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1,疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI） 報(bào)告和處理,,2,內(nèi)容提要,一、AEFI的概念 二、AEFI的報(bào)告 三、AEFI的發(fā)生原因 四、常見(jiàn)AEFI處理,3,疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）概念,在預(yù)防接種過(guò)程中或接種后發(fā)生的可能造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng),4,AEFI按發(fā)生原因分類(lèi),5,一般反應(yīng),在預(yù)防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對(duì)機(jī)體只會(huì)造成一過(guò)性生理功能障礙的反應(yīng)。對(duì)應(yīng)于WHO的常見(jiàn)、輕微的疫苗反應(yīng)。 全身反應(yīng)　發(fā)熱：分為輕度（37.1～37.5℃）、中度（37.6～38.5℃）和重度（≥38.6℃）。部分受種者接種滅活疫苗后5～6小時(shí)或24小時(shí)左右體溫升高，一般持續(xù)1～2天，很少超過(guò)3天；個(gè)別受種者發(fā)熱可能提前到2～4小時(shí)即有體溫升高，6～12小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)1～2天。注射減毒活疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的時(shí)間稍晚。 部分受種者除體溫上升外，可能伴有頭痛、眩暈、惡寒、乏力和周身不適等，一般持續(xù)1～2天。個(gè)別受種者可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，一般以接種當(dāng)天多見(jiàn)，很少有持續(xù)2～3天者。,6,一般反應(yīng),局部反應(yīng)　注射局部紅腫浸潤(rùn)，根據(jù)縱橫平均直徑分為弱反應(yīng)（≤2.5cm）、中反應(yīng)（2.6～5.0cm）和強(qiáng)反應(yīng)（＞5.0cm）。凡發(fā)生局部淋巴管/淋巴結(jié)炎者均為局部重反應(yīng)。 大部分皮下接種的疫苗在注射后數(shù)小時(shí)至24小時(shí)或稍后，局部出現(xiàn)紅腫浸潤(rùn)，并伴疼痛，紅腫范圍一般不大，僅有少數(shù)人其直徑＞5.0cm。有的伴有局部淋巴腫大或淋巴結(jié)炎、疼痛。這種反應(yīng)一般在24～48小時(shí)逐步消退。 皮內(nèi)接種卡介苗者，絕大部分受種者于2周左右在局部出現(xiàn)紅腫，以后化膿或形成潰瘍，3～5周結(jié)痂，形成疤痕（卡疤）。 接種含吸附劑疫苗，部分受種者會(huì)出現(xiàn)注射局部不易吸收，刺激結(jié)締組織增生，形成硬結(jié)。,7,異常反應(yīng),指合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過(guò)程中或者實(shí)施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無(wú)過(guò)錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。對(duì)應(yīng)于WHO的罕見(jiàn)、嚴(yán)重的疫苗反應(yīng)。 無(wú)菌性膿腫 熱性驚厥 過(guò)敏反應(yīng) ：過(guò)敏性休克、過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性紫癜 、血小板減少性紫癜 、局部過(guò)敏性反應(yīng)(Arthus反應(yīng)) 、血管性水腫 多發(fā)性神經(jīng)炎 接種卡介苗后淋巴結(jié)炎,8,,疫苗質(zhì)量事故：由于疫苗質(zhì)量不合格，接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害。 實(shí)施差錯(cuò)事故：由于在預(yù)防接種實(shí)施過(guò)程中違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案，造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害。 偶合癥：受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)病；或者，受種者有疫苗說(shuō)明書(shū)規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護(hù)人未如實(shí)提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重。 心因性反應(yīng)：在預(yù)防接種實(shí)施過(guò)程中或接種后因受種者心理因素發(fā)生的個(gè)體或者群體性反應(yīng)。,9,內(nèi)容提要,一、AEFI的概念 二、AEFI的報(bào)告 三、AEFI的發(fā)生原因 四、常見(jiàn)AEFI處理,10,AEFI的報(bào)告,誰(shuí)報(bào)告？ 報(bào)告什么？ 向誰(shuí)報(bào)告？ ---各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和接種單位及其執(zhí)行職務(wù)的人員 ---發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種異常反應(yīng)、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)或者接到相關(guān)報(bào)告, ---應(yīng)當(dāng)及時(shí)向所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告。 --《預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定辦法》第十條,11,AEFI的報(bào)告,報(bào)告內(nèi)容：主要包括姓名、性別、年齡、兒童監(jiān)護(hù)人姓名、住址、接種疫苗名稱(chēng)、劑次、接種時(shí)間、發(fā)生反應(yīng)的時(shí)間和人數(shù)、主要臨床特征、初步診斷和診斷單位、報(bào)告單位、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間等。 發(fā)現(xiàn)懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、群體性反應(yīng)或者引起公眾高度關(guān)注的事件時(shí)，縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和接種單位及其執(zhí)行職務(wù)的人員應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)，向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告。 接到報(bào)告的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)立即組織調(diào)查核實(shí)和處理，在接到與預(yù)防接種有關(guān)的死亡、群體性反應(yīng)或者引起公眾高度關(guān)注事件的報(bào)告時(shí)，應(yīng)按規(guī)定的時(shí)限逐級(jí)向上一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告。 屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的，按照應(yīng)急條例的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 --《預(yù)防接種工作規(guī)范》,12,AEFI報(bào)告范圍包括（但不僅限于）以下情形：,1．24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的：過(guò)敏性休克，不伴休克的過(guò)敏反應(yīng)（如蕁麻疹、斑丘疹、喉頭水腫等），中毒性休克綜合征，暈厥，癔癥，無(wú)法撫慰的持續(xù)3小時(shí)以上的尖叫。 2．5天內(nèi)發(fā)生的：發(fā)熱 (腋溫≥38.6℃)，血管性水腫，全身化膿性感染（毒血癥、敗血癥、膿毒血癥），接種部位發(fā)生的紅腫（直徑>2.5cm）、硬結(jié)（直徑>2.5cm），局部化膿性感染（局部膿腫、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎、蜂窩織炎）。 3．15天內(nèi)發(fā)生的：過(guò)敏性皮疹（麻疹、猩紅熱樣皮疹等），過(guò)敏性紫癜，血小板減少性紫癜，局部過(guò)敏壞死反應(yīng)(Arthus反應(yīng))，熱性驚厥，癲癇，多發(fā)性神經(jīng)炎，腦病，腦炎和腦膜炎。 4．3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的：臂叢神經(jīng)炎，格林巴利綜合征，疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎，接種部位發(fā)生的無(wú)菌性膿腫。 5．卡介苗接種后1～12個(gè)月發(fā)生的：淋巴結(jié)炎或淋巴管炎，骨髓炎，全身播散性卡介苗感染。 6．無(wú)時(shí)間限制的：懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的其他嚴(yán)重AEFI。,13,AEFI報(bào)告形式,接種單位以電話(huà)、傳真等最快方式填報(bào)“疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡” 接報(bào)后的縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及時(shí)核實(shí)報(bào)告卡內(nèi)容，并錄入上報(bào)到國(guó)家網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)中 群體性反應(yīng)需填報(bào)“群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡”屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的，同時(shí)按其要求報(bào)告到國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理系統(tǒng)中。,14,內(nèi)容提要,一、AEFI的概念 二、AEFI的報(bào)告 三、AEFI的發(fā)生原因 四、常見(jiàn)AEFI處理,15,AEFI發(fā)生的主要原因,16,接種對(duì)象不當(dāng)（疫苗使用因素）,不同疫苗有不同的接種對(duì)象，對(duì)象選擇不當(dāng)，容易導(dǎo)致反應(yīng)的發(fā)生。 成人或較大年齡兒童一般不主張注射兒童用的吸附白喉疫苗，除非錫克試驗(yàn)證明無(wú)白喉免疫力；或用成人型白喉疫苗予以注射，否則可能發(fā)生較重反應(yīng)。 百日咳僅6歲以下兒童接種，以防發(fā)生異常反應(yīng) 年老體弱或重度衰弱的人，不主張接種各種疫苗，否則易發(fā)生暈厥，或因接種反應(yīng)引起其他原有疾病發(fā)生。,17,禁忌證掌握不嚴(yán),禁忌證 如果機(jī)體某些反應(yīng)性不正?；蛱幱谀撤N病理或生理狀態(tài)，接種疫苗后可能對(duì)機(jī)體帶來(lái)某些損害，甚至引起嚴(yán)重的異常反應(yīng)。 違反任何禁忌證都有發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)，發(fā)生概率及反應(yīng)嚴(yán)重程度隨疫苗種類(lèi)、禁忌證的性質(zhì)而異。 違反特殊的禁忌證比違反一般禁忌證危險(xiǎn)要大 禁忌證可能沒(méi)有明顯的體征表現(xiàn)，特別是處于某些傳染病的潛伏期或前驅(qū)期的病人，以及有過(guò)敏史者往往不易發(fā)現(xiàn)。 正確掌握禁忌證對(duì)防止嚴(yán)重反應(yīng)或事故具有十分重要的意義。 禁忌證的判斷必須仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和以往的健康狀況,18,接種部位、途徑不正確,接種途徑和部位 皮下注射：選擇運(yùn)動(dòng)不多、神經(jīng)分布較少和不容易污染的部位，故常在上臂三角肌附著處皮下。 肌內(nèi)注射：選擇臀大肌外上1/4處，或上臂三角肌中部。 皮內(nèi)注射和皮上劃痕：上臂三角肌中部。 疫苗各有不同的接種部位和途徑，不得任意更改，以防止發(fā)生不良反應(yīng)。 含有吸附劑的疫苗（如百白破、白破、白喉疫苗）注射太淺，可引起局部反應(yīng)或注射部位膿腫。,19,接種劑量和接種次數(shù)過(guò)多,要獲得足夠的免疫力，必須要有足夠的抗原刺激量 抗原劑量低于一定限度，不足以調(diào)動(dòng)機(jī)體的免疫反應(yīng)。 在一定限度內(nèi)，免疫力的產(chǎn)生和注入劑量成正比。 抗原劑量增至一定程度，抗體增長(zhǎng)較緩，達(dá)到最高限度后不再增加，超過(guò)限度，反而抑制抗體上升，而且加重反應(yīng)。 接種劑量隨接種方法、疫苗和年齡而異 大部分疫苗的使用劑量隨年齡增大而遞增 成人劑量給兒童使用，可引起反應(yīng)加劇。 有些疫苗的不良反應(yīng)與注射次數(shù)有密切關(guān)系 注射百白破引起的局部紅腫與發(fā)熱反應(yīng)的程度隨著接種次數(shù)而增加。,20,誤用與劑型不符的疫苗或稀釋液,疫苗劑型必須根據(jù)接種對(duì)象和接種途徑選擇，錯(cuò)用劑型會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 疫苗用錯(cuò)誤的稀釋液溶解可引起局部反應(yīng)。 誤用藥物代替疫苗或稀釋液可引起藥物反應(yīng)。,21,疫苗運(yùn)輸或儲(chǔ)存不當(dāng),使用時(shí)未檢查或使用中未搖勻,使用安瓿已破損或裂縫的疫苗，或開(kāi)啟后暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有可能被細(xì)菌污染。 疫苗在運(yùn)輸或保管中受高熱或凍結(jié)的影響，也可引起不良反應(yīng)的發(fā)生。 曝曬在陽(yáng)光下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使疫苗變性，不但使用效果極差，而且會(huì)加重反應(yīng)。 疫苗（特別含有吸附劑的疫苗）在使用前未充分搖勻，致使液體濃度不均，引起局部反應(yīng)加重或無(wú)菌性膿腫。 卡介苗接種后局部膿腫和淋巴結(jié)炎與疫苗的活菌數(shù)有很大關(guān)系，疫苗必須充分搖勻、劑量準(zhǔn)確。,22,不安全注射,膿腫及乙肝、丙肝、艾滋病等醫(yī)源性疾病傳播 注射器、針頭不消毒或不嚴(yán)格消毒 一次性注射器：使用率低、不焚毀或消毒深埋、重復(fù)使用 接種時(shí)未做到一人一針一管 注射器或疫苗使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受到空氣中細(xì)菌或操作人員污染 注射局部消毒不嚴(yán) 注射技術(shù)不當(dāng)：創(chuàng)傷性麻痹、卡介苗淋巴結(jié)炎 注射器混用或處理不當(dāng)：過(guò)敏性休克,23,健康狀況（受種個(gè)體因素）,重度營(yíng)養(yǎng)不良、經(jīng)常低熱、消耗性疾病的恢復(fù)期：加重反應(yīng) 體質(zhì)過(guò)度衰弱、疲勞等：暈厥 體弱兒童接種卡介苗：局部淋巴結(jié)腫大或破潰 消化功能差的兒童口服脊灰疫苗：較易發(fā)生胃腸道癥狀,24,過(guò)敏性體質(zhì),過(guò)敏性體質(zhì)者受同一抗原再次或多次刺激后，易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，造成組織損傷或生理紊亂 以往有過(guò)敏反應(yīng)疾病者，預(yù)防接種后易再次發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。,25,免疫功能不全,原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者、免疫功能衰退者，在接種活疫苗后易發(fā)生異常反應(yīng) 輕度局部感染：如卡介苗 與病毒血癥有關(guān)的輕度全身性感染：如麻疹疫苗、水痘疫苗等 正常個(gè)體感染后常有低熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及其他輕度癥狀，通常呈自限性。 原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者，對(duì)病原性很弱的微生物缺乏抵抗力，常引起嚴(yán)重或持續(xù)感染，甚而致死。,26,精神因素,精神因素引起的反應(yīng) 不是由抗原抗體機(jī)制所引起的，在臨床上只有精神或神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀，而檢查不出任何器質(zhì)性病變。 與精神因素和身體素質(zhì)有很大關(guān)系，不僅預(yù)防接種可以引起，而且其他任何一種因素對(duì)精神上造成刺激均可引起 臨床上，服藥、輸血、計(jì)劃生育手術(shù)等均有發(fā)生。 通常發(fā)生在7歲以上兒童，以少年、青年居多，成人亦有發(fā)生。 幼兒的反應(yīng)不同，往往發(fā)生焦慮性嘔吐、屏氣，導(dǎo)致短時(shí)間神志喪失，有時(shí)尖叫或跑開(kāi)，以其特有的形式表現(xiàn)出來(lái)。,27,其他因素,接種時(shí)間 預(yù)防接種時(shí)間可能影響接種后的反應(yīng)，但不是絕對(duì)的因素。 接種時(shí)間一般在下午3～4時(shí)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的睡眠和休息，可以減輕反應(yīng)。 藥物影響 在接種某些疫苗后，服用溴劑可減少全身和局部反應(yīng)的發(fā)生率。 應(yīng)用免疫制劑者，不能接種減毒活疫苗 導(dǎo)致繼發(fā)性免疫缺陷，發(fā)生嚴(yán)重致死性反應(yīng) 氮芥、環(huán)磷酰胺、白血寧、硫唑嘌呤、氯霉素及其衍生物、氯喹、吲哚美辛（消炎痛） 其他 預(yù)防接種后進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)和重度體力勞動(dòng)會(huì)加重反應(yīng)。 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、射線(xiàn)照射等影響免疫反應(yīng)。 免疫反應(yīng)低下的人，不僅免疫效果差，而且可能發(fā)生異常反應(yīng) 糖尿病病人進(jìn)行接種可能加重反應(yīng)的發(fā)生 維生素缺乏者抗體不易形成，接種活疫苗應(yīng)慎重,28,內(nèi)容提要,一、AEFI的概念 二、AEFI的報(bào)告 三、AEFI的發(fā)生原因 四、常見(jiàn)AEFI處理,29,一般反應(yīng)－全身反應(yīng),臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 頭痛、頭暈、乏力、全身不適等 惡心、嘔吐、腹瀉等,處置原則 發(fā)熱≤37.5℃ 加強(qiáng)觀(guān)察，適當(dāng)休息，多飲水 伴其它全身癥狀、異?？摁[等，及時(shí)到醫(yī)院診治 發(fā)熱＞37.5℃ 及時(shí)到醫(yī)院診治,30,一般反應(yīng)－局部反應(yīng),臨床表現(xiàn) 接種局部紅腫，伴疼痛 接種BCG：局部紅腫→化膿或潰瘍→結(jié)痂→疤痕 接種吸附疫苗：硬結(jié),處置原則 直徑＜15mm 一般不需任何處理 直徑15～30mm 用干凈毛巾熱敷 直徑＞30mm 及時(shí)到醫(yī)院診治 BCG局部紅腫 不能熱敷,31,無(wú)菌性膿腫,臨床表現(xiàn) 注射局部紅暈，形成硬結(jié) 局部腫脹、疼痛 輕者針眼處流膿 重者形成潰瘍 未破潰前有波動(dòng)感 輕者自行吸收 重者破潰排膿，有時(shí)深部潰爛形成膿腔，長(zhǎng)期不愈,處置原則 干熱敷，促進(jìn)膿腫吸收 膿腫未破潰：抽膿，不宜切開(kāi)排膿 膿腫破潰或空腔：切開(kāi)排膿，擴(kuò)創(chuàng)剔除壞死組織 預(yù)防和控制繼發(fā)感染 沖洗傷口，引流通暢,32,無(wú)菌性膿腫與有菌性膿腫,33,過(guò)敏反應(yīng),臨床類(lèi)型 過(guò)敏性皮疹 蕁麻疹 大皰型多形紅斑 麻疹/猩紅熱樣皮疹 過(guò)敏性休克 過(guò)敏性紫癜 血小板減少性紫癜 阿瑟氏反應(yīng) 血管性水腫,處置原則 停用可疑、相似疫苗 多喝水或輸液，促進(jìn)致敏物質(zhì)排出 抗過(guò)敏藥或解毒藥 預(yù)防和控制繼發(fā)感染 支持療法,34,過(guò)敏性皮疹－蕁麻疹,接種后數(shù)h－數(shù)d發(fā)生 皮膚瘙癢→水腫性紅斑、風(fēng)疹團(tuán) 皮疹大小不等，色淡紅或深紅，周?chē)n白色，壓之褪色，邊緣不整 反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，不留痕跡 重者融合成片，奇癢,35,過(guò)敏性皮疹－麻疹/猩紅熱樣皮疹,接種后3～7d 斑丘疹，隆起皮膚表面，色鮮紅或暗紅 耳后、面部、四肢或軀干 多少不均，散在或融合成片,36,過(guò)敏性皮疹－大皰型多形紅斑,接種后6～8h或24h內(nèi) 注射局部及附近皮膚1～數(shù)個(gè)丘疹 伴發(fā)熱 3～5d后疹處出現(xiàn)水皰 皰液淡黃、清晰,37,案例：接種乙腦滅活疫苗引起過(guò)敏性皮疹,患兒，男，出生后按照計(jì)免程序常規(guī)皮下注射乙腦滅活疫苗 30min左右其注射部位出現(xiàn)紅腫、瘙癢，繼之出現(xiàn)精神不振、胸悶、心慌、氣促并感全身瘙癢。 1h后左右面部及四肢軀干出現(xiàn)大小不等、淡紅色、邊緣不整齊、壓之退色的丘疹，有的融合成片，皮疹外周發(fā)白，有奇癢。 患兒速被送醫(yī)院就診，經(jīng)詢(xún)問(wèn)，無(wú)食用致敏性食物及未接觸過(guò)其他致敏物質(zhì)。 查體：體溫37.1℃，脈博90次/分，血壓16/10.4Kpa，神志清醒，發(fā)育良好，顏面潮紅，有大小不等丘疹，頸軟，胸、腹、大腿內(nèi)側(cè)有融合成片的皮疹，陰囊、陰莖皮膚水腫。心、肺、肝脾均無(wú)異常，病理反射陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正常。 診斷：接種乙腦疫苗致蕁麻疹。 治療：給予10%葡萄糖酸鈣靜脈注射，口服強(qiáng)的松、撲爾敏等藥物治療。當(dāng)日下午4時(shí)左右，患兒瘙癢明顯減輕，未見(jiàn)新的蕁麻疹出現(xiàn)。次日上午蕁麻疹完全消失，痊愈上學(xué)。,38,過(guò)敏性休克,發(fā)病機(jī)理 Ⅰ型變態(tài)反應(yīng) 過(guò)敏體質(zhì)兒童 含有微量雞胚細(xì)胞、小牛血清等致敏原的疫苗 周?chē)h(huán)衰竭癥侯群,臨床經(jīng)過(guò) 接種后數(shù)min～30min (個(gè)別1～2h) 全身發(fā)癢、局部或全身皮膚紅疹或蕁麻疹、水腫 胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難 喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣 四肢發(fā)冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、昏迷 救治不當(dāng)，可致死亡,39,案例：接種凍干麻疹疫苗致過(guò)敏性休克,患兒張某，女，11月齡，常規(guī)接種凍干麻疹疫苗0.2ml，約10min患兒出現(xiàn)面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸急促，煩燥不安。 體檢發(fā)現(xiàn)患兒神志不清，面、頸部及軀干四肢均有蕁麻疹。心率144次/分，呼吸36次/分。 印象：早期過(guò)敏性休克。 立即讓患兒平臥，并即刻皮下注射氟美松2mg、靜注10％葡萄糖酸鈣lOml未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，加葡萄糖粉20g，以開(kāi)水沖取。10min后又于皮下注射非那根8mg，1/2h后患兒癥狀緩解。觀(guān)察1h后，帶2天量撲爾敏、維生素C、葡萄糖酸鈣護(hù)送回家。當(dāng)天和次日各訪(fǎng)視3次，病情逐漸好轉(zhuǎn)，48h后患兒完全恢復(fù)健康。,40,血管性水腫,接種不久或最遲1-2天內(nèi) 急性局限性水腫 無(wú)痛性腫脹 皮膚緊張發(fā)亮、瘙癢、灼熱 境界不明顯，淡紅色或較蒼白，質(zhì)地軟 不可凹陷性水腫 逐漸擴(kuò)大，可至整個(gè)上肢 眼瞼、口唇、包皮、肢端等部位也常發(fā)生 常伴蕁麻疹 出現(xiàn)急、消退快 不留永久損害，不留痕跡,41,案例：接種吸附無(wú)細(xì)胞DPT引起血管性水腫,某女，1歲10個(gè)月。在某預(yù)防醫(yī)學(xué)門(mén)診，應(yīng)用一次性無(wú)菌注射器，常規(guī)皮膚消毒后接種吸附無(wú)細(xì)胞百白破疫苗0.5m1。 接種后當(dāng)日20時(shí)，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)兒童煩燥，體溫達(dá)38.2℃，注射局部紅腫，腫塊大小約6cm×6cm。次日8時(shí)，體溫38. 9℃，紅腫塊增大，約8cm x 8cm，左臀部皮膚發(fā)亮、發(fā)熱，壓之疼痛，有癢感。于第3日15時(shí)，來(lái)接種站診治。 體檢，一般情況尚可，T 37.8℃，全身無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、咽不紅，心肺聽(tīng)診無(wú)常，左臀部腫脹約1 Ocm×1Ocm ,高出皮膚，紅腫部位邊緣清楚，且腫脹前延至左側(cè)腹股溝。 診斷：血管性水腫。 治療：口服撲爾敏、維生素C,葡萄糖酸鈣，并對(duì)局部紅腫部位熱敷，每日10次，每次10-20min。經(jīng)脫敏和對(duì)癥治療，該患者左臀部腫脹逐步縮小，第7d基本痊愈，病程1周。,42,過(guò)敏性紫癜,接種疫苗1～7d 起病急，接種部位紫癜病理改變 皮膚紫癜、消化道癥狀、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害 皮膚紫癜 下肢、臀部多見(jiàn) 對(duì)稱(chēng)分布、分批出現(xiàn) 初為紅色斑疹或蕁麻疹樣丘疹，大小不等，壓之褪色 數(shù)h為深紫色紅斑，中心點(diǎn)狀出血或融成片狀，稍凸出皮膚，壓不褪色，可為出血性皰疹 1-4w自然消退，部分?jǐn)?shù)d內(nèi)甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn) 可伴頭面部、手足皮膚血管性水腫,43,案例:紫癜性腎炎,病例，男性，11歲，2001年3月15日上午在學(xué)校于上臂三角肌附著處外側(cè)經(jīng)消毒后皮下接種凍干MV0.2m1。下午出現(xiàn)高熱(39.8℃ )，村衛(wèi)生室給予小諾霉素、病毒靈、安比、地塞米松等治療 3月16日下午村醫(yī)發(fā)現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，即給予抗過(guò)敏藥物治療。 3月18日晚癥狀加重，出血點(diǎn)擴(kuò)大到臀部，村衛(wèi)生室又按“敗血癥”給予治療，患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。 3月19日上午轉(zhuǎn)至鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，按過(guò)敏性紫癜治療，病情略有穩(wěn)定。 3月20日下午出現(xiàn)上肢疼痛，嘔吐物中有血絲，癥狀又有所加重。 3月21日轉(zhuǎn)至縣中醫(yī)院，以過(guò)敏性紫癜收入醫(yī)院治療。 查體:體溫、血壓正常，神志清，雙下肢皮膚可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)紫紅色斑丘疹，兩肺呼吸音粗，心率122次/分鐘，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛。血常規(guī):白細(xì)胞11.7x109/L，中性粒細(xì)胞0.686，血小板計(jì)數(shù)292×109/L.3月22日病人出現(xiàn)大便帶血，呈現(xiàn)鮮紅色。 3月24日大便呈黑紅色，小便帶血，尿常規(guī):蛋白+++，紅細(xì)胞++，加用止血敏、止血芳酸等止血藥物治療，并禁食補(bǔ)充能量。 3月26日轉(zhuǎn)市兒童醫(yī)院治療，經(jīng)腎活檢，診斷為紫癜性腎炎，重度系膜增殖性腎小球腎炎。 經(jīng)抗感染、抗過(guò)敏及激素治療，患者逐漸好轉(zhuǎn)出院。,44,阿瑟氏(Arthus)反應(yīng),重復(fù)多次注射 注射局部發(fā)生急性炎癥 7-10天局部組織變硬 明顯紅腫，輕者直徑5.0cm以上，重者擴(kuò)展整個(gè)上臂 一般持續(xù)3-4d，不留痕跡 個(gè)別重者輕度壞死、深部組織變硬 最嚴(yán)重者局部組織、皮膚和肌肉壞死和潰爛,45,案例:乙肝疫苗引起Arthus反應(yīng),某男，2001年8月20日出生，足月順產(chǎn)，發(fā)育良好。出生當(dāng)日接種第1針乙肝疫苗(右上臂)，未發(fā)生任何異常反應(yīng)。2001年9月20日在當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種門(mén)診接種第2針乙肝疫苗。接種部位為右上臂三角肌內(nèi)。接種前及接種過(guò)程均嚴(yán)格按《計(jì)劃免疫技術(shù)管理規(guī)程》進(jìn)行。 接種疫苗后10d，兒童家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)接種部位出現(xiàn)皮膚青紫和硬結(jié)，約2cm×2cm，有觸痛(觸摸哭鬧)，家長(zhǎng)自行熱敷1月余，癥狀逐漸加重。2個(gè)月后，家長(zhǎng)帶患兒到2所市級(jí)醫(yī)院求治。 查體：該兒童發(fā)育、四肢活動(dòng)及體溫均正常，精神好，右上臂三角肌接種部位有一5.5cm×6.5cm近圓形斑塊，青紫色，邊緣不規(guī)則，觸摸較硬，皮膚表面粗糙呈條索狀。血常規(guī)檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常。診斷為肉芽腫?血管瘤?及“接觸性皮炎”。給予口服激素、抗過(guò)敏藥物、氦氖激光照射和外用藥治療?；继幱泻棉D(zhuǎn)但恢復(fù)較慢。 2002年4月30日(接種7個(gè)月后)經(jīng)有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診，確診為“接種乙肝疫苗引起的阿瑟氏反應(yīng)” 。建議采用促進(jìn)局部組織再生類(lèi)藥物進(jìn)行治療。,46,脊灰疫苗相關(guān)病例(VAPP),服苗者VAPP 服用活疫苗(多見(jiàn)于首劑服苗)后4～35天內(nèi)發(fā)熱，6～40天出現(xiàn)AFP，無(wú)明顯感覺(jué)喪失，臨床診斷符合脊灰 麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本只分離到脊灰疫苗株病毒 服苗接觸者VAPP 與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接觸史，接觸后6～60天出現(xiàn)AFP，符合脊灰的臨床診斷 麻痹后未再服脊灰活疫苗，糞便中只分離到脊灰疫苗株病毒,47,BCG淋巴結(jié)炎,臨床表現(xiàn) 接種后2-6個(gè)月 接種部位同側(cè)或腋下 同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過(guò)1cm或發(fā)生膿瘍破潰 淋巴結(jié)可一個(gè)或數(shù)個(gè)腫大 抗酸桿菌陽(yáng)性，BCG株 淋巴結(jié)組織檢查呈結(jié)核病變 治療 淋巴結(jié)腫大 口服異煙肼或加用利福平 用異煙肼粉末或加利福平涂敷 大齡兒童可鏈霉素局部封閉 膿瘍破潰趨勢(shì) 及早切開(kāi)，對(duì)氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流 膿瘍自發(fā)破潰，用對(duì)氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷,,48,癔癥,臨床表現(xiàn) 自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：頭痛、頭暈、惡心、面色蒼白或潮紅、出冷汗、肢冷、陣發(fā)性腹痛 運(yùn)動(dòng)障礙：陣發(fā)性抽搐、下肢活動(dòng)障礙，四肢強(qiáng)直 感覺(jué)障礙：肢麻、肢痛、喉頭異物感 視覺(jué)障礙：視覺(jué)模糊、一過(guò)性復(fù)視或一過(guò)性失明 精神障礙：翻滾、嚎叫、哭鬧 其它：陣發(fā)性嗜睡,處置原則 一般不需特殊治療 如喪失知覺(jué)，促其蘇醒 蘇醒后酌情給予鎮(zhèn)靜劑 暗示治療 物理治療 盡可能在門(mén)診治療 發(fā)作頻繁不合作者，請(qǐng)精神神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診處理,49,群發(fā)性癔癥,臨床特點(diǎn) 急性群體發(fā)病 暗示性強(qiáng) 發(fā)作短暫 反復(fù)發(fā)作 主觀(guān)癥狀與客觀(guān)檢查不符，無(wú)陽(yáng)性體征 女性、年長(zhǎng)兒童居多 同一區(qū)域，同一環(huán)境、同一年齡組、同一精神刺激、同一時(shí)間發(fā)作 預(yù)后良好,防治對(duì)策及措施 宣傳教育，預(yù)防為主 排除干擾，疏散病人 避免醫(yī)療行為的刺激 疏導(dǎo)為主，暗示治療 仔細(xì)觀(guān)察，處理適度,50,案例分析,某年6月17日小學(xué)接種甲肝疫苗 1名12歲女生接種后2-3min頭暈、胸悶、惡心、面色蒼白、出冷汗、手足麻木等癥狀 當(dāng)晚收治相似癥狀學(xué)生23名，7-12歲 次日其它學(xué)校住院學(xué)生數(shù)迅速上升 頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、氣喘、四肢麻木為主 部分學(xué)生心率減慢 個(gè)別學(xué)生四肢抽搐 很多學(xué)生心肌血清酶升高,調(diào)查結(jié)論：群發(fā)性癔癥,51,偶合癥,常見(jiàn)偶合癥 急性傳染病 內(nèi)科疾病 神經(jīng)精神疾病 嬰兒窒息或猝死,鑒別與處置 接種滅活疫苗，不可能引起相應(yīng)疾病 接種活疫苗，需結(jié)合臨床資料、病原學(xué)及其它檢查 原因不明或多因素，由調(diào)查診斷專(zhuān)家組進(jìn)行診斷 明確偶合癥診斷后，向受種者耐心解釋,52,嬰兒猝死綜合征（SIDS）,病因 病毒感染 呼吸系統(tǒng)病變致使呼吸驅(qū)動(dòng)力下降導(dǎo)致肺泡換氣不足和缺氧 呼吸道阻塞，肺表面活性物質(zhì)消耗增加而致肺泡萎縮，通氣換氣障礙 心血管系統(tǒng)病變 胃食道返流 輔酶A脫氧酶缺乏，脂肪代謝異常 家族遺傳因素 免疫缺陷 其它：如母服鴉片、吸煙、分娩時(shí)產(chǎn)程短、有窒息或羊水污染及宮內(nèi)感染等,臨床特點(diǎn) 多見(jiàn)于1月齡至1歲的嬰兒，尤以2～4月齡常見(jiàn)，其中90%死于6月齡前，男性稍多 一年四季均可發(fā)生，多見(jiàn)于春、秋末和冬初 人工喂養(yǎng)兒多于母乳喂養(yǎng)兒，早產(chǎn)兒多于足月產(chǎn)兒，尤其出生體重＜1900g者 病前多有輕度上感，或輕度發(fā)育異常 在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩，缺氧等,53,案例：接種DPT嬰兒猝死,劉某，男，移民，2001年9月2日出生，2002年1月5日常規(guī)DPT 0.5m1，隨后于右上臂三角肌處注射10μg乙肝疫苗，其后口服OPV 1粒。該嬰兒接受預(yù)防接種后35小時(shí)(2002年1月6日晚9時(shí))正常吃奶后入睡，接種后42小時(shí)(2002年1月7日晨4時(shí))其母醒后發(fā)現(xiàn)該嬰兒已死亡。此前無(wú)預(yù)防接種史、過(guò)敏史，無(wú)既往病史。 1月8日，經(jīng)家長(zhǎng)同意，法醫(yī)對(duì)死者進(jìn)行尸檢，未發(fā)現(xiàn)可致死的明顯病變。某醫(yī)學(xué)院法醫(yī)教研室根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、公安部門(mén)的要求對(duì)尸檢的部分組織臟器作法醫(yī)病理組織檢查。標(biāo)本觀(guān)察:兩肺淤血水腫，切面見(jiàn)泡沫樣液體滲出，肺表面見(jiàn)少量針尖樣大小出血點(diǎn)，氣管及支氣管腔內(nèi)見(jiàn)有黃白色粘性物。顯微鏡檢查:肺泡壁毛細(xì)管擴(kuò)張充血，部分肺組織實(shí)變，肺泡內(nèi)有較多蛋白性滲出液，部分細(xì)小支氣管及肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)較多濃稠不整形嗜伊紅蛋白性物質(zhì)，少量呈脂質(zhì)空泡樣改變。肝組織淤血水腫，肝細(xì)胞廣泛脂肪變性，部分肝細(xì)胞呈小灶狀溶解伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 法醫(yī)病理診斷:①異物吸入性肺炎伴急性肺水腫、肺實(shí)變;②肝細(xì)胞脂肪變性伴炎癥及小灶性壞死。 結(jié)論:劉某系因吸入性肺炎致急性呼吸衰竭死亡。,54,案例討論,嬰兒猝死并非由單一的因素所致，而是由小兒發(fā)育、周?chē)h(huán)境及多種病理生理因素造成。 尸檢常發(fā)現(xiàn)偶合病毒和細(xì)菌感染及肺部炎癥、免疫缺陷、胸腺肥大或異物窒息征象等。 該嬰兒的尸檢結(jié)論為吸入性肺炎致急性呼吸衰竭死亡，但吸入性肺炎不是直接病因。導(dǎo)致該嬰兒吸入性肺炎的病因可能為先天性食管病變。 該嬰兒的死因推斷 先天性食管病變引起胃食管返流，由此引起吸入性肺炎，導(dǎo)致呼吸衰竭直至死亡，屬偶合嬰兒碎死病例，與接種疫苗無(wú)關(guān)。,孫德全，夏建華，周一輝，施永泉.接種百白破疫苗偶合嬰兒猝死1例報(bào)告，江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)2003年9月第14卷第3期26,55,維生素K缺乏,發(fā)病機(jī)理與臨床特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)理 VitK激活體內(nèi)凝血因子 VitK缺乏：凝血障礙、人體出血，顱內(nèi)出血，死亡 體內(nèi)凝血酶原降低30%時(shí)有出血傾向，減少至20%自發(fā)性出血 臨床特點(diǎn) 突然發(fā)病，煩躁不安、異常吵鬧，特殊尖叫 多有嗜睡、昏迷、嘔吐、全身抽搐 顱內(nèi)出血、肌內(nèi)注射部位出血不止 可伴皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血 晚發(fā)性VitK缺乏 2周-3月齡，1月齡母乳喂養(yǎng)兒多 發(fā)病率4～10/萬(wàn)活產(chǎn)兒 農(nóng)村多發(fā)，顱內(nèi)出血最常見(jiàn),預(yù)防措施 新生兒出生后lh開(kāi)始，每次口服VitK2mg，共10次，每次間隔10d，或 給乳母每次口服10mgVitK，共10次，每次間隔10d 孕婦多食用富含VitK的食物 必要時(shí)妊娠34周后口服VitK1，每日20mg，每天1次，至分娩 乳母未使用VitK者，建議檢測(cè)有無(wú)VitK缺乏；如缺乏，及時(shí)補(bǔ)充,危險(xiǎn)！ 農(nóng)村地區(qū) 母乳喂養(yǎng)兒 第2劑HepB,56,案例：乙肝疫苗接種與維生素K缺乏,孫某，男，2002年3月27口出生，于2002年4月27日上午在某縣CDC預(yù)防接種門(mén)診注射第2針乙肝疫苗。 接種疫苗15h后，即次日凌晨4時(shí)左右，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)嬰兒突發(fā)面色蒼自，雙眼斜視。 當(dāng)日上午急診入院，家長(zhǎng)訴:嬰兒于半天前突發(fā)面色蒼自，雙眼向右斜視，伴口吐白沫，口角歪斜，并有嘔吐1次，胃內(nèi)容物無(wú)咖啡樣，不時(shí)出現(xiàn)雙上肢抖動(dòng)，可聞及呻吟聲，不能哭鬧。 經(jīng)CT掃描顯示:小腦及腦室內(nèi)出血、腦積水。 綜合臨床生化、血液檢驗(yàn)等輔助檢查結(jié)果，縣醫(yī)院(二級(jí)甲等醫(yī)院)診斷為:晚發(fā)性維生素K缺乏性顱內(nèi)出血、腦積水。 住院3 d,經(jīng)輸血、補(bǔ)充維生素等治療，雖未再出血，但顱內(nèi)瘀血、腦積水吸收不佳，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院后1周患兒死亡。,57,謝 謝！,