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神經(jīng)外科術(shù)后 抗癲癇藥物的應(yīng)用,1,.,癲癇的定義,癲癇發(fā)作（epileptic seizure）：癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象 癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。（2005年國際抗癲癇聯(lián)盟 ）,2,.,癲癇發(fā)作的分類,全面性發(fā)作 部分性發(fā)作 難以分類的發(fā)作 特殊的發(fā)作形式或者類型,3,.,,全面性發(fā)作,,強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作,失神發(fā)作,強(qiáng)直發(fā)作,陣攣發(fā)作,肌陣攣發(fā)作,痙攣發(fā)作,失張力發(fā)作,4,.,繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作,復(fù)雜部分性發(fā)作,簡單部分性發(fā)作,,部分性發(fā)作,5,.,術(shù)后癲癇的分類,立即性癲癇：發(fā)生在術(shù)后24小時以內(nèi)。 早期性癲癇：發(fā)生在術(shù)后兩周之內(nèi)。 晚期性癲癇：發(fā)生在術(shù)后兩周之后。,6,.,術(shù)后癲癇的危性,增加術(shù)后風(fēng)險：術(shù)后癲癇引起全身骨骼肌收縮，血壓上升，腦內(nèi)出血風(fēng)險上升。同時，呼吸暫停導(dǎo)致腦缺氧加重腦水腫。如進(jìn)一步發(fā)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)，危及生命。 嚴(yán)重影響病人康復(fù)：每次癲癇發(fā)作都會影響腦功能并會增加晚期癲癇的發(fā)生可能性。,7,.,術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物的對象選擇,術(shù)前無癲癇發(fā)作史 術(shù)前有癲癇發(fā)作史,8,.,顱腦外傷手術(shù)后，有以下情況者可以考慮應(yīng)用抗癲癇藥： A．改良格拉斯哥昏迷評分24小時)的昏迷或記憶缺失,9,.,幕上腦腫瘤術(shù)后，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應(yīng)用抗癲癇藥物： A．顴葉病灶 B．神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、胚胎殘基腫瘤 C．手術(shù)時間長(皮質(zhì)暴露時間>4小時) D．惡性腫瘤手術(shù)局部放置緩釋化療藥物 E．病灶侵犯皮質(zhì)或手術(shù)切除過程中損傷皮質(zhì)嚴(yán)重者 F．復(fù)發(fā)惡性腫瘤手術(shù)并損傷皮質(zhì)嚴(yán)重者 G．術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死,10,.,幕上血管性病變術(shù)后，不建議常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，但有下列情況者可以綜合評估后，考慮應(yīng)用抗癲癇藥物： A．近皮質(zhì)的海綿狀血管瘤或動靜脈畸形(尤其是顳葉) B．動脈瘤破裂合并腦內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤 C．自發(fā)性腦內(nèi)血腫 D．術(shù)中損傷引流靜脈或皮質(zhì)供血動脈，預(yù)期會有明顯腦水腫或皮質(zhì)腦梗死,11,.,其他顱腦外科手術(shù)，有下列情況可以考慮應(yīng)用抗癲癇藥物： A．顱骨缺損成形術(shù)后 B．腦膿腫或顱內(nèi)寄生蟲(尤其是病灶位于顳、頂葉或開顱手術(shù)引起廣泛腦皮質(zhì)損 傷者),12,.,抗癲癇藥物應(yīng)用的時機(jī),抗癲癇藥物應(yīng)當(dāng)在麻醉藥物停止時開始應(yīng)用，以防止即刻癲癇發(fā)作；由于目前尚無證據(jù)證明抗癲癇藥物可以減少晚期癲癇發(fā)作的發(fā)生，預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物通常應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后2周后逐漸停止使用。出現(xiàn)顱內(nèi)感染或術(shù)后形成腦內(nèi)血腫者?？梢赃m當(dāng)延長抗癲癇藥物應(yīng)用時間。,13,.,抗癲癇藥物的用法,(1)選藥原則：對意識影響較小、副作用少、起效較快、藥物間相互作用小。 后期用藥可與初始靜脈用藥相同或者不同。 (2)方法：首先應(yīng)用靜脈注射抗癲癇藥物，恢復(fù)胃腸道進(jìn)食后，改為口服抗癲 癇藥物，換藥過程中有12—24小時的時間重疊，應(yīng)注意藥物過量及 中毒問題，預(yù)防性應(yīng)用抗癲病藥物需達(dá)到治療劑量，必要時進(jìn)行血 藥濃度監(jiān)測。 (3)常用藥物：靜脈注射藥物可選：丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉 口服藥物可選：奧卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸鈉和卡馬西平,,14,.,對于服藥后無發(fā)作的患者建議術(shù)前繼續(xù)原有的藥物治療方案；對于服藥后仍有發(fā)作的患者。建議根據(jù)患者的發(fā)作類型調(diào)整藥物種類，選擇對患者療效最確切的藥物，盡量選擇起效快、服用方法簡單的藥物，盡可能單藥治療，如對于部分性發(fā)作或繼發(fā)全面性發(fā)作，藥物調(diào)整的時候可選擇卡馬西平或奧卡西平。對于手術(shù)前服藥不正規(guī)或未服藥的患者，可根據(jù)《指南》選擇合理抗癲癇藥物治療。術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用方法與調(diào)整，參照“癲癇手術(shù)前后抗癲癇藥應(yīng)用的共識”。,術(shù)前有癲癇發(fā)作史 抗癲癇藥物的應(yīng)用,15,.,,1．強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直一陣攣發(fā)作 顱腦外科術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)直、陣攣或強(qiáng)直一陣攣發(fā)作時，應(yīng)首先觀察意識、瞳孔及生命體征變化；發(fā)作過程中應(yīng)保持頭部向一側(cè)偏斜，維持呼吸道通暢，避免窒息及誤吸。必要時行相關(guān)輔助檢查，排除低血糖及低血鈣等非癲癇性發(fā)作。如發(fā)作持續(xù)時間超過5分鐘按“癲癇持續(xù)狀態(tài)”處理。發(fā)作終止后應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變性質(zhì)、部位，選擇行頭顱CT、MRI及腦血管造影等檢查，明確是否存在顱內(nèi)出血、梗死、水腫加重等誘發(fā)癲癇樣發(fā)作的因素存在，如有以上情況需采取相應(yīng)治療措施。 2．驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) 癲癇持續(xù)狀態(tài)以驚厥性持續(xù)狀態(tài)后果最為嚴(yán)重，需要緊急處理，處理原則包括三個方面：終止發(fā)作；對癥處理；尋找病因(急診檢查)。,顱腦外科手術(shù)后癲癇發(fā)作的緊急處理,16,.,,丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后, 以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持,17,.,根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則,18,.,癲癇的藥物治療-換藥原則,如原AED選擇恰當(dāng)，調(diào)整劑量。最好測定血藥濃度，個體化調(diào)整劑量。 如原AED選擇欠妥，換另一種新AED：患者新?lián)Q的AED至維持量時，如發(fā)作停止，再緩慢撤掉原來用的AED。 發(fā)作停止的含義是：對發(fā)作頻繁的患者有五個發(fā)作間期沒有發(fā)作（如過去患者平均7—8天犯一次，有35—40天沒有發(fā)作）可以逐漸撤掉原來用的AED。對發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有三個月沒有發(fā)作可以逐漸撤掉原來用的 AED。 每次只能撤掉（原來服用的）一種藥物，撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物。 撤藥方法如下： （1）苯妥英鈉（大侖丁100 mg/片）：兒童每二周減25 mg；成人每二周減50 mg。 （2）卡馬西平（國產(chǎn)100 mg/片；得理多200 mg/片）：兒童每二周減50 mg； 成人每二周減100 mg。 （3）丙戊酸鈉（200 mg/片；）：兒童每二周減100mg；成人每二周減200 mg。 （4）德巴金緩釋片（500 mg/片）：兒童每二周減125mg；成人每二周減250mg。 如果在撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)停止撤藥，并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量。,19,.,謝 謝 聆 聽,2015-3-7,