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1、急性心肌梗死的急救護(hù)理急性心肌梗死的急救護(hù)理 東方醫(yī)院集團(tuán)總院心內(nèi)科 劉桂英一 定義v 急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上伴有斑塊岀血、血栓形成或冠狀動(dòng)脈痙攣所致管腔急性閉塞，血流中斷引起嚴(yán)重持久的心肌缺血所發(fā)生的局部心肌壞死。二二 臨床癥狀臨床癥狀v (一)梗死先兆 1 原有心絞痛突然頻發(fā)，疼痛時(shí)間延長，疼痛程度較前加重，舌下含服硝酸甘油不能緩解。 v 原無心絞痛者 ，突然發(fā)生心絞痛，并且發(fā)作頻繁加重，伴有惡心、嘔吐、上腹部不適。（二）臨床癥狀（二）臨床癥狀v、疼痛突然胸骨后或心前區(qū)劇痛，成壓榨性，伴有恐懼或?yàn)l死感，并向左肩、背、臂和其他部位放射。疼痛時(shí)間可達(dá)分鐘至小時(shí)以上，經(jīng)休息或含服

2、硝酸甘油無效，常伴有煩躁不安，大汗，惡心，嘔吐等。胸痛雖然是最常見的主訴但不是所有急性心肌梗死病人都會(huì)有疼痛，約有15%20%的病人不會(huì)有胸痛。疼痛的性質(zhì)為劇痛，病人常會(huì)以壓榨感、窒息、沉悶感來描述，疼痛可以輻射至左肩部、臂部、咽喉部、下巴、背部、劍突下。 v 心肌梗死的疼痛可能在勞力后發(fā)生但休息不能緩解，舌下含服硝酸甘油也不能緩解，必須使用麻醉劑才能止痛。心肌梗死的疼痛還有一個(gè)特征，那就是病人會(huì)企圖尋找一個(gè)舒服的姿勢而顯得不安，這與心絞痛病人害怕胸痛再發(fā)作而采取一種較安靜的做法不同。 v2 、低血壓、休克 v 表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、血壓下降、尿少、神志遲鈍，甚至昏迷。 三、評(píng)估

3、評(píng)估v （一）胸痛胸痛v 由于冠狀動(dòng)脈阻塞，造成心肌血液供應(yīng)完全阻斷，導(dǎo)致心肌缺氧壞死部位內(nèi)未氧化代謝物（乳酸）堆積，因而刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。 （二）休克（二）休克v血壓降低、臉色蒼白、冒冷汗、心搏過速、脈搏微弱。休克主要由劇烈胸痛而引起；其余則因心輸出量急劇減少，組織灌注不足所致。（三）呼吸困難（三）呼吸困難v 心肌梗死嚴(yán)重影響左心室收縮功能，導(dǎo)致急性肺充血，引起呼吸困難。呼吸困難也會(huì)因胸痛及焦慮而引起。（四）心律失常（四）心律失常v 心肌梗死部位若在心臟下壁，會(huì)引起異常電流沖動(dòng)傳導(dǎo)，導(dǎo)致心律失常。有一些病人會(huì)因疼痛、焦慮而刺激交感神經(jīng)，使心跳快而規(guī)則（100110次min），緩解其疼痛與

4、焦慮后，心跳逐漸減慢。（五）疲倦、虛弱（五）疲倦、虛弱v 心肌梗死會(huì)嚴(yán)重影響左心室收縮功能，使心輸出量減少，導(dǎo)致組織缺氧，致使出現(xiàn)疲倦、虛弱現(xiàn)象。(六六)惡心、嘔吐惡心、嘔吐v 可以由劇烈的疼痛引起，也可以由于受傷心肌刺激迷走神經(jīng)所致；更多的惡心、嘔吐也可見于注射嗎啡而引起。（七）壓力（七）壓力v 病人面對(duì)壓力情境時(shí)，會(huì)刺激交感神經(jīng)，也會(huì)刺激腎上腺素分泌兒茶酚胺，這兩種生理反應(yīng)均會(huì)導(dǎo)致血管收縮、血壓上升、心臟負(fù)荷增加。此時(shí)病人的心肌由于冠狀動(dòng)脈已被堵塞，無法供應(yīng)足夠的氧氣，導(dǎo)致心肌缺氧，劇烈疼痛持續(xù)時(shí)間超過 30分鐘，讓病人有一種死亡逼近的壓迫感，所以會(huì)出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮、恐懼。 （八）發(fā)熱（八）

5、發(fā)熱v 梗死后發(fā)熱及白細(xì)胞增多為身體對(duì)壞死組織的非特異性反應(yīng)。發(fā)熱常在梗死后2448小時(shí)發(fā)生(37.539.5)，梗死后的78天自行消退。（九）體征（九）體征v 血壓和心率血壓和心率：急性前壁心肌梗死早期可出現(xiàn)心率增快、血壓升高、與交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)；急性下壁心肌梗死可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、血壓下降、與迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)；以后血壓和心率的變化與梗死范圍和有無并發(fā)癥有關(guān)。心排血量明顯下降者，血壓也明顯降低。急性廣泛左室前壁梗死嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起血壓明顯下降甚至休克。 v心臟體征：v 心臟輕、中度擴(kuò)大；心率增快或過緩；心尖部第一心音減弱，聽診可聞及奔馬律，收縮期雜音。（十）血漿標(biāo)志物（十）血漿標(biāo)志物v

6、心臟標(biāo)志物的檢測主要用于心肌缺血壞死的診斷和臨床預(yù)后的判斷。目前臨床上常用的心肌損傷標(biāo)志物有：肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、肌紅蛋白(MB)、肌鈣蛋白。 （十一）心電圖（十一）心電圖v 心肌梗死發(fā)生后，心電圖的特征性改變?yōu)橹行膮^(qū)病理性Q波，Q波寬度0.04s，深度為R波的1/4；中間層為損傷性S-T段抬高,呈弓背向上單向曲線；外周為缺血性T波倒置。四、急救流程四、急救流程v（一）一般治療v 將病人安置在CCU或搶救室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治 v 1. 立即絕對(duì)臥床休息，監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、尿量，注意保暖，室溫適宜，空氣新鮮。v 2. 立即給氧治療 吸氧可改善心肌氧含量，提高動(dòng)脈血氧張力

7、，有利于心肌缺血的氧供和縮小梗死面積。同時(shí)亦可減輕患者呼吸困難癥狀，減輕患者焦慮、恐懼等心理不適。v 3. 補(bǔ)充水及電解質(zhì) 立即建立靜脈通路，必要時(shí)應(yīng)同時(shí)建立多條靜脈通路，以保證急救時(shí)靜脈給藥。v 4. 鎮(zhèn)靜止痛 嗎啡2-4mg靜脈注射，對(duì)心肌梗死的疼痛有效，但應(yīng)注意其對(duì)呼吸的抑制。由嗎啡引起的低血壓和心動(dòng)過緩可為下肢的即刻抬高所消除。v 5. 監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化。v（二）抗凝治療 抗凝治療應(yīng)排除有出血傾向、活動(dòng)性潰瘍、肝腎功能不全、嚴(yán)重高血壓、年老體弱。v（三）溶栓治療v（四）介入治療v（五）積極治療并發(fā)癥五 、監(jiān)護(hù)要點(diǎn)v 急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止刺激，關(guān)心體貼患

8、者，允許其表達(dá)感受以減輕焦慮。進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，盡快解除疼痛。（一）并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（一）并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)v 急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常、心力衰竭和心源性休克。v 1. 心律失常的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)心律失常的監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 應(yīng)用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀床旁監(jiān)測患者心律及心率變化，并記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。v（1）心動(dòng)過緩：常發(fā)生在梗死后1-2小時(shí)，多見于下壁心肌梗死。其原因是竇房結(jié)缺血或反射性迷走神經(jīng)張力增高。v（2）傳導(dǎo)阻滯：急性心肌梗死無論是單純右束支阻滯或雙束支阻滯，常無先兆，突然發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，引起心臟驟停，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)

9、起搏器。v(3) 竇性心動(dòng)過緩：原因與心衰、疼痛、焦慮、交感神經(jīng)興奮、血容量不足、低血壓等 因素有關(guān)。治療主要是去除病因，交感神經(jīng)興奮者，可用小劑量-受體阻滯劑，用藥期間嚴(yán)密觀察血壓和心率。v(4)室性心律失常v1室性早搏：常在梗死后2-3天發(fā)生，是心電不穩(wěn)定的表現(xiàn)，也是致命性室速或室顫的先兆。v2陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：短陣室速常發(fā)生在廣泛心肌梗死后。v3心室顫動(dòng)在梗死后幾小時(shí)至12小時(shí)內(nèi)，室顫發(fā)生后應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。 v2.心力衰竭的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)心力衰竭的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)v(1)監(jiān)測血壓，以了解病情變化和指導(dǎo)血管活性藥物的應(yīng)用。v(2)監(jiān)測血氧飽和度，急性左心衰發(fā)作時(shí)患者處于缺氧狀態(tài)，血氧飽和度降低，應(yīng)給

10、以持續(xù)高流量氧氣吸入，迅速將血氧飽和度提高到90以上。v(3)應(yīng)用利尿劑減輕心臟前負(fù)荷，應(yīng)監(jiān)測患者電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡。 v(4)應(yīng)用洋地黃時(shí),宜從小劑量開始，監(jiān)測藥物血藥濃度及患者的臨床表現(xiàn)，避免發(fā)生洋地黃中毒，加重病情。v3. 心源性休克的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)心源性休克的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)v（1）密切監(jiān)測血壓情況，及時(shí)補(bǔ)充血容量，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)補(bǔ)液，如CWP高于2.4KPa（18mmHG）時(shí)禁用擴(kuò)容器，以免發(fā)生肺水腫。v（2）監(jiān)測體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。v（3）經(jīng)補(bǔ)液治療后應(yīng)用縮血管和血管擴(kuò)張劑時(shí)，靜滴液量根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整。 （二）溶栓治療患者的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（二）溶栓治療患者

11、的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)v1. 岀血岀血 是溶栓治療最常見的副作用，輕度岀血表現(xiàn)為皮膚瘀斑、粘膜岀血、穿刺部位岀血、輕度咯血、黑便、或血尿。重度岀血最常見消化道大出血，最嚴(yán)重為顱內(nèi)岀血。應(yīng)注意觀察有無皮膚、粘膜、消化道、泌尿道、呼吸道、及顱內(nèi)岀血征象，監(jiān)測凝血功能。v2. 再灌注心律失常再灌注心律失常 再灌注心律失常為冠脈再通的間接征象之一。多表現(xiàn)為胸痛明顯緩解后出現(xiàn)短暫的加速性自主心律，下壁心肌梗死出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯等，也可發(fā)生致死性心律失常。再灌注心律失常出現(xiàn)突然，嚴(yán)重者可致猝死，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并做好電復(fù)律準(zhǔn)備。v3. 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 見于有抗原做溶栓劑，如鏈激酶、rt-PA等包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹或過敏性休克。v另外，用藥時(shí)準(zhǔn)確調(diào)節(jié)滴速，如常用的尿激酶，應(yīng)用時(shí)需保證藥物在30分鐘內(nèi)滴完。（一般要求前15分鐘滴2/3，后15分鐘滴1/3）。