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抑郁癥的心理治療,1,,2,精神科醫(yī)護(hù)工作者掌握心理治療的必要性,從業(yè)的基本要求精神科醫(yī)師是否會(huì)成為瀕危物種？精神病學(xué)的內(nèi)憂外困維持心理健康和心理衛(wèi)生,3,,診斷和分類的混亂，“問三個(gè)精神科醫(yī)生，你會(huì)得到四種答案”?；颊邤?shù)目激增、職業(yè)危機(jī)、其它科“入侵”傳統(tǒng)精神病學(xué)領(lǐng)域并與我們展開競(jìng)爭(zhēng)、精神科醫(yī)生地位低下。研究顯示，從事精神科的人員人數(shù)正在減少，這種情況發(fā)生在很多國(guó)家，可能和上述的這些困難有關(guān)。其實(shí)精神科是否能夠作為一個(gè)統(tǒng)一的學(xué)科存在還是個(gè)問題，那些在經(jīng)濟(jì)上和社會(huì)地位上回報(bào)較高的分支是否會(huì)脫離精神病專業(yè)，把沒有什么吸引力的工作留給那些堅(jiān)守在精神病學(xué)領(lǐng)域的人來(lái)完成呢？全科人員的減少以及現(xiàn)代社會(huì)中專家的增加可能促進(jìn)這一情況的發(fā)展。專家團(tuán)體正在試圖確定“全科專家”的角色定義。這些討論將分析造成精神病學(xué)“解離”趨勢(shì)的主要原因。刮脂效應(yīng)和精神科全科醫(yī)師。,4,抑郁癥,抑郁癥是以顯著而持久的心境障礙為主要特征的一種疾病，患者主要存在興趣喪失、注意困難，食欲下降和有死亡或自殺觀念，其他癥狀包括認(rèn)知功能、語(yǔ)言、行為、睡眠等方面的異常表現(xiàn)。上述所有變化的結(jié)果均導(dǎo)致患者人際關(guān)系、社會(huì)和職業(yè)功能的損害。,5,抑郁癥的心理治療,適用于抑郁癥的心理治療支持性心理治療認(rèn)知行為療法心理音樂療法人際心理治療,6,抑郁癥的心理治療,在選擇心理治療之前，治療醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史，對(duì)其抑郁的程度做較準(zhǔn)確的評(píng)估，判斷心理治療是否適用。治療醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者的個(gè)性、生活事件、社會(huì)關(guān)系和行為表現(xiàn)。,7,抑郁癥的心理治療,醫(yī)師的態(tài)度醫(yī)師要以“心理治療性基本態(tài)度”對(duì)待病人，其中耐心、理解、肯定和信心很重要，對(duì)患者的痛苦體驗(yàn)，沉默的認(rèn)可比安慰更有利；對(duì)患者的抱怨訴苦，耐心傾聽?wèi)B(tài)度認(rèn)真；對(duì)患者的自殺傾向，不回避，公開談?wù)撁鎸?duì)這個(gè)問題。,8,抑郁癥的心理治療,開始治療的1-3次中，應(yīng)以解決的問題和制定治療性協(xié)定，明確醫(yī)師和患者在治療中的責(zé)任等為主要內(nèi)容。,9,支持性心理治療,又稱支持治療、一般性心理治療，旨在加強(qiáng)患者對(duì)精神應(yīng)激的防御能力，幫助患者控制混亂的思想和感情，重建心理平衡。,10,支持性心理治療的治療原則,傾聽解釋保證指導(dǎo)與建議鼓勵(lì)調(diào)整關(guān)系,11,支持性的心理治療,疏導(dǎo)和宣泄避免與患者矛盾和易使患者誤解的表述有耐心和信心帶領(lǐng)患者渡過發(fā)病期接受現(xiàn)實(shí)，積極行動(dòng)---“順其自然，為所當(dāng)為”視為一種生活態(tài)度健全人格，完善自我社會(huì)支持,12,認(rèn)知行為療法,根據(jù)個(gè)體的認(rèn)知過程影響其情緒和行為的理論假設(shè)，通過一定的技術(shù)和手段來(lái)改變病人的不良認(rèn)知，以達(dá)到消除其不良情緒和行為的目的。近年來(lái),臨床上往往將認(rèn)知和行為治療合并起來(lái)應(yīng)用,稱之認(rèn)知行為治療。,13,S1,S2,,,潛意識(shí)沖動(dòng),,R,精神動(dòng)力學(xué),S1,S2,,,黑箱,,R,S1,S2,,,認(rèn)知,,R,行為治療,認(rèn)知行為治療,14,認(rèn)知行為治療,,15,認(rèn)知行為治療,概念：是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來(lái)改變求助者不良認(rèn)知的一類心理療法的總稱。,16,CBT的發(fā)展歷史,1950年代中期AlbertEllis,理性情緒行為治療1960年代AaronBeck,發(fā)展認(rèn)知治療（CognitiveTherapy）1970年代1976年Beck出版了《認(rèn)知療法與情緒障礙》，1979年出版了《抑郁癥的認(rèn)知治療》標(biāo)志著認(rèn)知行為治療的創(chuàng)立?！墩J(rèn)知療法與研究》正式創(chuàng)刊(1977）。1980年代DavidBurns,80年代暢銷書FeelingGood使CBT被人所知。梅肯鮑姆Meychenbaum的認(rèn)知行為矯正技術(shù)1989年由季建林、徐俊冕首先將認(rèn)知行為治療介紹到中國(guó)。,17,什么是認(rèn)知,所謂認(rèn)知一般是指認(rèn)識(shí)活動(dòng)或認(rèn)識(shí)過程，包括信念和信念體系、思維和想象。具體來(lái)說(shuō)，“認(rèn)知”是指一個(gè)人對(duì)一件事或某對(duì)象的認(rèn)知和看法，對(duì)自己的看法，對(duì)人的想法，對(duì)環(huán)境的認(rèn)積和對(duì)事的見解等等。例如：同樣的一所醫(yī)院，小孩可能依自己的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，把它看成是一個(gè)“可怕的場(chǎng)所”，不小心就會(huì)被打針；一般人會(huì)看成是“救死扶傷”之地、可幫其“減輕痛苦”；而有些老年人則可能把醫(yī)院看成是“進(jìn)入墳?zāi)怪T”。所以，關(guān)鍵不在“醫(yī)院”客觀上是什么，而是被不同的人認(rèn)知或看成是什么不同的認(rèn)知就會(huì)滋生不同的情緒，從而影響人的行為反應(yīng)。,18,認(rèn)知行為治療（CognitiveBehaviorTherapy,CBT）的概念,CBT是一組通過改變思維或信念和行為的方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。病人與治療師合作，識(shí)別與目前癥狀、情緒狀態(tài)和/或問題解釋有關(guān)的情感、信念和想法類型和作用；學(xué)會(huì)識(shí)別、監(jiān)控和消除與靶癥狀/問題有關(guān)的錯(cuò)誤想法、信念和解釋；學(xué)習(xí)一整套的針對(duì)目標(biāo)想法、信念和∕或問題的應(yīng)對(duì)技巧。,19,,認(rèn)知治療（CognitiveTherapy）幫助當(dāng)事人修正非功能性的認(rèn)知問題，意圖通過改變患者對(duì)已、對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來(lái)改變并改善所呈現(xiàn)的心理問題。認(rèn)知行為治療（CognitiveBehaviorTherapy）是一組治療方法的總稱。這組方法強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動(dòng)在心理或行為問題的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸起著非常重要作用，并且在治療過程中既采用各種認(rèn)知矯正技術(shù)，又采用用行為治療技術(shù)，故稱之為認(rèn)知行為治療。,20,認(rèn)知行為治療的特點(diǎn)（一）,認(rèn)知行為治療基于認(rèn)知模型正確的治療性聯(lián)盟強(qiáng)調(diào)合作和積極參與清晰、明確，具有可觀測(cè)性和可把握性的治療目標(biāo)焦點(diǎn)在于目前的問題，但關(guān)注人格對(duì)問題行為的影響,21,認(rèn)知行為治療的特點(diǎn)（二）,教會(huì)患者成為自己的治療師限時(shí)、短程認(rèn)知治療具有結(jié)構(gòu)性,每次會(huì)談檢查情緒,回顧本周情況,對(duì)前次治療進(jìn)行反饋,共同制訂會(huì)談主題,評(píng)價(jià)自己的想法并對(duì)其做出反應(yīng),布置新的家庭作業(yè),結(jié)束時(shí)尋求反饋使用不同技巧來(lái)改變思維、情緒和行為家庭作業(yè)是重要特征,22,心理音樂療法,心理音樂治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)移過程中,醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、物理學(xué)、美學(xué)等學(xué)科交叉結(jié)合形成的一種新型治療方法。,23,心理音樂療法,音樂對(duì)情緒的疏導(dǎo)作用音樂的意象聯(lián)想作用音樂作用于行為每周5次每次40-60分鐘，40天一個(gè)療程,24,,25,人際心理治療,人際心理治療主要用于治療成人抑郁癥急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交問題。抑郁癥病人常見的人際問題包括四方面:不正常的悲傷反應(yīng)、人際沖突、角色轉(zhuǎn)變困難和人際交往缺乏。給予病人實(shí)施正確的人際心理治療,可以達(dá)到緩解抑郁癥狀,解決病人人際關(guān)系的問題。,26,,人際心理治療(InterpersonalPsychotherapyIPT)是由Klerman等人在1970年代發(fā)展起來(lái)的，起初主要用于門診重性抑郁病人的維持心理治療。由于一系列臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了IPT對(duì)抑郁癥病人治療的有效性，使其逐漸發(fā)展并用于精神疾病的治療，與認(rèn)知行為治療(CBT)一道成為1980年代以來(lái)最引人注目的有肯定療效和能進(jìn)行臨床對(duì)照研究的心理治療。,27,,基于Meyer的精神生物學(xué)理論、Sullivan的人際關(guān)系理論和Bowlby的依戀理論，以及當(dāng)時(shí)關(guān)于生活事件和社會(huì)性支持的實(shí)證研究，Klerman等將人際心理治療設(shè)置成一種有時(shí)間限制、基于操作手冊(cè)和生活事件、診斷指向的實(shí)證性心理治療方法,28,,人際心理治療有兩個(gè)基本原則：第一個(gè)原則強(qiáng)調(diào)MDD是一種醫(yī)學(xué)疾病，而不是患者的錯(cuò)誤或缺陷，而且這種疾病是可以治療的。這個(gè)原則不僅定義了問題性質(zhì)，還將病人從自責(zé)中解救出來(lái)。第二個(gè)原則是人際心理治療的精髓，即強(qiáng)調(diào)生活事件和情感癥狀之間的關(guān)聯(lián)。,29,,人際心理治療認(rèn)為生活事件要么引發(fā)或者維持了情感癥狀，要么是情感癥狀的結(jié)果。這并不是要強(qiáng)調(diào)兩者之間的因果關(guān)系，而是將這種關(guān)聯(lián)作為治療的焦點(diǎn)。人際心理治療的生活事件也就是人際關(guān)系事件。人際心理治療認(rèn)為解決患者的人際危機(jī)，改善人際功能，將改善患者的社會(huì)功能并解除情感癥狀。,30,人際心理治療的特點(diǎn),1時(shí)間限制2直接、積極的觀點(diǎn)3不同專業(yè)心理治療師使用IPT,31,,IPT是一種限時(shí)、可操作性的抗抑郁心理治療，治療時(shí)間可以與藥物治療相對(duì)應(yīng)，對(duì)急性期的治療通常為每周1～2次(每次50～60分鐘)的門診治療，共持續(xù)12～20周；維持治療每月一次，可持續(xù)幾年。其治療目標(biāo)針對(duì)病人的核心癥狀，即情緒障礙，而非改變性格。IPT與其他心理治療方法不完全一樣，它不強(qiáng)調(diào)病因?qū)W和因果關(guān)系，如假設(shè)不幸的社會(huì)事件引起抑郁，而是讓病人學(xué)會(huì)把情緒與人際交往聯(lián)系起來(lái)，通過適當(dāng)?shù)娜穗H關(guān)系調(diào)整和改善人際關(guān)系來(lái)減輕抑郁。,32,一時(shí)間限制,IPT用于急性期治療時(shí)，要求過去習(xí)慣于長(zhǎng)程治療的心理治療師作自我調(diào)整，即在治療過程中病人和醫(yī)師都不應(yīng)該采取觀望的態(tài)度，長(zhǎng)時(shí)間的沉默對(duì)抑郁寡言的病人沒有幫助。時(shí)間限制能給病人和醫(yī)生以壓力。但治療師也不能太急躁，否則會(huì)破壞治療聯(lián)盟或擾亂病人的情緒。一般來(lái)說(shuō)，治療師經(jīng)過一定的實(shí)踐練習(xí)之后，都能掌握時(shí)間的合理分配。用于維持治療時(shí)，如果抑郁已經(jīng)緩解，則對(duì)時(shí)間的限制不嚴(yán)格。,33,二直接、積極的觀點(diǎn),以采取積極鼓勵(lì)、嘗試多種選擇，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候直接提供建議等方式。另外，角色扮演對(duì)病人建立新的人際交往模式通常也是有幫助的。,34,三不同專業(yè)心理治療師使用IPT,人際心理治療在臨床上可以由各種心理治療流派的治療師操作和應(yīng)用，不過，不同背景的治療師側(cè)重點(diǎn)有所不一樣。因此有必要引起重視。如精神動(dòng)力學(xué)心理治療師有較好的洞察力，更容易接近病人，明確表達(dá)感覺，他們側(cè)重于被動(dòng)的觀望、對(duì)先天遺傳素質(zhì)、內(nèi)心沖突、夢(mèng)和移情的解釋和分析，而IPT則注重在“此時(shí)此地”。,35,不同專業(yè)心理治療師使用IPT,一些精神動(dòng)力學(xué)治療師不贊成公開地支持病人的行為。問題是抑郁病人不會(huì)客觀的評(píng)價(jià)他們過去的行為，對(duì)結(jié)果和預(yù)后皆悲觀。因此，治療師對(duì)病人的進(jìn)步和成功給予表?yè)P(yáng)是合理的，這并不意味著治療師“站在病人一面”。直接提供建議可能違反中立原則。大多數(shù)治療師在治療中帶著自己的主觀偏見，在IPT治療中，這有時(shí)是公開的。關(guān)鍵是要明確：病人想要達(dá)到什么目的及有哪些辦法能達(dá)到那些目的，這樣能夠減少治療師直接提供建議。當(dāng)病人能迅速獨(dú)立地解決一個(gè)問題時(shí)，說(shuō)明病人的情況是較好的。然而，有時(shí)當(dāng)一個(gè)解決問題的辦法很明顯但病人卻看不出來(lái)時(shí)，可以直接給出建議。抑郁病人有時(shí)需要輕輕的推一下。這樣，一個(gè)IPT治療師不是中立的，至少在為減輕病人的精神癥狀而積極的工作。,36,不同專業(yè)心理治療師使用IPT,接受過認(rèn)知行為治療(CBT)訓(xùn)練的治療師學(xué)習(xí)IPT時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整他們?cè)谌穗H關(guān)系中的感覺，而不是自動(dòng)的想法和基本的綱要。在病人沒有弄清情緒和人際事件的關(guān)系時(shí)，認(rèn)知訓(xùn)練可能會(huì)使情緒低落。IPT和CBT技巧的不同在于IPT總體上結(jié)構(gòu)較少，分項(xiàng)解決程序和正式的家庭作業(yè)少。,37,,一種特殊的技巧側(cè)重于心理治療的一個(gè)方面。正如精神動(dòng)力學(xué)方法能幫助IPT更好的理解，在其他心理治療中，IPT又能增加對(duì)病人的理解。另一種趨勢(shì)是把人際、認(rèn)知、行為、精神動(dòng)力學(xué)和其他干預(yù)方式綜合，作為整合心理治療模式。,38,人際心理治療師的角色,治療師是患者的支持者，而非中立治療關(guān)系不是移情的表現(xiàn)治療關(guān)系不是朋友關(guān)系治療師是積極主動(dòng)，而非被動(dòng),39,2人際心理治療的過程,IPT可以分為三個(gè)階段。治療初期通常為1～3次會(huì)談，主要工作為采集病史、做出診斷及介紹IPT治療的一般情況，擬定一個(gè)明晰的治療合約；治療中期為治療的主要階段，重點(diǎn)在四個(gè)人際問題中的一個(gè)或二個(gè)以上—悲傷反應(yīng)、人際角色的困擾、角色變化或人際關(guān)系缺乏；治療后期為回顧治療的全過程，鞏固療效并準(zhǔn)備結(jié)束治療。,40,1治療初期,(1)診斷：病史回顧和相關(guān)診斷，解釋抑郁癥及其治療。遵循醫(yī)學(xué)模式，按照正式的診斷標(biāo)準(zhǔn)，用漢密爾頓抑郁自評(píng)量表或貝克抑郁問卷對(duì)病人的病情進(jìn)行評(píng)估，以及向病人說(shuō)明抑郁癥的嚴(yán)重性。(2)人際問卷：弄清楚病人過去重要的生活事件和現(xiàn)在的關(guān)系，制定一個(gè)“人際關(guān)系詳細(xì)目錄”。特別要清楚病人在人際關(guān)系中的親密度、信任度、期望值、人際功能失調(diào)模式及履行承諾的程度，知道病人在人際交往中期待什么?信賴誰(shuí)?在抑郁發(fā)生前和抑郁期間關(guān)鍵的人際關(guān)系發(fā)生了怎樣的變化?,41,治療初期,(3)確定人際問題：以病人和人際問卷為基礎(chǔ)，治療師應(yīng)選擇四個(gè)人際問題中對(duì)病人困擾最大的一個(gè)做為治療重點(diǎn)。從臨床實(shí)用的觀點(diǎn)出發(fā)，治療重點(diǎn)太多可能使治療重心分散，療效降低，因此治療目標(biāo)應(yīng)該明確和具體。人際關(guān)系缺乏一般應(yīng)作為治療選擇中最后要解決的問題。,42,治療初期,(4)選擇治療方法：有經(jīng)驗(yàn)的治療師會(huì)考慮多種治療方法，如：是否用藥治療，IPT一般不排斥用藥治療，心理治療和藥物治療結(jié)合會(huì)更容易被病人接受。IPT較適合于嚴(yán)重的抑郁癥病人，尤其是伴有社會(huì)功能失調(diào)、人際關(guān)系缺乏及缺少人際交往動(dòng)機(jī)等情況。,43,治療初期,(5)確定病人角色：傳統(tǒng)人際心理治療早期，治療師都要賦予患者“病人”角色。這直接源于人際心理治療的第一個(gè)基本原則，目的在于減輕患者的自責(zé)、內(nèi)疚等情感，讓患者暫時(shí)從日常生活事務(wù)中解脫出來(lái)，全力以赴投入治療。Stuart和Robertson提出不再賦予患者“病人”角色，而是以“生物一心理一社會(huì)”的健康觀來(lái)看待患者及其苦惱。,44,,他們不再將患者看作是醫(yī)學(xué)意義上的病人，而是在社會(huì)背景中具有特殊依戀風(fēng)格的、有特殊問題的個(gè)體。另外，他們也主張考慮醫(yī)學(xué)、人格和氣質(zhì)特征等因素。這反映了“生物”健康觀向“生物一心理一社會(huì)”健康觀的轉(zhuǎn)變。在青春期抑郁的治療中，提倡賦予患者“有限的病人”角色。這樣既承認(rèn)患者有心理方面的問題，可能會(huì)影響他們參與全部日?；顒?dòng)的能力，又要求治療師鼓勵(lì)患者繼續(xù)參與適當(dāng)?shù)娜粘；顒?dòng)，以利于迅速解除癥狀。這樣處理也有助于尋求父母的支持，防止父母因孩子表現(xiàn)不佳而不耐煩或批評(píng)孩子。,45,治療初期,(6)對(duì)治療的解釋：IPT開始的關(guān)鍵是綜合從診斷和人際問卷所收集到的信息，簡(jiǎn)短地向病人解釋其抑郁情緒和人際問題的關(guān)系，即情緒低落、壓抑、睡眠障礙、疲乏、自殺觀念和無(wú)助、失落感以及無(wú)價(jià)值感等都是抑郁癥的癥狀，并且與其人際交往方式有關(guān)。另外，對(duì)治療沒有信心也是抑郁癥的一個(gè)表現(xiàn)。可以這樣說(shuō)，人的抑郁情緒與其人際關(guān)系是互相影響的，而IPT就是針對(duì)這種情況的一種有效的治療方式。,46,治療初期,(7)建立良好的治療關(guān)系：治療早期應(yīng)建立一個(gè)較好的治療同盟，治療師應(yīng)該多給病人以積極支持、耐心解釋和喚醒希望。由于抑郁癥病人經(jīng)常呆在家里，長(zhǎng)期存在失落和無(wú)價(jià)值的體驗(yàn)。因此治療師應(yīng)鼓勵(lì)病人多走出家門與人交往，雖然他們感覺信心不足，可解釋行動(dòng)總比不行動(dòng)感覺好，讓他們想象成功的感覺，而較少有時(shí)間擔(dān)心。另外，在治療過程中也可提供人際交往的機(jī)會(huì)。,47,2治療中期,(1)悲傷反應(yīng)(2)人際角色的困擾(3)角色變化(4)人際關(guān)系缺乏,48,治療中期,重點(diǎn)在四個(gè)人際問題中的一個(gè)或二個(gè)以上，是治療的核心階段。每次治療性會(huì)談開始時(shí)治療師可向病人問這樣一個(gè)問題：“上次會(huì)談以后到現(xiàn)在這段時(shí)間內(nèi)發(fā)生過什么嗎?”這樣提問可使治療的重點(diǎn)集中在“此時(shí)此刻”，病人有兩種回答：即對(duì)他們心境或最近事件的描述。,49,治療中期,治療師的主要工作是幫助病人找出心境與人際事件之間的關(guān)系。如果病人情緒好轉(zhuǎn)或變差，應(yīng)進(jìn)一步提問：“有什么事情發(fā)生過嗎?病人做了些什么?治療期間要改變什么方面的問題?”如果病人敘述一個(gè)事件，則詢問他的情感反應(yīng)怎樣?一句話，此治療階段的關(guān)鍵是找出病人在人際關(guān)系上存在的問題，向病人提供對(duì)抑郁癥狀的理解，結(jié)束時(shí)概括總結(jié)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。當(dāng)然，四個(gè)人際問題都有不同的處理策略。,50,(1)悲傷反應(yīng),一般來(lái)說(shuō)，喪失并不導(dǎo)致精神障礙（正常悲傷），盡管病人可能伴隨長(zhǎng)期的抑郁情緒，但是有少數(shù)的抑郁癥與喪失事件有關(guān)。在IPT中悲傷被定義為喪失了重要親人的反應(yīng)，即喪慟，其他的喪失：如失業(yè)、理想破滅、離婚，則在角色變化中討論。喪失一個(gè)重要的親人無(wú)疑是巨大的打擊，可能迅速導(dǎo)致抑郁。治療師應(yīng)該判斷病人是否喪失了重要的親人，如果確認(rèn)，應(yīng)弄明白事情發(fā)生在什么時(shí)候，在什么情況下，病人當(dāng)時(shí)有什么反應(yīng)。治療可使得病人度過難關(guān)，鼓勵(lì)情緒的渲泄，同時(shí)需要弄清楚這種喪失對(duì)病人意味著什么，在他們的關(guān)系中好的和壞的方面，以及死者給病人生活留下的缺憾。,51,悲傷反應(yīng),一旦病人認(rèn)識(shí)到悲傷反應(yīng)與他們抑郁狀態(tài)的關(guān)系，他們通常希望從治療師處得到更多的幫助。治療師治療起到移情角色的作用，干預(yù)喪失與病人癥狀的聯(lián)系。治療師還應(yīng)幫助病人尋找新的支持和關(guān)系來(lái)補(bǔ)充對(duì)喪失者的需要，這當(dāng)然不能代替喪失者，但病人已經(jīng)能夠重新開始培養(yǎng)興趣、建立關(guān)系、開創(chuàng)幸福的生活。,52,(2)人際角色的困擾（沖突）,是一個(gè)常見的問題領(lǐng)域，指患者與一個(gè)重要他人(如父母、配偶、朋友或同事)之間的沖突，相互間缺乏互惠性的期望(nonreciprocalexpectations)。治療師將首先幫助病人確認(rèn)沖突的存在，然后選擇一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃，調(diào)整非適應(yīng)性的交流方式，或者重新評(píng)估對(duì)雙方關(guān)系的期望值，或者兩者兼顧。,53,人際角色的困擾,首先要弄清病人的關(guān)系問題是否真的到了非常糟糕的地步，有時(shí)治療師只要澄清交往方式或簡(jiǎn)單的解釋就夠了。如果人際關(guān)系真的處于絕境和不能改變，則應(yīng)讓病人認(rèn)識(shí)到結(jié)束這種人際關(guān)系更為合適。,54,人際角色的困擾,在角色困擾中一個(gè)有意義的主題是倫理犯罪。有些人際沖突較復(fù)雜，沒有一方真正“錯(cuò)誤”。例如，國(guó)外象這樣的傷害性事件—患者讓無(wú)辜的性伴侶同時(shí)染上HIV病毒，或者有婚外的性行為。當(dāng)一個(gè)人犯錯(cuò)誤的時(shí)候，他會(huì)用道德標(biāo)準(zhǔn)去判斷，得到報(bào)應(yīng)，或至少去道歉。抑郁癥病人通常描述由于沒有保護(hù)自己而受到不公正的傷害，這可能由于病人自我判斷的困難和作為情緒障礙的一個(gè)癥狀—罪惡感。治療師幫助受傷害的病人糾正自我判斷，面對(duì)傷害者宣布他們?cè)趥惱砩系臋?quán)力。動(dòng)員病人建立積極的人際關(guān)系，避免被更深的傷害，增強(qiáng)自信。,55,(3)角色變化（角色轉(zhuǎn)換）,出現(xiàn)在患者無(wú)法應(yīng)付生活改變時(shí)，這種改變可能是地理位置或文化環(huán)境的變化、生涯改變、一段親密關(guān)系的開始或結(jié)束、生病等。對(duì)此的治療主要有4個(gè)任務(wù)，包括放棄舊角色，表達(dá)由角色轉(zhuǎn)換帶來(lái)的情感，學(xué)習(xí)新的技巧并尋求新的依戀和支持，確認(rèn)新角色的積極方面及建立社會(huì)的支持。,56,(4)人際關(guān)系缺乏,這是IPT中最困難的問題。病人往往有嚴(yán)重的性格問題，而且親密和支持性的人際關(guān)系很少，治療中應(yīng)向病人解釋其個(gè)性特征，病人的人際交往困難反映了其病態(tài)的人格障礙和較差的預(yù)后。有些人可能符合精神分裂癥或分裂樣人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺少親密的人際關(guān)系。另外，如果病人患有情緒抑郁，長(zhǎng)期的慢性情緒障礙可導(dǎo)致顯著的人際關(guān)系缺乏。對(duì)于這樣的病人，通?？梢杂媒⒒蚺囵B(yǎng)新的人際關(guān)系的方式來(lái)取代固有、單調(diào)的社會(huì)角色。,57,人際關(guān)系缺乏,人際關(guān)系缺乏的抑郁癥病人仍可能對(duì)治療有效。鼓勵(lì)病人建立新的社會(huì)關(guān)系和行為方式，避免與社會(huì)隔絕，回顧受挫折的過程，找出病人在所處人際關(guān)系中不良的行為方式，及在目前的情況下可改變的方面，不要過分追究過去,58,3治療后期（治療結(jié)束）,在IPT的最后幾周里，大多數(shù)病人的抑郁癥狀已經(jīng)緩解，此階段的任務(wù)是回顧治療經(jīng)過并展望未來(lái)。此期的治療有幾個(gè)目的：鞏固療效，培養(yǎng)獨(dú)立性，減輕對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，以及提高自信，使病人感到有能力控制他們的情緒和人際關(guān)系。第二個(gè)目的是幫助病人回顧抑郁癥狀和人際問題，使他們認(rèn)識(shí)到潛在的抑郁復(fù)發(fā)和恢復(fù)及其性格上易受傷害等特點(diǎn)。,59,治療后期（治療結(jié)束）,為了促成治療結(jié)束任務(wù)完成，最后的3—4會(huì)談應(yīng)該包括：明確討論治療的結(jié)束；承認(rèn)治療的結(jié)束可能帶來(lái)悲傷；轉(zhuǎn)向患者對(duì)其獨(dú)立能力的認(rèn)同。,60,4維持治療,Frank等人提出IPT用于抑郁癥病人的維持治療有預(yù)防價(jià)值，即每月治療會(huì)談一次，對(duì)有三次或以上的重癥抑郁發(fā)作的病人可防止病情復(fù)發(fā)。由于重性抑郁是較易復(fù)發(fā)的疾病，維持治療則顯得尤為重要。已有對(duì)照研究證實(shí)，IPT的維持治療與抗抑郁藥的維持治療療效接近，特別是與藥物合用，療效鞏固，復(fù)發(fā)率最低。有關(guān)維持治療的療程，近年來(lái)國(guó)外主張每1～2月1次，維持半年到1年，,61,維持治療,急性期治療一樣制訂有關(guān)計(jì)劃。因?yàn)殡S著急性期治療任務(wù)的完成，病人已經(jīng)有較強(qiáng)的承受能力，能維持良好的情緒并繼續(xù)解決存在的人際問題。另外，在IPT急性期治療結(jié)束之前，治療師和病人應(yīng)對(duì)維持治療的時(shí)間和頻度達(dá)成一致。,62,IPT特殊的技術(shù),探索性的技術(shù)；鼓勵(lì)情緒的表達(dá)；澄清；溝通分析；使用治療關(guān)系；行為改變技術(shù)（引導(dǎo)，決策分析，角色扮演）等。,63,3小結(jié),已經(jīng)證明IPT在重性抑郁的急性期和維持治療中均有顯著療效，目前IPT可適用于成人、老年人、青少年的情緒障礙、HIT陽(yáng)性的病人、進(jìn)食障礙、人格障礙及精神分裂癥康復(fù)病人等。對(duì)精神活性物質(zhì)濫用病人的心理社會(huì)康復(fù)治療只有少量報(bào)道，療效不肯定。,64,小結(jié),急性期的16周左右的治療時(shí)間對(duì)于情緒障礙的緩解通常是足夠的。但是，期望在此治療期間把病人生活中的癥結(jié)全部解開則是不現(xiàn)實(shí)的。悲傷反應(yīng)、角色困擾、角色變化及人際關(guān)系缺乏在治療之外的生活中仍然可能存在。對(duì)病人來(lái)說(shuō)，治療至少是使其對(duì)自身的問題有所理解并開始克服，在治療結(jié)束后病人仍然可以繼續(xù)。,65,小結(jié),有些治療師對(duì)簡(jiǎn)單的治療結(jié)束有困難。他們剛剛開始真正了解病人，病人和治療師共同完成了令人非常滿意的治療，都可能因?yàn)榧磳⒚媾R的結(jié)束而難過。病人不再被抑郁癥狀困擾，但由于其不適當(dāng)?shù)娜穗H交往特征，可以要求進(jìn)一步深入治療。,66,小結(jié),關(guān)鍵問題是治療師不能簡(jiǎn)短結(jié)束治療，這樣會(huì)逐漸破壞病人自我滿意的情感，使復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，IPT的維持治療是十分重要的。當(dāng)然，治療師應(yīng)該說(shuō)明結(jié)束有時(shí)是悲傷的時(shí)刻，尤其他們?cè)谝黄鸸ぷ鞯姆浅：貌⑶胰〉贸晒?。讓病人回憶最初治療的目的已?jīng)完成，結(jié)束是一個(gè)自然和適當(dāng)?shù)牟襟E，而非失敗。病人已經(jīng)得到了抑郁癥和人際干預(yù)的知識(shí)，以防止復(fù)發(fā)。,67,謝謝！,68,