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科學(xué)研究的創(chuàng)新意識與求異思維,南方醫(yī)科大學(xué)俞守義教授2010.12.29,學(xué)習(xí)篇,一、提高心智生活水平（自我教育能力）,從哲學(xué)觀點來說，所謂心智生活水平包括二個方面：心靈生活——“心靈愉悅”，表示學(xué)習(xí)知識的樂趣心智生活智力生活——“智力快樂”，表示運用智力的樂趣,,,二、科研意識培養(yǎng),科研機遇平等，結(jié)果不同！善于對事物的細微觀察好奇性學(xué)—問—思—辨—行！,三、培養(yǎng)強烈的創(chuàng)新意識,——民族生存的靈魂，國家興旺的源泉！——個人事業(yè)不斷進取的關(guān)鍵,四、培養(yǎng)創(chuàng)新科研意識——創(chuàng)新貫徹科研活動的始終,設(shè)計創(chuàng)新方法理論成果藝術(shù)包裝營銷方式、渠道管理體制,,創(chuàng)新性是一切科研工作的生命，是科學(xué)發(fā)展的動力,臨床科研的創(chuàng)新性、科學(xué)性與求異思維,（一）創(chuàng)新的本質(zhì),在人類物質(zhì)文明、精神文明的一切領(lǐng)域，一切層面上能先于他人，見人所未見，思人所未思，行人所未行，從而獲得人類文明的新發(fā)展、新突破。,,,（二）創(chuàng)新的思想源泉,是求異思維，敏于生疑，敢于存疑，勇于質(zhì)疑。由此就能不斷地產(chǎn)生新異的、多彩的、多元的發(fā)展性、創(chuàng)新性、突破性的新構(gòu)思、新思想、新思維。,（三）科學(xué)的本質(zhì),是人類世世代代以每個人的有限認識能力，去探究無限的外界客觀存在和客觀規(guī)律的一個永無止境的過程?？茖W(xué)又總是后人不斷發(fā)現(xiàn)前人認識中的缺陷、不足、錯誤，并予以修正、補充，乃至推翻其中某些錯誤結(jié)論而前進、而發(fā)展的。,（四）科學(xué)精神的內(nèi)涵,包含五大要素：客觀的依據(jù)理性的懷疑多元的思考平權(quán)的爭論實踐的檢驗,,,,,,“疑”字是核心，是關(guān)鍵。理性的懷疑，不疑不會有異，無異不會有新。只有：生疑→存疑→質(zhì)疑，才能有新發(fā)現(xiàn)，新發(fā)明。求異思維從孩童期培養(yǎng)。,五、科學(xué)精神，“疑”為核心,客觀依據(jù)理性懷疑多元思考平權(quán)爭論實踐檢驗,疑為核心敏于生疑敢于質(zhì)疑勇于質(zhì)疑娃娃抓起,六、求異思維是創(chuàng)新源泉,逆向思維異位反思自主思維排憂思維,七、文化底蘊是生疑的物質(zhì)基礎(chǔ),,八、創(chuàng)新與繼承的關(guān)系,創(chuàng)新是最佳的繼承繼承為了更好的創(chuàng)新,科研設(shè)計篇,前言,只有經(jīng)過正規(guī)科研設(shè)計才能得出正確結(jié)論,1.傷寒:1880年由艾伯發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌，16年后(1896年)開始廣泛應(yīng)用，但過了66年(1962年)，才由南斯拉夫傷寒全國委員會通過現(xiàn)場(實驗)流行病學(xué)的研究方法，才作出適當評價。2.卡介苗:1921年問世，30年后(1951年)經(jīng)現(xiàn)場評價，才作出肯定結(jié)論。,3.脊灰苗:1909年發(fā)現(xiàn)病原體，45年后（1954年）其疫苗問世，經(jīng)現(xiàn)場評價，才作出肯定評價。4.百日咳:1900年發(fā)現(xiàn)病原體(痰涂片)，用甲醛滅活制成疫苗，初期的研究結(jié)論互相矛盾，46年后(1946年)經(jīng)大規(guī)?，F(xiàn)場調(diào)查1萬人，嚴格分組，最終證實其效果。5.英年早逝:2006年，一位權(quán)威性的作者誤報：中關(guān)村、北大、清華科研人員的平均年齡為53歲(2004年全國普查的平均年齡為73歲)。,一、科研設(shè)計的一個基本原理,,基本原理,必須盡量使實驗效應(yīng)(effect)是處理因素(treatmentfactor)所引起，即:T→e,,二、臨床科研設(shè)計的兩個基本原則,(一)兩組間非處理因素均衡一致原則用公式表示如下：,基本原則的公式表示,T1+N1Te1+Ne1T2+N2Te2+Ne2N1=N2T1T2:處理因素Te1Te2:T產(chǎn)生的效應(yīng)N1N2:非處理應(yīng)素Ne1Ne2:N產(chǎn)生的效應(yīng),,,,例1食管癌的病因研究(病例對照研究),西安市食管癌病例與對照居住年限的均衡性檢驗,,χ2=4.81，P＞0.05,例2新生兒黃疸是否與母親臨產(chǎn)時使用催產(chǎn)素有關(guān)？,1972年～1986年爭論14年，6篇支持，6篇反對。臺灣婦產(chǎn)科一位學(xué)者從1986年5月～12月按下列標準從就診病人中選取206例合格病例，進行各種條件嚴格控制的前瞻性研究。,------研究對象與研究方法,1．納入標準與排除標準隊列研究設(shè)計應(yīng)規(guī)定明確的納入與排除研究標準。納入標準：孕婦健康、胎兒足月、經(jīng)陰道生產(chǎn)，胎兒為單胎頭位，新生兒出生后至少能在嬰兒室觀察5天。排除標準：有溶血性疾病與低體重嬰兒。,根據(jù)產(chǎn)婦的生產(chǎn)情況，206例分成三組:Ⅰ組：60例，完全由催產(chǎn)素導(dǎo)產(chǎn)；實際為暴露組，為暴露I組。Ⅱ組：95例，自然生產(chǎn)加催產(chǎn)素催產(chǎn)；實際也是暴露組，為暴露組。Ⅲ組：51例，完全為自然產(chǎn)程，未用催產(chǎn)素，這為非暴露組。,2．分組,3．給藥方式,靜脈點滴給藥，用含電解質(zhì)的溶液溶解催產(chǎn)素，催產(chǎn)素濃度為5U/500ml。,------結(jié)果,三組研究對象的均衡性作者把三個組之間可能影響研究結(jié)果的主要變量作了比較，結(jié)果表明這些影響因素在三組之間無顯著差異（P＞0.05）（表1）。,表1三組之間主要變量的比較,2.三組新生兒總血清膽紅素水平（計量資料）,比較三組新生兒出生后第一、第三、第五天的總血清膽紅素，用ｔ檢驗處理，未見顯著差異（P＞0.05）（表2）。,表2三組新生兒的血清總膽紅素（10mg/dl，xS）,,3.三組新生兒高膽紅血癥比例的比較（計數(shù)資料）,如果把1次或多次的血膽紅素值≧10mg/dl作為高膽紅素血癥，則三組新生兒之間的高膽紅血癥的比例，用χ2檢驗無顯著差異。如果把這個“界線”定為≧12mg/dl或≧15mg/dl，三組之間仍然沒有統(tǒng)計學(xué)上的差異（P＞0.05）（表3）。,表3三組新生兒高膽紅血癥的發(fā)生率,------結(jié)論,由上述結(jié)果，作者認為如果生產(chǎn)過程中，使用的催產(chǎn)素量不多，輸入的溶液又含有電解質(zhì)，也即如上述研究中的給藥方式，則新生兒高膽紅血癥與應(yīng)用催產(chǎn)素無關(guān)。,,根據(jù)設(shè)計原則提出的四種設(shè)計模式,T與N四種不同關(guān)系的臨床設(shè)計方案﹡T1+N1e1+n1﹡T2+N2e2+N2﹡(正確),,,,,,,,,,,,,,,,②T與N四種不同關(guān)系的臨床設(shè)計方案﹡T1+N1e1+n1﹡T2+N2e2+N2﹡(正確),,,,,,,,,,,,,,,,,,③T與N四種不同關(guān)系的臨床設(shè)計方案﹡T1+N1e1+n1﹡T2+N2e2+N2,,,,,,,,,,,,,,④T與N四種不同關(guān)系的臨床設(shè)計方案﹡T1+N1e1+n1﹡T2+N2e2+N2,,,,,,,,,,,,,,,,,(二)對照、隨機、重復(fù)原則對照：是研究工作成敗之關(guān)鍵；對照組、試驗組必須保持均衡一致！可比性；是控制各種混雜因素的基本手段；正確的對照組可以平衡非處理因素對結(jié)果（e）的影響，使處理因素（T）的效應(yīng)（e）充分表現(xiàn)出來，即T→e。,隨機,采用隨機化原則來分組、干預(yù)，是使各組間非處理因素均衡一致的主要方法，也是實驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理的基礎(chǔ)；可以減少各種主、客觀因素造成的偏倚，減少系統(tǒng)誤差，從而提高實驗的準確性（即效度）；也是防止各種混雜因素的重要手段之一；隨機不等于隨意。,重復(fù),按對照組和試驗組都必須要保證一定的樣本含量，以控制隨機誤差，從而提高實驗的精確度（即信度）。?（標準差）?x(標準誤)=N（樣本量）,,,,,,,三、臨床科研設(shè)計的三要素,臨床科研一般是觀察或闡明某個或某些研究因素作用于研究對象而產(chǎn)生的效應(yīng)或影響。因此，它的主要組成必然是:研究因素研究對象三大要素研究效應(yīng)/影響,,,,（一）研究因素,根據(jù)研究目的而施加于研究對象并能產(chǎn)生效果的因素為研究因素/處理因素。反之，與研究目的無關(guān)的其他因素都叫非處理因素（如個體特征，環(huán)境特征，氣候特征等）。,,1.研究因素的內(nèi)容：(1)外界強加于研究因素的，如生物因素、理化因素、營養(yǎng)、藥物。(2)研究因素本身就具有的某些特征，如性別、年齡、體重。(3)研究對象體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生的有害因素，如遺傳、代謝、心理。(4)醫(yī)生給予的干預(yù)因素。2.研究因素的構(gòu)成：單因素、多因素及不同水平3.研究因素的強度4.研究因素的實施方法,(二)研究對象,研究對象：是指研究因素作用的客體。選擇研究對象是一個十分重要的問題（1）正常人，在研究某項正常人指標或評價預(yù)防措施的效果時常用（2）病人1.確定診斷標準，盡量采用客觀指標。如病理學(xué)、微生物學(xué)、免預(yù)學(xué)、X線、心電圖、內(nèi)窺鏡、斷層掃描等2.多次核實診斷3.規(guī)定對象的納入和排除標準4.確定對象的數(shù)量、分組的方法5.對象的代表性6.注意對象的病情，堅持采用輕癥患者的標準7.用志愿者要慎重,,例1：,“血管內(nèi)皮功能障礙對胰島?細胞分泌功能的影響”……研究對象:,納入條件年齡：35－55歲無高血壓和糖尿病史無心、肝、腎及其他疾病,排除條件高血糖II型糖尿病史糖耐量減低/空腹血糖正常,肥胖：按WHO1998年診斷標準：體重指數(shù)（BMI）正常<25BMI1年偶然吸煙——平均1年戒煙——停止吸煙>1年,,,(三)效應(yīng)和觀察指標,效應(yīng)：是指研究因素作用于研究對象產(chǎn)生的結(jié)果，及觀察結(jié)果的指標。1選擇指標的條件(1)指標的關(guān)聯(lián)性(2)指標的客觀性，如隨機分組、采用多人盲法讀X片等(3)指標的準確性（accuracy）、精確性（precision）即重復(fù)性(4)指標的靈敏性（sensitivity）(5)指標的特異性（specificity）(6)指標數(shù)量適宜，主要采用能反映效應(yīng)本質(zhì)的指標(7)明確各項指標觀察的統(tǒng)一要求，如觀察方法、時間、間隔、次數(shù)、期限、記錄方法等,四、臨床科研設(shè)計模式,（一）臨床科研種類1.觀察性研究（observationalstudies)2.試驗性研究(experimentalstudies)，即臨床試驗（clinicaltrials)。3.多學(xué)科多中心研究（multiple-centerstudies）,(二)臨床科研方法匯總,（1）觀察性研究設(shè)計病例報告描述性研究病例分析（臨床研究初級階段）經(jīng)驗總結(jié)觀察性研橫斷面研究究設(shè)計病例對照研究分析性研究（臨床研究深入階段）隊列研究,,,,病例與對照不匹配成組匹配病例對照研究病例與對照匹配配對研究套式病例對照研究前瞻性歷史性雙向性,,,,隊列研究,,過去現(xiàn)在將來,,,收集隊列隨訪收集隊列隨訪,,,回顧性前瞻性,,,雙向性隊列研究,,,（2）試驗性研究設(shè)計,臨床研究的試驗性研究即臨床試驗，實際上可以把它看成是一種特殊類型的隊列研究。所不同的是研究者可以設(shè)計對照組和治療組并隨機化分組。依據(jù)設(shè)計對照組的方法不同，臨床試驗設(shè)計方案可分為六種,①隨機對照實驗（RCT）,符合標準的研究對象研究對象隨機分組（合格對象）有效試驗組(實驗措施）無效有效對照組(對照措施）無效,,,,,,,,,,,,②隨機對照雙盲試驗（RCBT）,,③交叉試驗（COD）,試驗組實驗有效（A組）措施無效研究合格隨機對象對象分組對照組對照有效（B組）措施無效,,,,,,,,,,,對照組對照有效（A組）措施無效試驗組試驗有效（B組）措施無效,,洗脫期,,,,,,,,,④自身前后對照試驗,有效研究合格試驗對象對象措施無效有效對照措施無效,洗脫期,,,,,,,,,⑤非隨機同期對照試驗（NRCCS）和歷史對照試驗,這兩個試驗的共同點是：對照組并非由隨機化方法決定，而是依據(jù)不同的地點、不同的時間來選擇。前者是指在不同醫(yī)院間選擇，后者是指不同時期的前后對照。這些對照組的選擇常存在選擇性偏倚，兩組間的基線狀況往往不一致，從而影響結(jié)果的正確性，所以應(yīng)用受到限制。,⑥序貫試驗,不事先確定樣本含量；一個試驗一對受試者參加；實驗結(jié)束立即進行結(jié)果分析；待可下結(jié)論時立即停止試驗。,⑥序貫試驗示意圖,y接受冠心寧拒絕冠心寧0n,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（三）多學(xué)科或多中心協(xié)作研究,1.多學(xué)科研究是提高研究水平的有效方法，也是現(xiàn)代研究發(fā)展方向。2.多中心研究是指在不同地區(qū)、不同單位，同時開展某一項研究，以提高研究結(jié)果的論證強度。注意：上述兩種研究方式必須事先要嚴格統(tǒng)一研究的各項規(guī)定、方法、指標、要求、時間等，否則，將失去意義。,謝謝！,