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腎病綜合征,,,1,.,,腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①尿蛋白大于3.5g/d；②血漿白蛋白低于30g/d；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。,/,2,.,病因和分類,3,.,病理生理,一、大量蛋白尿 當(dāng)腎小球?yàn)V過膜的分子屏障和電荷屏障特別是電荷屏障受損時(shí)，腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白（對(duì)以白蛋白為主）的通透性增加，致原尿中蛋白含量增多，當(dāng)超過遠(yuǎn)曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。在此基礎(chǔ)上，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導(dǎo)致高灌注、高濾過的因素（如血壓升高、高蛋白飲食或輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排除,4,.,病理生理,二、血漿蛋白變化 NS時(shí)大量白蛋白從尿中丟失，促進(jìn)白蛋白在肝的代償性合成和在腎小管分解的增加。當(dāng)肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時(shí)，則出現(xiàn)低白蛋白血癥，此外，因胃腸道粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白攝入不足、吸收不良或丟失也是原因。某些免疫球蛋白和補(bǔ)體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白也可減少，尤其是大量蛋白尿，腎小球病理損傷嚴(yán)重和非選擇性蛋白尿是更顯著，以產(chǎn)生感染、高凝、微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂和免疫功能低下。,5,.,病理生理,三、水腫 NS時(shí)低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，是主要原因。今年的研究表明，約50%患者的血容量正?；蛟黾樱獫{腎素水平正?；蛳陆?，提示某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在NS水腫發(fā)生機(jī)制中起重要作用。,6,.,病理生理,四、高脂血癥 高膽固醇和（或）高甘油三酯血癥、血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）濃度增加，常與低白蛋白血癥并存。其發(fā)生機(jī)制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱有關(guān)。,7,.,病理類型及臨床特征,一、微小病變型腎病 光鏡下腎小球正常，近曲小管可見脂肪變性。免疫病理陰性。電鏡下由廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合，是本病的特征性改變和主要診斷依據(jù)。MDS約占兒童原發(fā)性NS的80-90%，成人20-25%；男多于女，好發(fā)于兒童，老年人發(fā)病率呈增高趨勢。典型的臨床表現(xiàn)為NS，僅15%伴鏡下血尿，一般無持續(xù)性高血壓及腎功能減退?？梢驀?yán)重鈉水潴留導(dǎo)致一過性高血壓。,8,.,,本病約30-40%可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩 解。90%對(duì)激素敏感，治療2W左右開始利尿 尿蛋白可在數(shù)周內(nèi)迅速減少至陰性，血漿白 蛋白逐漸恢復(fù)正常，最終達(dá)到臨床完全緩解 本病復(fù)發(fā)率高達(dá)60%，若反復(fù)發(fā)作或長期大 量蛋白尿未得到控制，可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾?性，進(jìn)而為局灶節(jié)段性腎小球硬化。成人的 治療緩解率和緩解后復(fù)發(fā)率均較兒童低。,9,.,病理類型及臨床特征,二、系膜增生性腎小球腎炎 光鏡：系膜細(xì)胞 和系膜基質(zhì)彌漫增生，分為輕、中、重度。 免疫病理：可分為IgA腎?。↖gA沉積為主） 和非IgA系膜增生性腎小球腎炎（IgG或IgM沉 積為主），均伴有C3于系膜區(qū)、或系膜區(qū)及 毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡：系膜區(qū)可 見到電子致密物。,10,.,,在我國的發(fā)生率很高，在原發(fā)NS中占30% 男多于女，好發(fā)于青少年。約50%有前驅(qū)感 染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表 現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分為隱匿起病。非 IgA約50%表現(xiàn)為NS，約70%伴有血尿；而 IgA幾乎均有血尿，約15%出現(xiàn)NS。隨腎病 變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓發(fā)病 率逐漸增加。對(duì)激素及細(xì)胞毒藥物的治療反 應(yīng)與病理改變輕重有關(guān)。,11,.,病理類型及臨床特征,三、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 光鏡：系膜 細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎 小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢 呈現(xiàn)“雙軌征”。免疫病理：IgG和C3呈顆粒狀 于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁沉積。電鏡：系膜區(qū) 和內(nèi)皮下可見電子致密物。,12,.,,約占我國原發(fā)性NS的10%。男多于女，好 發(fā)于青壯年。約1/4-3/4常在上呼吸道感染后 發(fā)病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；約50-60%為 NS，幾乎均伴有血尿，其中少數(shù)為發(fā)作性肉 眼血尿；少數(shù)為無癥狀性血尿和蛋白尿。腎 功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持 續(xù)進(jìn)展。約50-70%C3持續(xù)降低，對(duì)提示本病 有重要意義。治療困難，激素及細(xì)胞毒藥物 治療可能僅對(duì)部分兒童病例有效，成人療效 差。進(jìn)展較快，發(fā)病10年約有50%進(jìn)展至 CRF。,13,.,病理類型及臨床特征,四、膜性腎病 光鏡：腎小球彌漫病變，早期 僅于基底膜上皮側(cè)肩多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅 小顆粒，進(jìn)而有釘突形成，基底膜逐漸增厚 免疫病理：IgG和C3呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛 細(xì)血管壁沉積。電鏡：早期可見基底膜上皮 細(xì)胞側(cè)有整齊排列的電子致密物，常伴有廣 泛足突融合。,14,.,,本病男多于女，好發(fā)于中老年。起病隱匿 約80%表現(xiàn)為NS，約30%可伴有鏡下血尿， 一般無肉眼血尿。常在發(fā)病5-10年后逐漸出 現(xiàn)腎功能損害。本病極易并發(fā)血栓、栓塞， 腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40-50%。膜性腎病 約占我國原發(fā)性NS的25-30%，進(jìn)展緩慢， 約20-35%可自發(fā)緩解。約60-70%的早期膜 性患者（尚未出現(xiàn)釘突）經(jīng)激素和細(xì)胞毒藥 物治療后可達(dá)臨床緩解，但隨疾病逐漸進(jìn) 展，病理變化加重，治療療效較差。,15,.,病理類型及臨床特征,五、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 光鏡：病變呈 局灶、節(jié)段分布，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬 化（系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管閉塞、球囊粘 連等），相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化 免疫病理：IgM和C3在腎小球受累節(jié)段成團(tuán) 塊狀沉積。電鏡：腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛 融合。,16,.,,約占我國原發(fā)性NS的5-10%。本病好發(fā)于青年男性，多為隱匿起病，部分可由MDS轉(zhuǎn)變而來。臨床上以NS為主要表現(xiàn)，其中3/4患者伴有血尿，約20%可見肉眼血尿。本病確診時(shí)約半數(shù)有高血壓和30%有腎功能減退，部分患者可伴有腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲小管功能障礙。本病對(duì)激素和細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)緩慢，約半數(shù)以上療效不佳，逐漸發(fā)展至腎衰竭。但約有30-50%患者經(jīng)治療后有可能達(dá)到臨床緩解，病情可比較穩(wěn)定。,17,.,并發(fā)癥,一、感染 與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂 及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。常見的感染部位的 順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚。感染是NS的 常見并發(fā)癥，由于應(yīng)用激素，其感染的臨床 征象常不明顯，盡管目前已有多種抗生素可 供選擇，但治療不及時(shí)或不徹底，感染人士 導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一，甚 至造成死亡，應(yīng)予高度重視。,18,.,并發(fā)癥,二、血栓、栓塞并發(fā)癥 由于血液濃縮（有效血容量減少）及高脂血癥造成血液粘稠度增加；此外，因某些蛋白質(zhì)從尿中丟失及肝代償性合成增加，引起機(jī)體凝血、抗凝合纖溶系統(tǒng)失衡；加之NS時(shí)血小板亢進(jìn)、應(yīng)用利尿藥和糖皮質(zhì)激素等均進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。因此，NS容易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，其中以腎靜脈血栓最為常見（發(fā)生率約10-50%，其中3/4病例因慢性形成，臨床并無癥狀）；此外，肺血管血栓、栓塞、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓也不少見。血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響NS治療效果和預(yù)后的重要原因。,19,.,并發(fā)癥,三、急性腎衰竭 NS患者可因有效血容量不足導(dǎo)致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病例可出現(xiàn)ARF，尤以MCD居多，發(fā)生多無明顯誘因，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴(kuò)容利尿無效。腎活檢病理檢查顯示腎小球病變輕微，腎間質(zhì)彌漫重度水腫，腎小管可為正常、或部分細(xì)胞變性壞死，腎小管腔內(nèi)有大量蛋白管型。該ARF的機(jī)制不明，推測與腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管和大量管型堵塞腎小管有關(guān)，即上述變化形成腎小管腔內(nèi)高壓，引起腎小球?yàn)V過率驟然減少，又可誘發(fā)腎小管上皮細(xì)胞損傷、壞死，從而導(dǎo)致ARF。,20,.,并發(fā)癥,四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機(jī)體免疫力下降，易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂；藥物結(jié)合蛋白減少可能影響某些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，影響藥物療效。高脂血癥影響血液粘稠度，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進(jìn)腎小球硬化和腎小管間質(zhì)病變的發(fā)生，促進(jìn)腎病變的慢性進(jìn)展。,21,.,診斷與鑒別診斷,診斷包括①確診NS②確認(rèn)病因；必須首先出外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性NS；最好能腎活檢，做出病理診斷③判斷有無并發(fā)癥。,22,.,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷 一、過敏性紫癜腎炎 好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4W左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別。 二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 好發(fā)于青少年和中年女性，以粟多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可見出多種抗體，一般不難鑒別。,23,.,,三、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 好發(fā)于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，常見的病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細(xì)血管性等。國內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷①血清HBV抗原陽性②患腎小球腎炎，并可除外LN等繼發(fā)性腎小球腎炎③腎活檢切片中找到HBV抗原。 四、糖尿病腎病 好發(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排除增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。,24,.,,五、腎淀粉樣變性 好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時(shí)體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。 六、骨髓瘤性腎病 好發(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、學(xué)清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示將細(xì)胞異常增生，并有質(zhì)的改變。累及腎小球時(shí)可出現(xiàn)NS。,25,.,治療,一、一般治療 休息、注意飲食 二、對(duì)癥治療 ㈠利尿消腫 ⒈噻嗪類利尿藥 ⒉潴鉀利尿藥 ⒊袢利尿劑 ⒋滲透性利尿藥 ⒌提高血漿膠體滲透壓 ㈡減少尿蛋白,26,.,治療,三、主要治療—抑制免疫與炎癥反應(yīng) ㈠糖皮質(zhì)激素 抑制炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)、醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用發(fā)揮利尿、消除尿蛋白的療效。原則和方案①起始足量②緩慢減藥③長期維持。注意副作用。 ㈡細(xì)胞毒藥物 ⒈環(huán)磷酰胺 ⒉氮芥 ⒊其他,27,.,治療,㈢環(huán)孢素 ㈣麥考酚嗎乙酯 針對(duì)不同的病理類型，循證醫(yī)學(xué)目前提出 相應(yīng)的治療方案。 四、中醫(yī)藥治療 五、防止并發(fā)癥 ㈠感染 ㈡血栓及栓塞并發(fā)癥 ㈢急性腎衰竭 ㈣蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,28,.,,,29,.,