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器官移植的現(xiàn)狀與未來,西安交大一附院王金俠,,,,,,,,,,,護理,概述,意義,未來,發(fā)展,內(nèi)容,一、器官移植的概述,概念,移植術是指將一個個體的細胞、組織或器官用手術或其他措施移植到自己體內(nèi)或另一個體的某一部位的統(tǒng)稱。當今“移植學”的概念包了器官、組織及細胞移植。,器官移植指用手術的方法將一個個體活性器官移植到自己體內(nèi)或另一個體的某一部位，繼續(xù)發(fā)揮原有功能。,,供體,,,,,,移植物,受體,,,,,,,,,,,,,,,,指供者和受者為同一個體，移植物可永久存活，移植后不引起排斥反應。如燒傷病人的自體皮膚植皮。,指相同基因的不同個體間的移植。如人類的同卵雙生子之間的移植，基本無排斥反應。,指供、受者屬于同一種族，是臨床上最常采用的移植方法。移植后會發(fā)生排斥反應，可以用藥物、放射等方法加以控制。,為不同種族之間的組織或器官的移植，如動物的器官移植于人體，移植后可引起強烈的排斥反應。,自體移植,同質(zhì)移植,同種異體移植,異種移植,分類--按供、受者的遺傳學關系分,,,,,,,,,,,,,移植物移植到受者該器官原來的解剖位置，稱原位移植。,移植物移植到非該器官的解剖位置，則稱異位移植或輔助移植。,移植物移植到該器官解剖位置旁邊，稱為原位旁移植。,原位移植,異位移植或輔助移植,原位旁移植,分類--按移植物植入的部位分,,,,,,,,,,移植物在移植過程中始終保持其活力，術后即恢復其原有功能。,移植物已喪失活力，提供支持性基質(zhì)和機械解剖結(jié)構(gòu)。,活體移植,結(jié)構(gòu)移植或支架移植,分類--按移植物的活力分,,,,,,,,,,,,,單一或單獨移植,聯(lián)合移植,多器官聯(lián)合移植器官簇移植,分類--按移植器官的數(shù)量分,二、器官移植的意義,,被譽為21世紀“醫(yī)學之巔”的器官移植，其成就已越來越明顯地為大家所認識和肯定。隨著外科技術的完善，離體器官活力有效保存方法的建立，HLA系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)，以及強力免疫抑制藥物的研制成功，終于使器官移植從幻想進入現(xiàn)實，成為一門新的尖端學科。,一門新興的尖端學科,,生命器官如心、肝、肺、腎發(fā)生功能衰竭,已非傳統(tǒng)療法(藥物、內(nèi)科、手術)所能治愈，唯一希望只能寄托在更換一個健康的器官，“給我一個腎臟……”，既是絕望的哀嘆，也是病人的希望所在。,是病人的希望,,為一個長期無尿的尿毒癥患者移植一個健康的新腎，一旦血管接通，在尚未吻合輸尿管以前，即可見到尿液從輸尿管殘斷流出，有的急如噴泉，此情景常使首次看到者驚嘆不已,稱之為“奇妙的一瞬”。,手術中移植器官即刻工作,,,1,4,3,2,有益于健康和社會,不僅僅救人一命，更在于還其正常的人生。使醫(yī)學從單純延長生命提高到恢復生活質(zhì)量，從垂危的絕癥中重新成為社會的有用之人。這就是現(xiàn)代器官移植帶給人類的偉大貢獻。,三、器官移植的發(fā)展,器官移植的發(fā)展,扁鵲換心術,,魯國的公扈（hu）和趙國的齊嬰都生了病,同時請求扁鵲治療,都治好了。扁鵲向他兩人說:“你倆過去的病,是從體外侵入內(nèi)臟的,所以藥石可以治好;現(xiàn)在你倆有一種胎生帶來的病,我想給你倆治好怎樣?”兩人說:“希望先了解您對這個病的診斷和治療的效果。”于是扁鵲對公扈說:“你為人很聰明,但氣質(zhì)太弱,所以善于思考而缺乏決斷;齊嬰與你相反,雖然智力較差,但氣質(zhì)較強,所以不善于思考,容易專橫武斷。如果把你倆的心臟交換一下,那么你們兩個人都能達到完善的地步。”扁鵲征得兩人同意之后,便叫他倆喝了麻醉藥酒,昏迷三天沒有知覺,于是剖開胸膛,互換了心臟。倆人蘇醒過來,好象正常人一樣,各自回家了。公扈回到齊嬰的家中,齊嬰的妻子不認識公扈,齊嬰也回到公扈的家里,公扈的妻子也不認識齊嬰。他倆的妻子都到當?shù)毓俑鏍睢Ｗ詈?公扈、齊嬰二人請來扁鵲醫(yī)生說明真相,這兩家的官司從此才算了結(jié)。,,1912年，卡雷爾因血管吻合術的發(fā)明和完善以及在器官移植領域進行的研究獲得諾貝爾醫(yī)學獎。1894年6月間，一個大型的藝術、科學和工業(yè)展覽會上法國總統(tǒng)薩迪卡諾（SadiCarnot）作為首席貴賓由巴黎趕到里昂.途中突然被一名意大利歹徒用利刃刺進其下腹部，導致大出血。醫(yī)師束手無策，總統(tǒng)終因大量出血死去。這件事給當時還是醫(yī)學生的卡雷爾以極大的觸動，他下定決心要努力探索卓有成效的血管吻合術。1912年，卡雷爾因此項重要成就以及他在器官移植領域進行的研究獲得諾貝醫(yī)學獎。,,1902-AlexisCarrel(法國A.卡雷爾)1912諾貝爾醫(yī)學獎,Richard,,約瑟夫默里（JosephMurray，美國外科醫(yī)生，1954年，默里和他的團隊完成了世界上首例成功器官移植手術，一對雙胞胎間的腎臟移植。1990年獲得諾貝爾生理學和醫(yī)學獎。,到2008年底全世界已有約150萬人次，接受了各種不同類型的器官移植,,1960年吳階平教授施行第1例尸體腎臟移植。1972年梅驊教授施行第1例活體親屬腎移植。1977年腎移植在大城市開始推行，并相繼開展肝、心等移植。1978年成為第九屆全國外科學術會議的主要新興課題之一。1970年代末、80年代初形成我國器官移植的第1個高潮。1983年后由于信息、交通、傳統(tǒng)觀念、缺乏有效的免疫抑制藥物及醫(yī)藥費等原因走入低谷。1985年后CsA的引進，開始器官移植的第2個高潮，此后得到穩(wěn)步發(fā)展和提高。二十一世紀肝臟移植迅速崛起，肝臟移植2004年起僅次于美國，列全球第二心臟、肺等大器官和多器官移植成功開展2008-2010年由于器官來源受限，再次走入低谷2010年后隨著心臟死亡器官捐獻的實施，器官移植更加規(guī)范、穩(wěn)步發(fā)展,裘法祖,吳階平,我國器官移植的發(fā)展,1979年首次在西北地區(qū)施行尸體腎移植手術。1999年率先在西北地區(qū)開展了活體腎臟移植。2000年開展了西北地區(qū)首例尸體供肝肝臟移植；成功開展了西北地區(qū)首例胰腎聯(lián)合移植。2002年開展了西北地區(qū)首例肝腎聯(lián)合移植。2004年開展我院首例小腸移植。2005、2006年分別開展我院首例心臟移植和首例肺移植。2005年開展了西部首次衛(wèi)星現(xiàn)場直播的活體親屬腎移植。2007年開展國內(nèi)第三例成人間雙供體供肝活體肝臟移植手術。2009年完成全國第四例半離體低溫灌注肝臟病變切除再植入手術。2011年開展了公民逝世后器官捐獻的器官移植，為全國領先。腎移植保持著西部最長存活、最小兒童腎臟移植、移植后3例成功妊娠后母子健康成長的西部記錄。,我校器官移植的發(fā)展,至2012年12月共行腎移植3596例次,1、5、10年人/腎存活率（%）分別為98.3/96.2、88.6/81.6和75.7/71.3，最長健康存活者已達33年。完成各種肝臟移植手術410例，1年存活率84.93%；3年存活率79.2%；5年存活率70.5%，最長健康存活已達13年。在組織配型、高危及特殊患者的腎移植（傳染性肝炎、老年、小兒、多囊腎）、肝移植術后膽道狹窄、低毒高效免疫抑制方案治療及藥代動力學研究、移植免疫狀態(tài)監(jiān)測和排斥反應預警、移植后感染防治、移植后隨訪等方面形成的特色，處于國內(nèi)領先，在全國130余家移植中心推廣應用。,,,1979年國內(nèi)最早之一---腎臟移植，迄今已行3500余例，最長存活31年。2000年西北最早---肝臟移植，迄今已行300余例。是陜西省器官捐獻組織單位；質(zhì)量控制中心；器官移植主委單位國家級重點學科；終身制“青年文明號”單位；全國首批“優(yōu)質(zhì)護理示范病房”,我院器官移植的發(fā)展,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低溫保存供體器官的成功,免疫抑制藥物控制排斥反應的成功,實驗研究階段：動物—人；但對排斥反應無認識,臨床發(fā)展階段：1、Aza+Pred時代：使器官移植得以開展2、CsA時代：移植效果迅速提高3、后CsA時代：新型免疫抑制藥物的開發(fā)和應用多器官移植普遍開展新型免疫抑制劑的不斷開發(fā),血管吻合技術的發(fā)展,HLA的發(fā)現(xiàn),幻想階段：古代扁鵲互換心臟,臨床階段：1954年同卵雙生間腎移植成功1959年異卵雙生間腎移植成功（全身照射）1962年尸體腎移植成功（應用硫唑嘌呤）60年代后各種器官移植陸續(xù)開展,4個階段,4個突破,國際器官移植經(jīng)歷了,四、器官移植的困境與未來,,,,,活體,尸體,DCD,移植---需要器官器官從哪里來？,發(fā)達國家---醫(yī)療資源我國---非醫(yī)療資源尸體：以特殊死亡者捐獻為主（＞70%）活體：準入單位規(guī)范（約20%），非準入單位非法移植,與國際大國地位不相符與國際移植大國地位不相符與國際政治地位不相符,建立科學的器官捐獻體制,,開發(fā)合理的器官來源途徑,,我國器官移植面臨的主要問題,提高大眾捐獻意識,,,,世界各國DCD捐獻率(每百萬人口),起步,,“從我國國情出發(fā)，器官來源應優(yōu)先考慮發(fā)展自愿捐獻的尸體移植，即為DCD或DBD”；“就國內(nèi)目前的社會經(jīng)濟現(xiàn)狀和法律與倫理道德來說，心臟死亡器官捐獻更易于得到社會的推廣和認同”；“DCD試點項目的成功將推動我國建立一個健康、符合倫理的器官移植體系，使我國器官移植事業(yè)走向一個廣闊的發(fā)展之路”。,——中國衛(wèi)生部副部長：黃潔夫,中國器官移植的趨勢——器官捐獻,器官捐獻生命永續(xù)！中國紅十字會、衛(wèi)生部提倡：公民逝世后自愿捐獻器官,弘揚人道彰顯博愛崇尚奉獻,國家相關法規(guī)、政策,《人體器官移植條例》,我省DCD試點批復文件,中國三類標準,,,,2012年9月21日天津衛(wèi)生部黃杰夫、馬曉偉副部長、紅十子總會趙白鴿常務副會長做重要講話,中國紅十字會,衛(wèi)生部（衛(wèi)計委),中國人體器官捐獻委員會（CODC）,省級衛(wèi)生行政部門,省級紅十字會,省級人體器官捐獻委員會（PODC）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中國人體器官捐獻體系組織結(jié)構(gòu),由于各種原因發(fā)生心跳/呼吸不可逆終止，患者/親屬自愿捐獻器官，符合捐獻條例。,什么情況下進行器官捐獻？,捐贈者身份明確年齡：一般不超過65歲無活動性HIV感染無藥物濫用史、靜脈注射毒品史等高危因素活動，無血友病、凝血機制紊亂無惡性黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，或不可治愈的惡性腫瘤，一些早期階段的惡性腫瘤在經(jīng)過成功治療后可考慮捐獻無活動性的、未經(jīng)治療的全身細菌、病毒或真菌感染血流動力學和氧合狀態(tài)相對穩(wěn)定捐獻器官功能基本正常,器官捐獻的一般條件,嚴重的顱腦損傷、腦血管意外、顱腦疾病患者缺血性腦病患者無自主呼吸患者可能發(fā)生不可逆心臟驟?；颊咂渌鼘е律豢赡婊颊甙l(fā)現(xiàn)潛在捐獻者,,,組織單位：省器官捐獻辦公室,實施單位：西安交大一附院,器官移植協(xié)調(diào)員,發(fā)現(xiàn)潛在捐獻者信息,2011年12月15日，完成首例陜西籍器官捐贈及移植手術，社會反響強烈。,首例器官捐贈5名患者受益：腎臟移植2例肝臟移植1例角膜移植2例,角膜移植重見光明醫(yī)生看望患者,,1963-2011,首例陜西籍器官捐贈及移植手術,首例陜籍DCD新聞發(fā)布會現(xiàn)場,,截止2013年3月10日全國實施DCD500余例陜西省實施DCD50余例，我院45例2012年陜西處于全國前三名。陜西電視臺、西安電視臺、西安晚報、華商網(wǎng)等多家媒體均做了現(xiàn)場報道。陜西電視臺現(xiàn)場直播。,肝移植,腎移植,陜西電視臺現(xiàn)場直播,樹立我國大國形象的積極舉措之一！促進社會進步、人類文明的有效步驟！促進臨床醫(yī)學發(fā)展醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變搶救模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療質(zhì)量改善開辟器官來源的根本途徑，扭轉(zhuǎn)我國移植醫(yī)學被動局面的奮起之筆！救治眾多終末期器官功能衰竭病人！,器官捐獻的意義,,,,,,,異種移植陳忠華《中國實用外科雜志》【摘要】：異種移植英回劍橋大學臨床學院外科陳忠華１歷史回顧與異種移植分類１．１嘗過－放棄－再興的歷史進程１９０５年Ｐｒｉｎｃｅｔｅａｕ將免腎切成片，移植于病人的腎包膜下，以治療尿毒癥，結(jié)果并無功能．１９０５～１９１５年的１０年中也有過將豬、羊、猴的全腎移植給...,異種移植,克隆,克隆移植,活體器官生物打印機,器官移植的問題----感染與排斥反應,五、器官移植病人的心理歷程,,接受,,不接受,,,,,告知器官功能衰竭需行器官移植,,移植前---身臨絕境、不移植將不能存活,,實施移植術后恢復,,漫長的等待與疾病的抗爭,,,,,接受需移植的事實,,器官的不足，漫長的等待，希望與失望的交替，生與死的煎熬。,,術后生活,,器官功能恢復,,,,,移植成功,,移植器官功能恢復，再生感、欣慰感油然而生，但隨著治療的繼續(xù)，昂貴的費用，心里的排斥，術后的不適，出現(xiàn)新的沮喪和異常。,,工作,,生活,,,,,步入社會,,追求長期生存和生活質(zhì)量；但自感社會價值降低，生活受控于自己無法控制的因素---無助感增強；社會認同感、工作的順利與否，都將影響其心理,,,,,器官移植患者的心理問題,焦慮抑郁,,心理排斥,恐懼害怕,,術后生活,六、器官移植前準備,,健康狀況、年齡、活體移植關系,,非免疫學要求,免疫學檢測,供者的選擇,ABO血型試驗人類白細胞抗原（HLA）配型)：HLA—A、B、C；HLA—DR、DP、DQ主要配型：HLA—A、B位點HLA—DR位點預存抗體的檢測（淋巴細胞毒交叉配合試驗群體反應性抗體）混合淋巴液培養(yǎng),原則：低溫、預防細胞腫脹、避免生化損傷器官灌注液快速灌注低溫保存（冷缺血）,器官的保存,心理準備：病人長期患?。w質(zhì)虛弱．痛苦較大，對移植既抱希望又有恐懼心理。應鼓勵病人，增加對移植手術的信心，從而取得配合。,受者的準備,完善相關檢查：除了與外科大手術相關的檢查外，還必須做組織配型（包括ABO血型試驗、淋巴細胞毒性試驗（PRA）、人類白細胞抗原及HLA抗原系統(tǒng)的測定、混合淋巴細胞培養(yǎng)等）、病毒系列（據(jù)細胞病毒、甲、乙、丙肝病毒等）。,免疫抑制藥物的應用：術前1—3日預防性的應用抗生素及免疫抑制劑，術晨應用鎮(zhèn)靜劑。,受者的準備,加強營養(yǎng)：供給足夠的熱量，以增強病人抵抗力促進術后恢復。,術前功能鍛煉：術前1周進行肺部功能鍛煉，如練習深呼吸、吹氣泡、擴胸運動等以利于術后痰液的排出，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。,預防感染：因術后大劑量應用免疫抑制劑，易誘發(fā)各種感染，故對感染高危病人應行血、尿、咽拭子培養(yǎng)，艾滋病、梅毒檢測。,術前準備：術前應做各類皮試、配血、備皮、術前晚灌腸1次并按麻醉要求禁飲食。,病室的準備,病室的設施病是由術前準備病房、術后隔離病房、康復病房三部分組成。應設有空調(diào)、中心供氧、中心負壓吸引裝置、監(jiān)護儀器、閉路電視監(jiān)測系統(tǒng)、電視機、電冰箱及電話，具有足夠的照明條件及空氣消毒設備。,物品的準備滅菌物品：被服類儀器、用物：引流袋、負壓吸引器、輸液用品、血壓計、聽診器、體溫計、量杯、尿比重計、吸氧管、隔離衣、一次性帽子、口罩、鞋及鞋套、消毒被服等。,專用藥柜包括免疫抑制劑、抗生素、能量合劑、利尿合劑、搶救藥品,消毒與隔離術后隔離病房術前一日用消毒液擦試室內(nèi)一切物品、墻壁、地面和門窗，然后用乳酸或過氧乙酸熏蒸，密閉12～24小時，通風換氣。術后每日空氣消毒1～2次，消毒液拖地2～4次，并嚴格執(zhí)行消毒隔離原則及無菌技術操作原則。,選擇護理人員的條件①有豐富的專業(yè)知識、過硬的技術本領、敏銳的觀察能力和準確的判斷能力；②有高度的責任心和強烈的事業(yè)心，有愛心和同情心，還要有奉獻精神。護理人員的培訓擬定護理計劃及措施,護理人員的準備,基本原則：基礎治療－－預防排斥反應發(fā)生挽救治療－－治療排斥反應聯(lián)合用藥－－增加藥物協(xié)調(diào)作用減輕藥物毒副作用,免疫抑制治療,皮質(zhì)類固醇硫唑嘌呤驍悉他克莫司(FK506)環(huán)孢素A(CsA)雷帕鳴抗淋巴細胞球蛋白（ALG）,常用免疫抑制劑,七、器官移植后的護理,1、嚴格執(zhí)行消毒隔離原則2、正確的臥位與休息3、嚴密的監(jiān)測與記錄4、維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡、提供營養(yǎng)支持5、規(guī)范的治療與用藥6、盡早地活動與恢復7、合理的飲食與營養(yǎng)8、免疫抑制劑的應用按時、按量9、心理護理10、并發(fā)癥的預防和護理出血、感染、梗阻、藥物毒副作用、排斥反應11、各階段健康教育,ThankYou!,