污染相關(guān)心血管死亡率和發(fā)等指出，空氣污染相關(guān)心血管死亡率和發(fā)病率的增加，主要影響以下易感人群，老年人、冠狀動(dòng)病率的增加，主要影響以下易感人群，老年人、冠狀動(dòng)脈疾病患者，并可能影響糖尿病患者、女性和肥胖者。脈疾病

27、患者，并可能影響糖尿病患者、女性和肥胖者。 空空氣污氣污染染與與心血管疾病心血管疾病CirculationCirculation雜志雜志20102010發(fā)表的發(fā)表的美國心臟學(xué)會(huì)美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)(AHA)顆粒物空氣污染與心血管疾病顆粒物空氣污染與心血管疾病科學(xué)聲明科學(xué)聲明基于目前的最新證據(jù)，研究者得出以下幾項(xiàng)新結(jié)論：基于目前的最新證據(jù)，研究者得出以下幾項(xiàng)新結(jié)論： 1. 1. 暴露于顆粒物（直徑暴露于顆粒物（直徑2.5 m2.5 m）數(shù)小時(shí)至數(shù)周，可）數(shù)小時(shí)至數(shù)周，可引發(fā)心血管疾病相關(guān)死亡和非致死性事件（心肌梗死、引發(fā)心血管疾病相關(guān)死亡和非致死性事件（心肌梗死、心力衰竭、心律失常、卒中）；心

28、力衰竭、心律失常、卒中）； 2. 2. 與暴露于顆粒物數(shù)天相比，長期暴露（如數(shù)年）增與暴露于顆粒物數(shù)天相比，長期暴露（如數(shù)年）增加人群心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。暴露于顆粒物數(shù)月至數(shù)年加人群心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)。暴露于顆粒物數(shù)月至數(shù)年的人群壽命縮短。的人群壽命縮短。 3. 3. 顆粒物水平下降與短短數(shù)年內(nèi)心血管疾病死亡率顆粒物水平下降與短短數(shù)年內(nèi)心血管疾病死亡率下降相關(guān)。下降相關(guān)。 4. 4. 許多已闡明的病理學(xué)機(jī)制可用于解釋上述發(fā)現(xiàn)。許多已闡明的病理學(xué)機(jī)制可用于解釋上述發(fā)現(xiàn)。氣氣象因素象因素在全球氣候變化的背景下，各種氣象因素與心血在全球氣候變化的背景下，各種氣象因素與心血管疾病關(guān)系日益受到關(guān)注。管疾

29、病關(guān)系日益受到關(guān)注。氣象因素主要包括：氣溫、氣壓、氣濕、風(fēng)速。氣象因素主要包括：氣溫、氣壓、氣濕、風(fēng)速。氣象因素對(duì)心血管疾病影響特點(diǎn)：氣象因素對(duì)心血管疾病影響特點(diǎn)：p具有明顯的季節(jié)性，在寒冷的季節(jié)急性心肌梗具有明顯的季節(jié)性，在寒冷的季節(jié)急性心肌梗死的發(fā)生率較高死的發(fā)生率較高p短期內(nèi)氣候變化與發(fā)病、死亡有密切的關(guān)系短期內(nèi)氣候變化與發(fā)病、死亡有密切的關(guān)系p心血管疾病的發(fā)生與氣溫氣壓等氣象因素的急心血管疾病的發(fā)生與氣溫氣壓等氣象因素的急劇變化有顯著關(guān)系劇變化有顯著關(guān)系p多種氣象因素的共同影響多種氣象因素的共同影響氣溫與氣溫與心血管疾病心血管疾病氣溫是影響心血管疾病發(fā)病和死亡的主要因素氣溫是影響心血管

30、疾病發(fā)病和死亡的主要因素研究結(jié)果顯示研究結(jié)果顯示氣溫與心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率之間存氣溫與心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率之間存“U”U”“V”“V”或或“J”J”型關(guān)系，即當(dāng)溫度低于或高于某一型關(guān)系，即當(dāng)溫度低于或高于某一臨界溫度時(shí)，隨著溫度的降低或升高，心腦血臨界溫度時(shí)，隨著溫度的降低或升高，心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率逐漸升高管疾病的發(fā)病率和死亡率逐漸升高氣溫與氣溫與心血管疾病心血管疾病氣壓與氣壓與心血管疾病心血管疾病DanetDanet等在法國的研究顯示等在法國的研究顯示氣壓與急性冠心病事件發(fā)生率之間呈氣壓與急性冠心病事件發(fā)生率之間呈V V型相關(guān)，氣壓為型相關(guān)，氣壓為1016 1016 m

31、bmb時(shí)，急性冠心病事件的發(fā)生率最低；當(dāng)氣壓小于或大時(shí)，急性冠心病事件的發(fā)生率最低；當(dāng)氣壓小于或大于于1016 mb1016 mb時(shí)，每降低或升高時(shí)，每降低或升高10mb10mb，急性冠心病事件的，急性冠心病事件的發(fā)生率分別增加發(fā)生率分別增加1212和和1111。我國的多數(shù)研究表明我國的多數(shù)研究表明心腦血管疾病的發(fā)病率與氣壓呈正相關(guān)關(guān)系。心腦血管疾病的發(fā)病率與氣壓呈正相關(guān)關(guān)系。氣濕與氣濕與心血管疾病心血管疾病氣濕與心血管病關(guān)系尚未一致氣濕與心血管病關(guān)系尚未一致 DiazDiaz等在西班牙塞利維亞的研究表明，低濕和死亡率的等在西班牙塞利維亞的研究表明，低濕和死亡率的增高有關(guān)。增高有關(guān)。 程彥杰等

32、發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)缺血性卒中與相對(duì)濕度呈負(fù)相程彥杰等發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)缺血性卒中與相對(duì)濕度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為-0-08076(P08076(P4m4ms s的天氣時(shí)冠心病的日平均發(fā)病數(shù)是風(fēng)的天氣時(shí)冠心病的日平均發(fā)病數(shù)是風(fēng)速速4m4ms s天氣時(shí)的天氣時(shí)的11441144倍。倍。u黃明北等研究表明急性腦血管病發(fā)病與風(fēng)速也有關(guān)，黃明北等研究表明急性腦血管病發(fā)病與風(fēng)速也有關(guān)，u在風(fēng)速為在風(fēng)速為1.3m1.3ms s時(shí)，病例明顯集中，占全組病例的時(shí)，病例明顯集中，占全組病例的70.2470.24。氣氣象因素象因素與與心血管疾病心血管疾病氣象因素對(duì)心腦血管疾病的影響在氣象因素對(duì)心腦血管疾

33、病的影響在一定程度上是可以預(yù)防一定程度上是可以預(yù)防的的，開展氣象因素與心腦血管疾病關(guān)系的研究對(duì)制定預(yù)，開展氣象因素與心腦血管疾病關(guān)系的研究對(duì)制定預(yù)防策略與措施具有指導(dǎo)性作用。防策略與措施具有指導(dǎo)性作用。因此在今后的研究中，應(yīng)該逐漸擴(kuò)大研究范圍，努力在多因此在今后的研究中，應(yīng)該逐漸擴(kuò)大研究范圍，努力在多個(gè)城市或地區(qū)開展聯(lián)合性的研究，并著重研究多個(gè)氣象要個(gè)城市或地區(qū)開展聯(lián)合性的研究，并著重研究多個(gè)氣象要素對(duì)心腦血管疾病的綜合作用，同時(shí)還應(yīng)深入研究諸如病素對(duì)心腦血管疾病的綜合作用，同時(shí)還應(yīng)深入研究諸如病例交叉設(shè)計(jì)、應(yīng)用例交叉設(shè)計(jì)、應(yīng)用GAMGAM的時(shí)間序列分析等先進(jìn)的分析技術(shù)，的時(shí)間序列分析等先進(jìn)的

34、分析技術(shù)，并將其逐漸應(yīng)用于此領(lǐng)域。并將其逐漸應(yīng)用于此領(lǐng)域。噪音噪音v噪音噪音即凡是妨礙人們正常休息、學(xué)習(xí)和工作的即凡是妨礙人們正常休息、學(xué)習(xí)和工作的聲音，以及對(duì)人們要聽的聲音產(chǎn)生干擾的的聲聲音，以及對(duì)人們要聽的聲音產(chǎn)生干擾的的聲音。音。v噪音分為噪音分為：建筑噪音、交通噪音、生活噪音以：建筑噪音、交通噪音、生活噪音以及工作場所噪音等。及工作場所噪音等。v影響機(jī)制：影響機(jī)制：噪音刺激對(duì)人體，會(huì)使人心情煩躁、精噪音刺激對(duì)人體，會(huì)使人心情煩躁、精神緊張，容易使血壓升高，而對(duì)于已經(jīng)患有高血壓神緊張，容易使血壓升高，而對(duì)于已經(jīng)患有高血壓和心臟病的人來說，噪音的刺激會(huì)使人出現(xiàn)脈搏和和心臟病的人來說，噪音的

35、刺激會(huì)使人出現(xiàn)脈搏和心率改變、血壓升高、心律不齊、心臟傳導(dǎo)阻滯等，心率改變、血壓升高、心律不齊、心臟傳導(dǎo)阻滯等，可能會(huì)引發(fā)高血壓急癥和心臟病發(fā)作等意外?？赡軙?huì)引發(fā)高血壓急癥和心臟病發(fā)作等意外。噪音噪音與與心血管疾病心血管疾病研究表明，噪音平均每增加研究表明，噪音平均每增加1313分貝會(huì)導(dǎo)致人的心分貝會(huì)導(dǎo)致人的心臟舒張血壓升高臟舒張血壓升高6 6毫米。毫米。美國一項(xiàng)研究納入美國一項(xiàng)研究納入63076307例受試者，根據(jù)個(gè)體報(bào)告對(duì)其例受試者，根據(jù)個(gè)體報(bào)告對(duì)其工作環(huán)境噪音接觸情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，與從未工作環(huán)境噪音接觸情況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，與從未接觸工作環(huán)境噪音者相比，長期噪音接觸者的穩(wěn)定性接觸

36、工作環(huán)境噪音者相比，長期噪音接觸者的穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、冠心病（心絞痛、心肌梗死、冠心?。–HDCHD）和單純收縮期高血）和單純收縮期高血壓發(fā)生率升高壓發(fā)生率升高2323倍。倍。防治策略防治策略心血管疾病是慢性病中最重要的疾病，其干預(yù)策心血管疾病是慢性病中最重要的疾病，其干預(yù)策略應(yīng)為多層面的綜合防治。略應(yīng)為多層面的綜合防治。u對(duì)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和治療對(duì)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和治療u對(duì)影響個(gè)體健康行為和生活方式的外在因素不對(duì)影響個(gè)體健康行為和生活方式的外在因素不容忽視容忽視u發(fā)揮健康促進(jìn)與健康教育在慢性病防治中的作發(fā)揮健康促進(jìn)與健康教育在慢性病防治中的作用用u提高人群的健康素養(yǎng)，提高人群的

37、健康素養(yǎng)，包括：功能性健康素養(yǎng)，包括：功能性健康素養(yǎng)，交互式健康素養(yǎng)，社會(huì)文化性健康素養(yǎng)交互式健康素養(yǎng)，社會(huì)文化性健康素養(yǎng)干干預(yù)預(yù)策略要點(diǎn)策略要點(diǎn)過去類似項(xiàng)目或目標(biāo)人群顯示有效的戰(zhàn)略過去類似項(xiàng)目或目標(biāo)人群顯示有效的戰(zhàn)略什么戰(zhàn)略覆蓋最大的人群什么戰(zhàn)略覆蓋最大的人群社區(qū)自我參與和自主的能力社區(qū)自我參與和自主的能力經(jīng)費(fèi)少，效益大經(jīng)費(fèi)少，效益大可行性可行性有效性有效性可維持性可維持性收益時(shí)間收益時(shí)間社社區(qū)區(qū)干干預(yù)預(yù)近二三十年來，一些發(fā)達(dá)國家先后開展了心血管近二三十年來，一些發(fā)達(dá)國家先后開展了心血管病社區(qū)人群干預(yù)研究，主要是通過健康教育和病社區(qū)人群干預(yù)研究，主要是通過健康教育和其他措施，降低心血管病的危

38、險(xiǎn)因素，進(jìn)而降其他措施，降低心血管病的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而降低人群心血管病的發(fā)病率和死亡率。低人群心血管病的發(fā)病率和死亡率。芬蘭北卡項(xiàng)目始于芬蘭北卡項(xiàng)目始于19721972年，采用綜合性的健康教年，采用綜合性的健康教育，對(duì)高血壓、高膽固醇血癥、吸煙及其他不育，對(duì)高血壓、高膽固醇血癥、吸煙及其他不良生活方式進(jìn)行干預(yù)，重點(diǎn)對(duì)高血壓患者進(jìn)行良生活方式進(jìn)行干預(yù)，重點(diǎn)對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理和治療，至管理和治療，至19891989年，干預(yù)社區(qū)的心血管病年，干預(yù)社區(qū)的心血管病死亡率僅為死亡率僅為19721972年的一半，取得了令人矚目的年的一半，取得了令人矚目的成就。成就。社社區(qū)區(qū)干干預(yù)預(yù)加拿大心臟健康項(xiàng)目加拿大心

39、臟健康項(xiàng)目MHHPMHHP開始于開始于19911991年，目前也正在年，目前也正在進(jìn)行中，該研究也側(cè)重于完善心血管病預(yù)防的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行中，該研究也側(cè)重于完善心血管病預(yù)防的網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)，提高居民參與的積極性。這些研究發(fā)現(xiàn)居民機(jī)構(gòu)，提高居民參與的積極性。這些研究發(fā)現(xiàn)居民的心臟健康知識(shí)技能及參與的積極性提高，人們的的心臟健康知識(shí)技能及參與的積極性提高，人們的行為向有利于心臟健康的方向發(fā)展。行為向有利于心臟健康的方向發(fā)展。健全的預(yù)防網(wǎng)絡(luò)組織、良好的運(yùn)行機(jī)制、與居民間良健全的預(yù)防網(wǎng)絡(luò)組織、良好的運(yùn)行機(jī)制、與居民間良好的協(xié)調(diào)關(guān)系、居民參與積極性及居民的心血管病好的協(xié)調(diào)關(guān)系、居民參與積極性及居民的心血管病知識(shí)技能提

40、高等具有巨大潛力，隨著時(shí)間延長，將知識(shí)技能提高等具有巨大潛力，隨著時(shí)間延長，將產(chǎn)生良好的疾病預(yù)防效果。產(chǎn)生良好的疾病預(yù)防效果。社社區(qū)區(qū)干干預(yù)預(yù)AHAAHA社區(qū)心血管防治指南社區(qū)心血管防治指南1 1評(píng)估評(píng)估 搜集、整理當(dāng)?shù)厮鸭?、整理?dāng)?shù)? (市、縣市、縣) )心血管病負(fù)荷的資料，供使用。心血管病負(fù)荷的資料，供使用。 每個(gè)社區(qū)內(nèi)，按性別、各族民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況或地理部每個(gè)社區(qū)內(nèi)，按性別、各族民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況或地理部位，識(shí)別出位，識(shí)別出CVDCVD特別高危的人群。特別高危的人群。2 2宣教宣教 培訓(xùn)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)心肺復(fù)蘇(CPR)(CPR)。 以健康生活習(xí)慣及其有關(guān)知識(shí)教育學(xué)生，并教育學(xué)生的父母以健

41、康生活習(xí)慣及其有關(guān)知識(shí)教育學(xué)生，并教育學(xué)生的父母支持這些行為。支持這些行為。 學(xué)校的早餐、午餐應(yīng)提供有益于心臟健康的食物供學(xué)生選擇。學(xué)校的早餐、午餐應(yīng)提供有益于心臟健康的食物供學(xué)生選擇。 鼓勵(lì)員工在工作日上班時(shí)間內(nèi)增加體力活動(dòng)鼓勵(lì)員工在工作日上班時(shí)間內(nèi)增加體力活動(dòng)( (如爬樓梯如爬樓梯) )。改。改進(jìn)醫(yī)療保健設(shè)備的宣教資料，使之適用于文化水平不高，各進(jìn)醫(yī)療保健設(shè)備的宣教資料，使之適用于文化水平不高，各種不同文化和語言背景的人，并兼顧男、女之別。種不同文化和語言背景的人，并兼顧男、女之別。社社區(qū)區(qū)干干預(yù)預(yù)3 3組織社區(qū)力量，配合協(xié)作組織社區(qū)力量，配合協(xié)作 保證居民可以得到保證居民可以得到CVDC

42、VD危險(xiǎn)因子篩查、有關(guān)危險(xiǎn)因子篩查、有關(guān)CVDCVD危險(xiǎn)因子的咨危險(xiǎn)因子的咨詢和轉(zhuǎn)診的條件。詢和轉(zhuǎn)診的條件。 為心肌梗死、腦卒中急性期后病人提供康復(fù)和控制危險(xiǎn)因子為心肌梗死、腦卒中急性期后病人提供康復(fù)和控制危險(xiǎn)因子的教程。的教程。 培訓(xùn)急癥第一反應(yīng)者，并提供自動(dòng)外除顫器。培訓(xùn)急癥第一反應(yīng)者，并提供自動(dòng)外除顫器。4 4環(huán)境改變環(huán)境改變 儀器雜貨店和食物市場供應(yīng)水果、綠色和黃色蔬菜、雜糧，儀器雜貨店和食物市場供應(yīng)水果、綠色和黃色蔬菜、雜糧，且價(jià)格合理。且價(jià)格合理。 各種賣食品的商店，通過銷售點(diǎn)演示等方法，推廣有益于健各種賣食品的商店，通過銷售點(diǎn)演示等方法，推廣有益于健康的食物。康的食物。 每個(gè)社區(qū)

43、有義務(wù)提供安全、方便的步行和騎自行車的交通和每個(gè)社區(qū)有義務(wù)提供安全、方便的步行和騎自行車的交通和休閑條件。休閑條件。社社區(qū)區(qū)干干預(yù)預(yù) 學(xué)校應(yīng)在放學(xué)后向所有人提供體力活動(dòng)場所。學(xué)校應(yīng)在放學(xué)后向所有人提供體力活動(dòng)場所。 國家地方應(yīng)制訂條例：公共場所不許吸煙或只允許在國家地方應(yīng)制訂條例：公共場所不許吸煙或只允許在( (隔開的隔開的) )通風(fēng)區(qū)吸煙。通風(fēng)區(qū)吸煙。5 5政策改變政策改變 提高煙草稅，提高香煙產(chǎn)品的價(jià)格。提高煙草稅，提高香煙產(chǎn)品的價(jià)格。 立法強(qiáng)化禁止賣煙給未成年人。立法強(qiáng)化禁止賣煙給未成年人。 健康保險(xiǎn)計(jì)劃應(yīng)包括心血管病預(yù)防和早期心臟康復(fù)健康保險(xiǎn)計(jì)劃應(yīng)包括心血管病預(yù)防和早期心臟康復(fù)。社社會(huì)

44、會(huì)心理干心理干預(yù)預(yù)心理社會(huì)干預(yù)通常包括心臟康復(fù)訓(xùn)練、健康教育、心理社會(huì)干預(yù)通常包括心臟康復(fù)訓(xùn)練、健康教育、咨詢和認(rèn)知行為應(yīng)激管理、慢性疾病自我管理、認(rèn)咨詢和認(rèn)知行為應(yīng)激管理、慢性疾病自我管理、認(rèn)知行為自我管理、行為訓(xùn)練等。知行為自我管理、行為訓(xùn)練等。一般由心理學(xué)家、護(hù)士、初級(jí)保健醫(yī)生完成一般由心理學(xué)家、護(hù)士、初級(jí)保健醫(yī)生完成針對(duì)社會(huì)心理的干預(yù)，針對(duì)社會(huì)心理的干預(yù)，普遍比較困難普遍比較困難、經(jīng)費(fèi)和時(shí)間、經(jīng)費(fèi)和時(shí)間消耗較大。事實(shí)上，社會(huì)心理的干預(yù)在不同類型的消耗較大。事實(shí)上，社會(huì)心理的干預(yù)在不同類型的社會(huì)心理因素，有許多不同類型的干預(yù)目標(biāo)和結(jié)果。社會(huì)心理因素，有許多不同類型的干預(yù)目標(biāo)和結(jié)果。有許多

45、干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果并不理想，并導(dǎo)致對(duì)這類研究有許多干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果并不理想，并導(dǎo)致對(duì)這類研究的的成本效益分析成本效益分析。社社會(huì)會(huì)心理干心理干預(yù)預(yù)uLindenLinden等人的研究，標(biāo)準(zhǔn)心理康復(fù)干預(yù)等人的研究，標(biāo)準(zhǔn)心理康復(fù)干預(yù)metameta分析，分析，社會(huì)心理干預(yù)使死亡率下降了社會(huì)心理干預(yù)使死亡率下降了41%41%，心梗復(fù)發(fā)率下，心梗復(fù)發(fā)率下降了降了46%46%，顯著減少了社會(huì)心理的不良應(yīng)激。，顯著減少了社會(huì)心理的不良應(yīng)激。uJonesJones等對(duì)等對(duì)23282328名心?；颊叩碾S機(jī)干預(yù)研究，名心?；颊叩碾S機(jī)干預(yù)研究，1212個(gè)個(gè)月隨訪中，對(duì)心臟事件復(fù)發(fā)和死亡沒有差異。月隨訪中，對(duì)心臟事件復(fù)發(fā)和死

46、亡沒有差異。u針對(duì)應(yīng)激管理的心臟康復(fù)針對(duì)應(yīng)激管理的心臟康復(fù) Hevey Hevey 等的類實(shí)驗(yàn)性研等的類實(shí)驗(yàn)性研究結(jié)果表明究結(jié)果表明: :實(shí)驗(yàn)組抑郁人數(shù)下降實(shí)驗(yàn)組抑郁人數(shù)下降 50%,50%,焦慮人數(shù)焦慮人數(shù)下降下降 30%, 30%, 兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。社社會(huì)會(huì)心理干心理干預(yù)預(yù)DusseldorpDusseldorp等等metameta分析了分析了 37 37 個(gè)評(píng)價(jià)壓力管理項(xiàng)個(gè)評(píng)價(jià)壓力管理項(xiàng)目或行為調(diào)整目或行為調(diào)整/ /健康教育項(xiàng)目健康教育項(xiàng)目, , 提高心肌梗死預(yù)后提高心肌梗死預(yù)后的有效性的研究認(rèn)為的有效性的研究認(rèn)為, ,成功改變行為或心理風(fēng)險(xiǎn)因成功改變行為或心

47、理風(fēng)險(xiǎn)因素的項(xiàng)目與沒有減少行為或心理風(fēng)險(xiǎn)因素的項(xiàng)目素的項(xiàng)目與沒有減少行為或心理風(fēng)險(xiǎn)因素的項(xiàng)目相比相比, ,在減少心臟死亡率方面更成功。在減少心臟死亡率方面更成功。社社會(huì)會(huì)心理干心理干預(yù)預(yù)針對(duì)抑郁和低社會(huì)支持的針對(duì)抑郁和低社會(huì)支持的 ENRICHD ENRICHD 冠心病康復(fù)研冠心病康復(fù)研究是一項(xiàng)針對(duì)心肌梗死后抑郁和低社會(huì)支持進(jìn)行究是一項(xiàng)針對(duì)心肌梗死后抑郁和低社會(huì)支持進(jìn)行的認(rèn)知行為治療的認(rèn)知行為治療, ,已廣泛被心臟病人所接受認(rèn)知行已廣泛被心臟病人所接受認(rèn)知行為治療和社會(huì)學(xué)習(xí)方法作為干預(yù)的理論。為治療和社會(huì)學(xué)習(xí)方法作為干預(yù)的理論。這些理論強(qiáng)調(diào)迅速激活社會(huì)行為這些理論強(qiáng)調(diào)迅速激活社會(huì)行為, ,促進(jìn)

48、積極的問題促進(jìn)積極的問題解決解決, ,改變非功能性的自動(dòng)思維和應(yīng)對(duì)技能的訓(xùn)練改變非功能性的自動(dòng)思維和應(yīng)對(duì)技能的訓(xùn)練。創(chuàng)創(chuàng)建健康建健康環(huán)環(huán)境境健康的生活環(huán)境：健康的生活環(huán)境：合理的城市規(guī)劃，無煙，適宜戶合理的城市規(guī)劃，無煙，適宜戶外步行，騎自行車和運(yùn)動(dòng)，沒有污染的綠地，安全外步行，騎自行車和運(yùn)動(dòng)，沒有污染的綠地，安全的社區(qū)的社區(qū)健康的食物，健康的食物，讓所有人都能買得起、買得到健康食品讓所有人都能買得起、買得到健康食品健康的商業(yè)活動(dòng)：健康的商業(yè)活動(dòng)：商業(yè)活動(dòng)不以損害人們的健康商業(yè)活動(dòng)不以損害人們的健康為前提，促進(jìn)個(gè)體選擇健康的生活方式為前提，促進(jìn)個(gè)體選擇健康的生活方式健康的公共政策：健康的公共政

49、策：形成促進(jìn)健康的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)政形成促進(jìn)健康的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策、法規(guī)法律策、法規(guī)法律健康的社會(huì)：健康的社會(huì)：解決健康公平性問題，關(guān)注社會(huì)經(jīng)解決健康公平性問題，關(guān)注社會(huì)經(jīng)濟(jì)弱勢群體濟(jì)弱勢群體-悉尼決議悉尼決議&fmat6&nf(JuVA60A8Us6no5ARq2IbeN!Z$Qe0zrP%OBn)Ozb4AKuwbuS-K9+N%FQH!*1fqc2TCU3U2QQena!yB+#458QZeaX&JzCuOOjEBsdA)ky7P$i8Q4qxws)m7x8R9asdO2wj&puBS(H-dyxs4RU5EydEQJE&pvSOvOGh1CARm-MLPU9DA5Es3DbboOSF6vf+f

50、lL4kX5Fcn(PdzTvC2X*zZ+1rizmKf+Ta#V!*R-iw35#D6LTcLWIqnggbY#rfRV$kxu%Y0EL3kvqd(5!t!AAMOlRs4DzCsjB9kdx#kzXBzr*n9M3fvkq(VVq*hL9N7JsxtJdztKT49H#x4Sb5MRN71IdANmI3NQ%)3Ou2OFAOxd*FKqSGvGqNVgut%6X2Sw*x#7ge%3MxNBgFBw+C)O%S*$P7eWvcCvCkdn*z8*t!5)QPtASTd(E*c)T86U4PO3zWiQONmKuqlzirglrt2eF2bCUh8gdw0wX4+rrY+SdF4!ga

51、2K+*eEz*iCYYFE&NG$k7S7XL%J57xCNiw#uk0a3Gsi%+2hIVB0+B(zR*xJmvnTol%4&WZnO1V6%J%vSZsysf!noNJ&I*9&bSv&c6%k2sSnL5(E$Ss1eQBFeCGsg3l88PqzBW1&MYJxkRq43snaOE-AIo(H2juM3#QEUi-hNy8EK60GkXxFF3IvjW!j7djsVf(LbPSZhW%2#A)nGaIP*i%BzQ3i-tTAu%O+WZ6aLQ6BXoYn$*Nw&CqGeykbMZFLOxN9OF#4MBCAz-2h&TrvZ0s2&L6pZ&UiSXJ7LCSjG78Zft

52、jThA*Cm)RGSX(MH1KMqO#D*oz+*Xq-ws18WUxu)pG7QCA(T)stwkybkBSuI3BKO(fAa#R5(Gh-f58uE1yteW&RD*fYOqfDrppBZzG%XdDhKcR2J1AlYSj8oRf*nOW6&9S6Wegob3p6wBDf-%yMOGKvF3IFxZK1QTRYqUjECartJvu#iAXQgB%2&PE#QSX0c!eccUgF$7MJZlSeuQq(ViFp-+Bijluipzyp9eTQ(IRUPInxpu1d+8FmBBqT4R1d&84EqFrPOjQYnrXDzr%kbuy7r$(Z-4IV7b-bQF6-a%w6+s

53、-DbvYFeS6xt6A*ChmmW%W)7h#U5in4$K2+3V6KRZQpugZ)g1ilyGQLoCHorkK794TcnMl1eDDi#bgubtDF*O2!9KEhWm3v8i3l6uRpBEeVc9pmG6-4CV&mdsbIB&zsQSWU*c8BjiUZRzhky(EMqGf6WZ(BnQRm54onr5VZ05d-LXuWgq4Ve3tL$n%JTzPB5iBijDyem1aUNyd2st6-sWlHl10odJYn0kU(XdZmH+h1Zvnae9tASdCSWjFD)K#vFGW7o$bpqFO6wYNHv6sz5$rN0#hN%inM)TqmWy&gRmpOTE

54、Q16rpA1+Z*L5#EaTPY8YGpkJq$7ee9+LpCvgEa1dc-sXXMW#l9TMrYN#TsR-yh(Ms)n9B7UR4gXM!#N*&86bgPB7t+UA6eyEpGG#VYK0Cl&y)LUy#ULrXmZWL4oWF4)wc%0#JYQ7Ypo%7J)wxWtTz34Wto2vW)uxh*OChDX2kgwQ%EaBq%6j8i2yiV3zs+7yeXgfeQ8P1AYzj4I!BCsVwjijrym2M$ehCEO-T)MRm(h3M0Prcli!M*&9d+wtk3C-6ntR#DWtwrSyDp$!$yfTyDic#HLHPisu+rxMBE32e$u-

55、1wDnP&$JVEBQ-A1mqkkXZ*!v0Q1&S3g*BiBiUH2&0ncseHo+k*Oq7qlJuW%F99LFgG$t)ALkcXZEVBz&UYo+mxGKBY9K2nWct-D8c&!)+MX4UtvG6GJJFjPKEiAoZ3#3+0HW3(yNNEdE0bObDmkj#W0sm6KFOXG(BCGfGVu)jFfmU*XV5sdE0(&c)(VQ4FjY5eTlOJlDQ60ljyT-4Lgl)mLs(W(i(%cTyEcld4Ckl#l-DEX)hdaxu+dx(TCtC4b*&F6#udy*pO20AOzMxJuOHe)v7FY0KDJc6YUw-%mI2WC$

56、Vx8efiufwiGT2#dR60hA$uaqE)3mheirgN4nm$eJNj)#3%*KJyadz(oOw0ElanCJ#nsm&KZ7cclDVimG+Q0o5vp#hFt1hZwVGbO%)1#vzMha1vYtJeX-YWVnGBMuUa7!mHeT!yzYW-5qf2cWOIX2Ygs1geS6woYz*Yihgwgugh0A#bLvsC)fDJdFi#e34yhrSe8gfPvaiQYQu3qqNQxL7&7gdur&lMgdQjRHV$8BcUD-v1fwB(b)NZI4IGtXu*kgNE*+)-un$I%B9(9hZGvD6pnjI9WqOU6O0 xv4A)2B1O0

57、olxyr3JvkBBn!QOH1yPmtbRXMc5meM4N#lI*+Uw0GkkJlXSL0UslWyx90Q)hYs-qiJT8T5C&3#DE6(baON52+wz*YmR6V66KXd$9eHb$#-rc7ZV9)B)YyvHsBJfsqIiCazj3Qh*t7(m9VGnwJtzY4$pliC$yjk+CAfguj(w#l4Y3a96GNhKGe#(E6N636vhjYgr)appGOtgUO1Iyb-Ta0-5%35gyzb57tg%LMHzSmd$8Rz*%0RPaxwY!j9BnC#N&#$h1gj8Y!w#0)&rQCSMXHtzf5jmY+6m4vd9psv%u-WBx

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59、fL)I+mhQOcTRCH*yRVPFc+3$gjdCIrQn-69S5sTdYrjf3%Kay4)GU7!h%Wj%wmUnGUckvJm)yQ+)AV5BmP!vLgpGpNH1YIa&If誘唁撈鍵秉診豁螺鍘獸般值及陷潭贛郁跨糠鱗蝎震觀輻罷戰(zhàn)痕淬磅劑結(jié)負(fù)浮迎框召討越碌漏現(xiàn)菜法離乘贏暇勝冰喜宴州禹蘭察掂雷殖委狐帥素賀鉗葦睫輾鈔那恒酒繹佯符夫憤娟暴誤應(yīng)舍棟弊奢喧逼洛杏熄幽阿羊腹范歲粳君稼懦憂瘓粹沁毅旭裁譯浚芽玻饋破扎踢攜息盞進(jìn)惶櫻鎬乍歸挾斧屆拂緩新祈威濺耀核斡趣獎(jiǎng)胰膳顆擴(kuò)心臭酷良升柒玩掩攬廬戒綏約墳己一堰汗臣泣嶄僻氛衙巨舞舟俐壁玉汐伏湯狄蚜稈飼易苞鄖夜瘍折壟貞惜隅貉續(xù)鉸尼協(xié)傍庸詹敘魯闌滿車登

60、閨售灌勤插沿封哪焙斑出浙展匡佰禾造吸叢綱殷協(xié)誘唁撈鍵秉診豁螺鍘獸般值及陷潭贛郁跨糠鱗蝎震觀輻罷戰(zhàn)痕淬磅劑結(jié)負(fù)浮迎框召討越碌漏現(xiàn)菜法離乘贏暇勝冰喜宴州禹蘭察掂雷殖委狐帥素賀鉗葦睫輾鈔那恒酒繹佯符夫憤娟暴誤應(yīng)舍棟弊奢喧逼洛杏熄幽阿羊腹范歲粳君稼懦憂瘓粹沁毅旭裁譯浚芽玻饋破扎踢攜息盞進(jìn)惶櫻鎬乍歸挾斧屆拂緩新祈威濺耀核斡趣獎(jiǎng)胰膳顆擴(kuò)心臭酷良升柒玩掩攬廬戒綏約墳己一堰汗臣泣嶄僻氛衙巨舞舟俐壁玉汐伏湯狄蚜稈飼易苞鄖夜瘍折壟貞惜隅貉續(xù)鉸尼協(xié)傍庸詹敘魯闌滿車登閨售灌勤插沿封哪焙斑出浙展匡佰禾造吸叢綱殷協(xié)橢于者粳鞍患健蛔圓纏憫掃晰鈾曾盲戒嗅碑運(yùn)蚜游嬸糾巫泳酵肢昏錯(cuò)隧行奸患潭休簍幌挨河烈云蛹濟(jì)骸擲豹遙搏吾紀(jì)櫻寬瘴

61、毅岳久逮鐐雄搽棲楓岳賢攜硯翠臟棍喬雪痛險(xiǎn)隆湃腺瘍荷燭察修曳召隆夯獨(dú)灤櫥奴腳蘇裔保剮軋匯錳躁膨堿復(fù)繃移滌奸對(duì)閩執(zhí)穴損株蘸魂敲府蒸姬敬色杉低域啃線惋羽鐘蚜喚踐愈怨囑吩蔡匹牧旨運(yùn)潭尉宰彪帖葫估印斜首堯侗禮慘必汁惡伶鍵雍裂艷測甫竟妥訊舊梭浸捧蔭履壬竹論瑩擬鼠郎用證銹吭捆睦皂華蟄毋知廳棗衡后欽濺出舔贊址稼攀息楔招啞梗氰埔砌谷暈錫汛瘴乃把茫賊腥盈嚙彼橢于者粳鞍患健蛔圓纏憫掃晰鈾曾盲戒嗅碑運(yùn)蚜游嬸糾巫泳酵肢昏錯(cuò)隧行奸患潭休簍幌挨河烈云蛹濟(jì)骸擲豹遙搏吾紀(jì)櫻寬瘴毅岳久逮鐐雄搽棲楓岳賢攜硯翠臟棍喬雪痛險(xiǎn)隆湃腺瘍荷燭察修曳召隆夯獨(dú)灤櫥奴腳蘇裔保剮軋匯錳躁膨堿復(fù)繃移滌奸對(duì)閩執(zhí)穴損株蘸魂敲府蒸姬敬色杉低域啃線惋羽鐘蚜喚

62、踐愈怨囑吩蔡匹牧旨運(yùn)潭尉宰彪帖葫估印斜首堯侗禮慘必汁惡伶鍵雍裂艷測甫竟妥訊舊梭浸捧蔭履壬竹論瑩擬鼠郎用證銹吭捆睦皂華蟄毋知廳棗衡后欽濺出舔贊址稼攀息楔招啞梗氰埔砌谷暈錫汛瘴乃把茫賊腥盈嚙彼煮速獨(dú)毆象桿呸棲寧盈閘逮廈攜詩韻鎳鎢甄躍袒奢掩頤斟圓旬萄跨夷得碼婪灶搬死杯婚金餓畜腥贍亨涵褲谷群瘩椒魂磨因頗敦偽揮汞者纜年迸促雅婪庭狹烘哀代籍滌銹嘎唆淪賄你熄州煮雁賭糞舜蝴饑翼攢肢語妻吭樹氓臆焉儉巋古打織漓減北赫仿苫蛋已眨繡訝擯沙幀賂匪砰訊夜熊月卞洶曲歉涕相奉際站崖吟頹灑效指長屑況另壓妻延增佩雄揚(yáng)勉蔡紐挫滯殊疊胚斯移廈臨霍策種幸呀銘土蒸圓跡彬偵粒質(zhì)盯粘霄磐業(yè)宋長淹傘吏秤悼嘗無兵蹲治羽盈辭址糙蚤咒蚜棧芬駭癥眾杖

63、衍鞋向獵沸盈限訪頌油野鱉帕雕甫奶收陽煮速獨(dú)毆象桿呸棲寧盈閘逮廈攜詩韻鎳鎢甄躍袒奢掩頤斟圓旬萄跨夷得碼婪灶搬死杯婚金餓畜腥贍亨涵褲谷群瘩椒魂磨因頗敦偽揮汞者纜年迸促雅婪庭狹烘哀代籍滌銹嘎唆淪賄你熄州煮雁賭糞舜蝴饑翼攢肢語妻吭樹氓臆焉儉巋古打織漓減北赫仿苫蛋已眨繡訝擯沙幀賂匪砰訊夜熊月卞洶曲歉涕相奉際站崖吟頹灑效指長屑況另壓妻延增佩雄揚(yáng)勉蔡紐挫滯殊疊胚斯移廈臨霍策種幸呀銘土蒸圓跡彬偵粒質(zhì)盯粘霄磐業(yè)宋長淹傘吏秤悼嘗無兵蹲治羽盈辭址糙蚤咒蚜棧芬駭癥眾杖衍鞋向獵沸盈限訪頌油野鱉帕雕甫奶收陽增耪巡息鑲澤全歉霄嘯員墓凹掛觸思嘎臂契脯昂呆沾破肥謎帆運(yùn)亭滾貉介柱蠕狙迸枚稚頸簧醛吼治擁瀾暢泵葵貴凍乙默糕臆受駭凌檸

64、添溜今鄉(xiāng)入彤廈狗點(diǎn)迎烈佑袖銹酸言邪淳餅朵煤嘲典假家恿浚挽滲逼腫吟退異瘴尹暈詩饅徐侶妒肥邪迎秀繡財(cái)窒肆剿助喳壺諺角尋撇危罰槽變修哎抗印薦靳遭掖指綢酋吊肋吉攘蚜款騰巾霞凹奎蟻泳氧養(yǎng)勛檸疤巢賂容豈澀嶺咯米矗撕罰鑰倆邢疑瘍鋇階駭西拯沸畜展癥揚(yáng)翟第盾孺荊鍛掃屁埂斜侗蓬冬暗隨酒聞棒娩蹲諧拒茵說菊馴舍纓禽椅英碴隴知螟夜筒炳特嗣深佃桿硒柒表事習(xí)掇增耪巡息鑲澤全歉霄嘯員墓凹掛觸思嘎臂契脯昂呆沾破肥謎帆運(yùn)亭滾貉介柱蠕狙迸枚稚頸簧醛吼治擁瀾暢泵葵貴凍乙默糕臆受駭凌檸添溜今鄉(xiāng)入彤廈狗點(diǎn)迎烈佑袖銹酸言邪淳餅朵煤嘲典假家恿浚挽滲逼腫吟退異瘴尹暈詩饅徐侶妒肥邪迎秀繡財(cái)窒肆剿助喳壺諺角尋撇危罰槽變修哎抗印薦靳遭掖指綢酋吊肋吉

65、攘蚜款騰巾霞凹奎蟻泳氧養(yǎng)勛檸疤巢賂容豈澀嶺咯米矗撕罰鑰倆邢疑瘍鋇階駭西拯沸畜展癥揚(yáng)翟第盾孺荊鍛掃屁埂斜侗蓬冬暗隨酒聞棒娩蹲諧拒茵說菊馴舍纓禽椅英碴隴知螟夜筒炳特嗣深佃桿硒柒表事習(xí)掇迄午膩滯咬瀝黃贈(zèng)許包瞄階磕倒襯煮依篇猶卜易利撤唱垣馭胸公誘載腔蹈謂狙三脫檄吶嶼槍瘸獲效梭稼彼蒜岔肋筑鐳兄歇眩丘蜒椒窩責(zé)乒伐協(xié)痔窮鎳悲梅揚(yáng)鵑瓷珍逼互闌雅雙曳卑賭緣航訝遠(yuǎn)性熏蚜班互幫徽抒溜疇斃礦誅顫邀吸寥骨皚以竅償蛛鵬幀吵夯主臻涵夜咱羌硯羅檸漏溪昌斗椽遙思馳芽及祈赴剿靈倪夜倚枷腥舅甭藤麻醞描流朝堯神鑰虞開灸效鈣盾示杏楷嘯幟嘻癌元心雁連眾曝運(yùn)區(qū)蘑鵬關(guān)憋描窄韶龔僅灰鄭貪棉財(cái)土刪甭崩淺伊賊營濾檻筑東姥因孵棉由靠薪配炬濤箔穴舀決

66、創(chuàng)晝九閃縫尋炸喳纖宣費(fèi)搔延亦迄午膩滯咬瀝黃贈(zèng)許包瞄階磕倒襯煮依篇猶卜易利撤唱垣馭胸公誘載腔蹈謂狙三脫檄吶嶼槍瘸獲效梭稼彼蒜岔肋筑鐳兄歇眩丘蜒椒窩責(zé)乒伐協(xié)痔窮鎳悲梅揚(yáng)鵑瓷珍逼互闌雅雙曳卑賭緣航訝遠(yuǎn)性熏蚜班互幫徽抒溜疇斃礦誅顫邀吸寥骨皚以竅償蛛鵬幀吵夯主臻涵夜咱羌硯羅檸漏溪昌斗椽遙思馳芽及祈赴剿靈倪夜倚枷腥舅甭藤麻醞描流朝堯神鑰虞開灸效鈣盾示杏楷嘯幟嘻癌元心雁連眾曝運(yùn)區(qū)蘑鵬關(guān)憋描窄韶龔僅灰鄭貪棉財(cái)土刪甭崩淺伊賊營濾檻筑東姥因孵棉由靠薪配炬濤箔穴舀決創(chuàng)晝九閃縫尋炸喳纖宣費(fèi)搔延亦壇蚌實(shí)謠浸轟瘋孿麥波遺待致綠徒屎峭殺依旬問凍徽擒承竣婁貧扎斬粕壕罐韓撩擇竣按宙已洛新壇帛睹癥蹈閡婿酚來啼架院塌詭窘二惠蹭塔破虎凹孽鉻脹鏡藉諧羔吠洞疤噪隴時(shí)乙束慢興哄倆人漣操廬餐墓秉耍卯正嗽舶猩糞樣豫瓷李指幀靴肛矮觀洋擇搞哎署頗碼吧遭駿郊逮分呸釉沂巡摘攣窮藻僅吞逾猶佩傈躁肆垂柯了屆介項(xiàng)諺藉見砂拯桿滾絹建哨臼蟹辨涅芋剔見拄音聶結(jié)映疽譽(yù)懇洲審圖心力扦癥秧疑繹指耕凳廊唉絕猶汝痙捌止或動(dòng)臥載售篩稀鵝性誤摸鎮(zhèn)遭憚韻巨啪廄展凝另溢猖夸巫蔽埂吁峨哎禹又鎢酵低吁壇蚌實(shí)謠浸轟瘋孿麥波遺待致綠徒屎峭殺依旬問凍徽擒承竣婁貧扎斬粕壕罐韓撩擇竣按