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甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療機理學習,中山市人民醫(yī)院普外二科黃輝,Thyroid是脊椎動物非常重要的腺體，屬于內(nèi)分泌器官。在哺乳動物它位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁。人類的甲狀腺形似蝴蝶.,甲狀腺（thyroidgland),甲狀腺（thyroidgland),一般結(jié)構(gòu),濾泡,濾泡間結(jié)締組織：,壁,濾泡旁細胞,腔：膠質(zhì),甲狀腺球蛋白,濾泡上皮細胞,,,,,follicle,含豐富的有孔毛細血管,,Thyroidgland,,ThyroidGland:HormonesandIodineMetabolism,Briefdescriptions,甲狀腺激素Thyroidhormone甲狀腺腺泡上皮細胞分泌與釋放膠質(zhì)主要成分Thyroidhormone與含碘的甲狀腺球蛋白thyroglobulin,TG甲狀腺儲存的特點細胞外（腺泡腔內(nèi)）儲存儲存量大50－120d,甲狀腺激素的生物合成、分泌與調(diào)節(jié),1碘的攝取碘泵(sodium-iodidesymporter)攝碘率－甲狀腺功能指標之一2碘的活化與雒氨酸碘化甲狀腺過氧化酶(thyroperoxidase,TPO)3耦聯(lián)4釋放5調(diào)節(jié),甲狀腺素和它的前體細胞:結(jié)構(gòu)&合成,Thyroidhormonesynthesis,Secondary---,TPO,TPO,Thyroxineanditsprecursors:Structure&Synthesis,Thyroidhormone&RegulationofTh,藥代動力學,1T4血漿蛋白（主要為甲狀腺結(jié)合球蛋白TBG）結(jié)合率高，99％以上。2T3作用快而強，但T1/2短（1-2d)，T4作用弱而慢，但作用時間長（T1/2,6-7d)3T4可在肝、腎、心、肌肉中在脫碘酶作用下轉(zhuǎn)變成T34T3/T4可通過胎盤屏障，可經(jīng)乳汁分泌,藥理作用,⑴維持生長發(fā)育促進蛋白質(zhì)的合成及骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育Thyroidhormone促進胎兒肺臟的發(fā)育甲狀腺激素缺乏兒童呆小癥(cretinism)成人粘液性水腫(myxedema),,⑵促進代謝和產(chǎn)熱促進物質(zhì)氧化，增加氧耗，提高基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱增多甲亢時基礎(chǔ)代謝率升高甲低時降低（3）心血管提高機體對兒茶酚胺的反應(yīng)性，提高交感－腎上腺系統(tǒng)的感受性,,GOITER,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,pp,,,mRNA前體,,,,mRNA,,,,,效應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,T3,,,,,,,,T3,T3,T3,T3,T4,T4,PB,,,,Mechanismsofthyroidhormone,基因作用甲狀腺激素受體非基因作用,臨床應(yīng)用,主要用于甲狀腺功能低下的替代療法，需終生治療1.Cretinism(呆小癥)及早治療，應(yīng)在生后3個月以前給藥，否則難以奏效2.Myxedema（粘液水腫）3.單純性甲狀腺腫外源給TH，抑制TSH過度分泌，緩解腺體的代償性增生。結(jié)節(jié)常不能消失，需手術(shù)4.甲狀腺癌術(shù)后的抑制和替代治療,,不良反應(yīng),甲亢癥狀老年患者和心臟病患者可發(fā)生心絞痛和心衰一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停藥，用β受體阻斷藥對抗，停藥一周后再從小劑量開始用藥,二、碘及碘化物,①復(fù)方碘溶液Lugol’ssolution、碘化鉀、碘化鈉藥理作用不同劑量的碘化物對甲狀腺功能產(chǎn)生不同的作用1小劑量合成TH的原料2大劑量抑制TH的釋放大劑量碘的抗甲狀腺作用快而強，1－2d起效，10－15d達最大效應(yīng)因腺泡內(nèi)碘離子濃度達到一定程度時，細胞攝碘降低，胞內(nèi)碘離子濃度下降，從而失去抑制TH合成的作用，故碘化物不能單獨用于甲亢內(nèi)科治療,,一碘酪氨酸（monoiodotyrosine，MIT）和二碘酪氨酸（diiodotyrosine，DIT）。,臨床應(yīng)用,1預(yù)防甲狀腺腫2甲亢的術(shù)前準備因大劑量碘抑制TSH使腺體增生的作用，使腺體縮小變韌，血管減少，利于手術(shù)的進行3甲狀腺危象thyroidstormorthyroidcrisis,不良反應(yīng),1慢性碘中毒癥狀口內(nèi)金屬味、喉部不適、鼻竇炎、眼結(jié)膜炎、唾液分泌增多等2過敏反應(yīng)嚴重者有喉頭水腫3誘發(fā)甲狀腺功能紊亂長期或過量應(yīng)用碘劑可能誘發(fā)甲亢另一方面也可能誘發(fā)甲減和甲狀腺腫4碘可通過胎盤屏障和經(jīng)乳汁泌出,②放射性碘radioiodine臨床用的放射性碘為131I，其T1/2為8d藥理作用利用甲狀腺高度攝碘能力，131I可被甲狀腺攝取。131I主要產(chǎn)生β射線和少量γ射線，β射線射程2mm，故輻射損傷一般局限于甲狀腺內(nèi)，且增生細胞對射線敏感，故選擇性強，起到類似部分甲狀腺切除手術(shù)作用,,臨床應(yīng)用1甲狀腺攝碘功能檢查用其γ射線可在體外測得特點。甲亢時3h攝碘率>30-50%,24h>45-50%,攝碘高峰時間前移2甲亢適用于不適合手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或?qū)α螂孱愡^敏者20歲以下病人、妊娠及哺乳婦女及腎功不良者慎用使用中嚴格掌握劑量和注意觀察不良反應(yīng)3DTC手術(shù)+131I清甲+TSH抑制治療模式使DTC的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低。,DTC概述,分化型甲狀腺癌在所有類型甲狀腺癌中約占95%，其主要包括了甲狀腺乳頭狀癌以及甲狀腺濾泡癌。分化型甲狀腺癌惡變程度相對較低，生長稍緩，故患者生存期長，死亡率低，預(yù)后相對好。,為什么甲狀腺癌術(shù)后的病人需要補充甲狀腺素制劑,1、甲狀腺癌術(shù)后的病人由于手術(shù)切除了大部分或全部的甲狀腺。術(shù)后多數(shù)會發(fā)生甲狀腺功能減低，需要甲狀腺激素制劑的替代治療或抑制性治療。2、甲狀腺素可抑制腦垂體前葉促甲狀腺激素TSH的分泌，從而對甲狀腺組織的增生及癌組織的生長起到抑制作用。3、術(shù)后口服甲狀腺激素對預(yù)防復(fù)發(fā)和治療晚期甲狀腺癌有一定作用。研究表明長期T4抑制性治療可以明顯改善病人的預(yù)后，是治療甲狀腺分化型癌的標準方法。,,,,TSH抑制治療的目標,TSH抑制治療最佳目標值應(yīng)滿足：既能降低分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副作用、提高生存質(zhì)量，制定個體化治療目標。,,TSH抑制治療機制,8.BrabantG.JClinEndocrinolMetab.2008,93:1167-1169.,（-）,外源性L-T4,TSH,癌腫,（-）,DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險度分層,TSH抑制治療的副作用風險分層,L-T4起始劑量,*甲狀腺已完全清除者,L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，L-T4應(yīng)當清晨空腹頓服。,推薦2-28,推薦級別：B,其他方法：按照體重計算按瘦體重計算按照體重結(jié)合年齡計算按照治療前TSH濃度計算的方法,TSH抑制治療的不良反應(yīng)：,亞臨床功能甲亢易疲勞、上肢肌力降低、腹瀉、嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀、多汗、潮紅、體重減輕.骨質(zhì)疏松：由于長期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的危險因素，因此絕經(jīng)后DTC患者在TSH抑制治療期間，應(yīng)接受骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防：確保鈣攝入1000mg/d，補充維生素D400-800U（10-20ug）/d。.心血管系統(tǒng)疾病.糖脂代謝異常,,Conclusion:,TSH抑制治療已經(jīng)是DTC術(shù)后管理的重要組成部分，但TSH抑制治療帶來的亞臨床甲狀腺功能亢進及不良反應(yīng)，越來越受人們關(guān)注。規(guī)范的服藥指導(dǎo)、定期檢驗甲狀腺功能、動態(tài)評估患者的心血管因素、個體化治療及正確的計算L．T4劑量對預(yù)防SCH及不良反應(yīng)、改善DTC預(yù)后、提高患者的生活質(zhì)量及健康相關(guān)的生命質(zhì)量十分重要。,,,謝謝聆聽！,