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1,,中國流行性感冒診療方案（2018版）解讀,2,,,一是加強(qiáng)流感疫情監(jiān)測和處置 二是切實做好流感醫(yī)療救治工作 《流行性感冒診療方案（2018版）》 三是發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員流感診療培訓(xùn) 四是發(fā)揮好基層在流感防治中的作用 五是加強(qiáng)流感健康宣傳教育,3,中國流感流行概要,2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，處于冬季流感流行高峰水平 2017年第52周(2017年12月25-31日),全國報告流感樣病例11253例,無死亡病例 全國哨點醫(yī)院流感監(jiān)測結(jié)果顯示: 流感樣病例就診百分比高于過去三年同期水平 流感病毒檢測陽性率已達(dá)往年高峰水平 流感確診住院和死亡病例數(shù)也有所上升 暴發(fā)疫情報告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期 目前檢測到的主要流感病毒為B（Yamagata)系,4,南方哨點醫(yī)院流感樣病例占門急診病例總數(shù)百分比,2017年第52周，南方感樣病例占門急診病例總數(shù)百分比（ILI%）為5.0% 高于51周以及2014-2017年同期水平（4.3%、2.5%、3.0%、3.2%） 2018年第一周 為6.0%,5,北方哨點醫(yī)院流感樣病例占門急診病例總數(shù)百分比,2017年第52周，北方省份哨點醫(yī)院報告的ILI%為5.3% 高于51周以及2014－2017年同期水平（5.2%，4.0%，3.7%，3.5%） 2018年第一周為 5.8%,6,流感病毒檢測陽性率已達(dá)往年高峰水平,2017年第52周全國流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室共檢測流感樣病例監(jiān)測標(biāo)本8529份，流感病毒陽性標(biāo)本3648份（42.8%），高于2015-2017年同期水平（南方13.2%，15.8%，20.2%）（北方32.2%，17.5%，26.5%） 其中A型流感1393份（38.2%），B型流感2255份（61.8%）,7,暴發(fā)疫情報告數(shù)遠(yuǎn)高于去年同期,2017年第14周-52周,南方省份報告1347起暴發(fā)疫情高于2016年同期(393起),2017年第14周-52周北方省份報告 500起暴發(fā)疫情,高于2016年同期(48起),8,流行性感冒診療方案2018版,《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》 《流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）》 結(jié)合近期國內(nèi)外研究成果及我國既往流感診療經(jīng)驗，制定本診療方案 規(guī)范和加強(qiáng)流感的臨床管理，減少重癥流感發(fā)生、降低病死率 指導(dǎo)各地開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，做好當(dāng)前流感醫(yī)療救治工作,9,病原學(xué),流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行 2013年我國衛(wèi)計委與CDC將H1N1、H3N2及B型（Victoria和Yamagata系）一起作為季節(jié)性流感（流行性感冒），納入丙類傳染病,10,流行病學(xué),傳染源 流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源 病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可達(dá)1～3周 傳播途徑 流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環(huán)境而獲得 易感人群 人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染 重癥病例的高危人群 年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥） 年齡≥65歲的老年人 伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下) 肥胖者[體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于30 妊娠期婦女,11,,,12,發(fā)病機(jī)制,甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合呼吸道上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動感染 流感病毒-細(xì)胞內(nèi)吞-在細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)錄和復(fù)制 -大量新的子代病毒顆粒-NA-釋放-感染其他細(xì)胞 病毒復(fù)制導(dǎo)致細(xì)胞病變 流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭,13,病理改變,表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化 重癥肺炎可發(fā)生彌漫性肺泡損害 合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死 合并心臟損害時出現(xiàn)心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng),14,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃ 可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等 常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等 顏面潮紅，眼結(jié)膜充血 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童,潛伏期1-7天，多為2-4天 無并發(fā)癥者病程呈自限性 多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退 全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周,15,并發(fā)癥,肺炎是流感最常見的并發(fā)癥 流感并發(fā)的肺炎可分為： 原發(fā)性流感病毒性肺炎 繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎 混合性肺炎 流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征 外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主,16,并發(fā)癥,神經(jīng)系統(tǒng)損傷 包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病 脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征等 心臟損傷 心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干摺⑿碾妶D異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭 感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險明顯增加 肌炎和橫紋肌溶解 主要癥狀有肌痛、肌無力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等 膿毒性休克 表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等,17,實驗室檢查,,18,影像學(xué)表現(xiàn),并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶 進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?個別病例可見胸腔積液 兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣， 影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象,19,乙型流感,20,,21,,22,,23,診斷,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查 （一）臨床診斷病例 出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病 （ 二）確定診斷病例 有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性： 1.流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法） 2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性 3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高,24,重癥與危重病例,出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例 持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺 神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn) 合并肺炎 原有基礎(chǔ)疾病明顯加重,出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例 1.呼吸衰竭 2.急性壞死性腦病 3.膿毒性休克 4.多臟器功能不全 5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況,25,2017-11---2017-12收治的重癥流感病例,26,鑒別診斷,27,治療,基本原則 1.對臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療 2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）： （1）妊娠中晚期婦女 （2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能 不全、慢性腎功能不全、肝硬化等 （3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn) （4）伴有器官功能障礙 3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng) 4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率 5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物 6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑,28,治療,對癥治療 高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物 咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物 PIC常為自限性，多能自行緩解 病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物治療 部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑等 復(fù)方甲氧那明治療PIC有效 根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療,29,治療,抗流感病毒治療時機(jī) 發(fā)病 48 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療，發(fā)病時間超過 48 h 的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益 重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h 內(nèi)）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果 如果發(fā)病時間超過48 h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療 無重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時間不足 48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療,30,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效 奧司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量 扎那米韋：適用于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者 帕拉米韋：成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用,31,重癥病例的治療,積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等 合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療 出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療 出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應(yīng)抗感染治療,32,中醫(yī)治療,輕癥辨證治療方案 （1）風(fēng)熱犯衛(wèi)：疏風(fēng)解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊 （2）熱毒襲肺：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑 蓮花清熱類制劑等 2.重癥辨證治療方案 （1）毒熱壅肺：解毒清熱，瀉肺活絡(luò) 宣白承氣湯加減 （2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫：益氣固脫，清熱解毒 參附湯加減 3.恢復(fù)期辨證治療方案 氣陰兩虛，正氣未復(fù)： 益氣養(yǎng)陰 沙參麥門冬湯加減 注意： 妊娠期婦女發(fā)病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn),并應(yīng)注意劑量，中病即止 兒童用藥可參考成人治療方案，根據(jù)兒科規(guī)定調(diào)整劑量，無兒童適應(yīng)癥的中成藥不宜使用,33,預(yù)防,接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段 主要應(yīng)用的是三價疫苗（H1N1、 H3N2 、 BV /BY） 積極研制四價疫苗（H1N1、 H3N2 、 BV、BY） 推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年流感流行前（9-11月）優(yōu)先接種流感疫苗 藥物預(yù)防不能代替疫苗接種 只能作為沒有接種疫苗 接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預(yù)防措施 可使用奧司他韋、扎那米韋等 保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段 主要措施包括： 增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；勤洗手；保持環(huán)境清潔和通風(fēng) 盡量減少到人群密集場所活動，避免接觸呼吸道感染患者 保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時，用紙巾、毛巾等遮住口鼻 咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口 出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)居家休息，及早就醫(yī),34,小結(jié),流感傳染性強(qiáng)，重癥高危人群感染后易出現(xiàn)并發(fā)癥 早期識別與抗病毒治療對改善預(yù)后很關(guān)鍵 考慮流感可能：流感流行季節(jié)+流感樣癥狀 重癥流感高危人群及重癥患者盡早（48小時內(nèi)）給予抗病毒治療，不必等病毒檢測結(jié)果 重癥病例采取多學(xué)科綜合救治措施 醫(yī)院感控制執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,35,,謝 謝！,