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妊娠期高血壓患者的麻醉管理,郭浩山西省人民醫(yī)院麻醉科,,病例一,患者，女性，28歲，妊娠36周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項，檢查未見明顯異常，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯啰音，入室血壓為180／120mmHg，SPO290％，全身浮腫。行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中平面控制在T8水平，此時SPO297％。在嬰兒取出后，吸純氧狀態(tài)下SPO283％～86％，測平面在T8水平，患者訴胸悶氣憋，聽診雙肺可聞及散在的濕羅音，給予速尿20mg靜推，地塞米松10mg靜推?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)SPO2上升到91％，但不能脫氧，脫氧SPO2又下降到80％，術(shù)中共進(jìn)液體2000ml(500ml萬汶，1500ml平衡鹽液)，術(shù)畢后送ICU觀察。,,病例二,患者，女性，18歲，妊娠38周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項，檢查結(jié)果提示血小板53109，凝血四項全套延長，APTT延長12s，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為150／120mmHg，SPO296％，全身浮腫，按壓后出現(xiàn)小坑。擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)者消好毒，鋪好單子后，快速給予得普利麻80mg，同時產(chǎn)科醫(yī)師在局麻下切皮，待嬰兒取出后給予順式阿曲庫銨20mg，舒芬太尼20ug，行氣管插管。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后送ICU觀察，術(shù)中共進(jìn)液體1500ml(500ml萬汶，1000ml平衡鹽液)。第二天患者在ICU出現(xiàn)急性肺水腫，心衰。,“妊高癥”——產(chǎn)科麻醉所不能回避的“鋼鋸嶺戰(zhàn)役”,1,妊娠期高血壓,定義與分類,妊娠期高血壓定義,是一種多器官疾病，特點是多發(fā)于妊娠20周以后，其病因不明，以水腫、高血壓、蛋白尿為主要特征，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。產(chǎn)婦發(fā)病率約為8%。是產(chǎn)科母親死亡的主要原因。病因不明，多種學(xué)說（子宮、胎盤缺血缺氧學(xué)說；腎素—血管緊張素—醛固酮—前列腺素系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說；免疫學(xué)說；DIC學(xué)說以及其他：遺傳學(xué)說、微量元素的缺乏、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說）。大多數(shù)存在的缺陷是前列環(huán)素/血栓素相對不足(正常情況下即非先兆子癇者，前列環(huán)素增加8-10倍，而血栓素僅少量增加；而在先兆子癇,血栓素的作用占優(yōu)勢）。,妊娠期高血壓分類,妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇HELLP綜合征慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓,臨床表現(xiàn)≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。,,臨床表現(xiàn)BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。,臨床表現(xiàn)BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。,子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋,以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前?？煞譃橥耆院筒糠中?。其臨床表現(xiàn)多樣，典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。,高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白尿蛋白（+）或≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100109/L。,BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。,2,妊娠期高血壓,病理生理機制,基本病理變化：全身小動脈的痙攣,,外周阻力增加,,高血壓,,腎小動脈痙攣,,腎小球缺血缺氧，通透性增加,全身小動脈的痙攣,,蛋白尿,,腎小球濾過率下降,,水腫,,腎血流量降低,腎小管重吸收增加,,,,,,多器官功能障礙,1.在嚴(yán)重先兆子癇，有典型循環(huán)高動力狀態(tài)：正常-高CO,正常-中.高SVR,正常的PCWP和CVP.2.盡管充盈壓正常,而且身體總含水量增加(全身水腫).但血管內(nèi)容量仍然減少(在嚴(yán)重PIH，30-40%).其表現(xiàn)的變異取決于既往的治療和疾病的嚴(yán)重程度與病程.先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向,產(chǎn)后進(jìn)一步降低.,氣道水腫;應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管(6.5)肺水腫危險增加;70%發(fā)生在產(chǎn)后,右上腹疼痛嚴(yán)重重要表象,尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹、periportal出血、包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30%)約20%嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征,腎血流低劑量的阿斯匹林不是先兆子癇病人選用部位麻醉的禁忌癥.危重病人有創(chuàng)監(jiān)測的必要性.,,