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.,1,普外科患者圍手術(shù)期糖尿病管理,,2012.9,.,2,普外科圍手術(shù)期診治原則 普外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中處理 術(shù)后處理 糖尿病患者的護(hù)理管理,目錄,.,3,圍手術(shù)期的定義,指圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程。從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。,.,4,糖尿病患者與手術(shù),大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次手術(shù) 經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù) 手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn) 血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān) 圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要,.,5,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素 應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子,使血糖升高 全身骨骼肌對(duì)胰島素敏感性下降 應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強(qiáng),.,6,手術(shù)對(duì)血糖控制的影響,,,胰島素,,胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 生長(zhǎng)激素,,.,7,,血糖控制不佳對(duì)病人的影響,心、肺、腎功能 損害或損害加重,酮癥酸中毒,高滲昏迷,其它感染,切口感染,切口愈合延遲 或不愈合,肺部感染 泌尿系感染 消化系感染 壓瘡 菌群失調(diào) 二重感染等,.,8,血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響,導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥； 抵抗力下降，容易并發(fā)感染； 組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合； 增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)； 住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，死亡率增高。,.,9,糖尿病患者的手術(shù)治療原則,安全性 確認(rèn)患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性 簡(jiǎn)單性 有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會(huì)引起多大的內(nèi)分泌紊亂 敏感性 低血糖風(fēng)險(xiǎn)使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正?；?.,10,目 錄,外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中處理 術(shù)后處理,.,11,手術(shù)前評(píng)估－病史回顧,糖尿病確診日期 目前癥狀 治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時(shí)間 服用的OTC藥品 目前體重和曾經(jīng)最大體重 住院史：包括手術(shù)和其他疾病 LMP和生育史（僅對(duì)女性病人） 過(guò)敏史 DKA，嚴(yán)重低血糖等,.,12,手術(shù)前評(píng)估－實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)術(shù)前HbA1c檢測(cè)結(jié)果評(píng)估最近血糖控制情況 手術(shù)前檢測(cè)BG、血常規(guī)和血電解質(zhì) 如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對(duì)腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，至少進(jìn)行頸動(dòng)脈聽診 如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行EKG檢查,.,13,血糖控制的目的,不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝 不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率 有利于傷口愈合 盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失 避免在麻醉和術(shù)中用藥時(shí)引起低血糖,.,14,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜 術(shù)中在7.8-10 mmol/L范圍為目標(biāo) 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),.,15,糖尿病手術(shù)治療安全性的保障,術(shù)前對(duì)健康狀況和血糖控制全面評(píng)估 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 術(shù)前HbA1c > 9%,或FBG> 10.0mmol/l, 或隨機(jī)BG>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲 并發(fā)癥的篩查： 心臟、腎臟損害 自主和外周神經(jīng)損害 增殖期視網(wǎng)膜病變,.,16,術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用,原口服降糖藥不需變更者: 病程短，病情輕，無(wú)并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手術(shù)類別為小型手術(shù) 如服用長(zhǎng)效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用 改用短效或中效的口服降糖藥 術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,.,17,術(shù)前胰島素的應(yīng)用,需要應(yīng)用或改用胰島素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手術(shù)類別為大型手術(shù) 短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前 短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前 監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量,.,18,老年病人的特點(diǎn),老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高 老年人對(duì)血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差，有時(shí)可無(wú)臨床表現(xiàn) 加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測(cè)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥 老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l,.,19,目 錄,外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中處理 術(shù)后處理,.,20,術(shù)后監(jiān)測(cè),小型手術(shù)患者： 監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì) 大型手術(shù)患者： 監(jiān)測(cè)血糖（每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次） 監(jiān)測(cè)尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)） 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù),Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.,.,21,輸液管理,禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液1500～2000ml（ 相當(dāng)于葡萄糖75～100g） 以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素） 必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng) 維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng) 腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例,.,22,飲食管理,病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃 在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 ～ 1255 kJ (214～279 kcal ) 的能量,.,23,血糖管理,小型手術(shù): 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在<10mmol／L， 通過(guò)調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類, 必要時(shí)加用胰島素達(dá)到血糖控制目標(biāo),.,24,血糖管理,大中型手術(shù)： 注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時(shí)加普通胰島素抵消 術(shù)后禁食者需24 h持續(xù)靜脈滴注，直至進(jìn)食后改為皮下注射： BG>13mmol/L，生理鹽水加胰島素 BG<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 BG<4mmol/L，停用胰島素 傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。,.,25,血糖管理,當(dāng)改為皮下注射時(shí)，可用“三短一長(zhǎng)”: 三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎(chǔ)胰島素 初始劑量可用靜脈胰島素量的80％ 其中1／2作為基礎(chǔ)量，其余1／2為餐前量,.,26,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,傷口愈合障礙處理： —加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充，改善糖代謝 —適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間 低血糖防治： —血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常 —監(jiān)測(cè)血糖 —及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 —補(bǔ)充葡萄糖,,.,27,圍手術(shù)期血糖管理注意事項(xiàng),圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用的基礎(chǔ) 輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在7－10mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異 患者恢復(fù)進(jìn)食期間，要及時(shí)調(diào)整胰島素劑量,.,28,老年病人術(shù)后處理,老年病人術(shù)后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過(guò)低或短時(shí)間內(nèi)快速降低。 術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)應(yīng)考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫,.,29,術(shù)前護(hù)理評(píng)估與健康教育,評(píng)估要點(diǎn)： 患者既往是否有手術(shù)史； 患者既往是否發(fā)生低血糖反應(yīng)； 患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥； 患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)和飲食控制的依從性； 患者是否出現(xiàn)焦慮不安影響血糖控制。,.,30,術(shù)前護(hù)理評(píng)估與健康教育,健康教育： 教育對(duì)象應(yīng)為患者及其家屬； 提高患者低血糖反應(yīng)的重視程度； 獲得患者既往發(fā)生急性并發(fā)癥的資料做出預(yù)判，指導(dǎo)患者及家屬自我觀察要點(diǎn)； 教育患者血糖監(jiān)測(cè)的重要性； 教育患者及其家屬飲食控制的意義和要點(diǎn)。,.,31,術(shù)前護(hù)理評(píng)估與健康教育,護(hù)理措施： 胰島素注射患者，擬進(jìn)行大中型手術(shù)者，監(jiān)測(cè)血糖； 術(shù)前禁食檢查的患者注意低血糖反應(yīng)的發(fā)生； 預(yù)防低血糖反應(yīng)； 戒糖飲食控制和適當(dāng)鍛煉，尤其注意肺功能。,.,32,術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育,評(píng)估要點(diǎn)： 術(shù)中術(shù)后患者血糖情況； 術(shù)后消化道功能恢復(fù)情況； 患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥； 手術(shù)部位感染情況。,.,33,術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育,護(hù)理措施： 禁食期間，Q4h監(jiān)測(cè)血糖； 與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論血糖控制的目標(biāo)，制定方案； 準(zhǔn)確使用胰島素靜脈滴注或推注； 密切關(guān)注低血糖反應(yīng)的發(fā)生；,.,34,術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育,護(hù)理措施： 腹部注射胰島素的患者行腹部手術(shù)后，禁忌在傷口附近行胰島素注射； 皮膚、管道和切口護(hù)理應(yīng)注意無(wú)菌操作； 注意手衛(wèi)生； 術(shù)后過(guò)渡時(shí)期的飲食方案可邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診；,.,35,術(shù)后護(hù)理評(píng)估與健康教育,健康教育： 早期活動(dòng)和正確有效的肺功能鍛煉的重要性； 消化道手術(shù)后低血糖反應(yīng)的自我觀察要點(diǎn)； 消化道術(shù)后過(guò)渡時(shí)期的飲食控制；,.,36,危急值管理,,,,,外出空腹檢查？ 嚴(yán)重程度； 護(hù)士應(yīng)對(duì)方式。,掌握時(shí)間點(diǎn)； 癥狀緩解程度； 患者應(yīng)對(duì)方式。,.,37,經(jīng)常遇到的問(wèn)題,為什么要測(cè)那么多次血糖，已經(jīng)控制得很好了?。?我不想打胰島素，寧愿不做手術(shù)！ 醫(yī)生說(shuō)可以吃，你說(shuō)不可以吃，她又說(shuō)可吃可不吃，我該聽誰(shuí)的？ 昨晚我出冷汗，但是不想吵醒隔壁，所以沒叫你們。,.,38,解決的方法……,每個(gè)人的血糖方案和飲食習(xí)慣都有其個(gè)性化，應(yīng)充分評(píng)估和尊重； 在告知和理解的前提下可以做某種程度的讓步，但必須堅(jiān)守原則和底線； 發(fā)揮聯(lián)合團(tuán)體的作用——糖尿病專業(yè)護(hù)理小組。 發(fā)揮層級(jí)的作用。,.,39,層級(jí)化管理,護(hù)士長(zhǎng)——落實(shí)崗位管理的職責(zé)，發(fā)現(xiàn)制度與流程的不足，及時(shí)補(bǔ)充和修訂 護(hù)理組長(zhǎng)——利用晨間護(hù)理和交接班提出患者的管理方案，讓下級(jí)護(hù)士在工作中成長(zhǎng)。,.,40,層級(jí)化管理,專業(yè)護(hù)士（糖尿病小組聯(lián)絡(luò)護(hù)士）——既有參加培訓(xùn)的權(quán)利，又有推廣和發(fā)展的義務(wù)，承擔(dān)起深化專業(yè)內(nèi)涵的責(zé)任。 高級(jí)責(zé)任護(hù)士——執(zhí)行方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)阻礙或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向上匯報(bào)，包括不良事件。 初級(jí)責(zé)任護(hù)士——學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)！,.,41,病案1,糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)，清晨6時(shí)測(cè)血糖為5mmol/L，醫(yī)生予5%葡萄糖 500ml 緩慢靜脈滴注。王先生拒絕用藥，認(rèn)為自己患有糖尿病，不應(yīng)該應(yīng)用葡萄糖輸液 問(wèn)題：如何應(yīng)對(duì)病人的反應(yīng)？,.,42,病案2,三位糖尿病患者： A女士：按要求進(jìn)食，空腹和餐后血糖分別為 7mmol/L和9.7mmol/L B女士：進(jìn)食很少，空腹和餐后血糖分別為 5.5mmol/L和7mmol/L C女士：不進(jìn)行飲食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分別為 8.8mmol/L和18.4mmol/L 問(wèn)題：哪位病人術(shù)后傷口的愈合會(huì)發(fā)生問(wèn)題？,.,43,小結(jié),圍手術(shù)期手術(shù)應(yīng)激等原因使糖代謝紊亂加重 圍手術(shù)期血糖控制與患者的預(yù)后密切相關(guān) 圍手術(shù)期血糖管理原則是避免血糖過(guò)高、過(guò)低 胰島素控制血糖，可有效防止急性代謝紊亂發(fā)生 利于維持水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡。 擇期手術(shù)一般在7－10mmol/L范圍內(nèi)為宜,.,44,謝謝,