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激光在眼底病治療中的應用,2017.11.17,一、影響激光光凝效應的相關因素,1、色素類型（1）黑色素（RPE、脈絡膜）（2）血色素（視網(wǎng)膜、脈絡膜A）（3）葉黃素（黃斑區(qū)中心凹1/3PD內叢狀層、老年人晶狀體核）,黑色素:藍、綠>>黃>不可見紅外(不吸收)血色素（氧合Hb）:黃>>綠>紅(不吸收)葉黃素:紫、藍>>綠>黃、紅、近紅外(不吸收),2、激光波長-穿透深度不同,1）病變性質視網(wǎng)膜出血、水腫：Hb不吸收、高穿透（紅、紅外）視網(wǎng)膜脈絡膜血管瘤：Hb高吸收（黃>綠）局限性玻璃體視網(wǎng)膜牽拉：高穿透（紅、紅外）2）病變部位及層次后極-周邊：綠（RPE吸收高，不穿透Bruch膜）黃斑：黃>紅、綠視網(wǎng)膜下（脈絡膜）：紅、紅外,,3）病變所含色素黑色素:藍、綠>>黃>不可見紅外(不吸收)血色素（氧合Hb）:黃>>綠>紅(不吸收)葉黃素:紫、藍>>綠>黃、紅、近紅外(不吸收)＊眼底色素多，光吸收多，激光反應強度大,,4）屈光間質正常透光率：75%-95%透明：視網(wǎng)膜光凝（綠）混濁：黃、紅（綠光散射）玻血：紅（高穿透）,,3、激光能量參數(shù)：光斑直徑（μm）→照射面積（A，cm2）輸出功率（P，mW）曝光時間（T，s）其他：能量密度（D，J）D=P*T/A,1）光斑直徑：通過改變光斑直徑調整照射面積（治療部位、目的、病灶形態(tài)及大?。　芰棵芏冗^集中→破壞Bruch膜→出血、CNV＊太大→光斑中央萎縮→無粘連接近中心凹：50μm黃斑區(qū)：100~200μm后極部：200~300μm周邊部：200~500μm目的：消除無灌注區(qū)PDR（較大）增強粘連瘢痕網(wǎng)脫、裂孔（較小）,2）曝光時間：光斑反應局限性、深度＊短，作用局限，邊緣銳利→黃斑＊長，網(wǎng)膜水腫重，邊緣模糊，深處擴展→脈絡膜、視網(wǎng)膜外層黃斑：0.05~0.1S后極、周邊：0.2~0.4SPPT：83S，脈絡膜腫瘤124~166STTT：1~3min,3)激光功率：（性質、部位）波長→光斑大小、T→PP：調到較低，根據(jù)光斑反應逐漸上調,二、眼底病激光熱效應光斑反應分級,1.有效光斑：保證對病變發(fā)揮最佳治療作用，同時對正常視網(wǎng)膜組織損傷最小的光斑。＊不同部位、性質的病變，有效光斑不同。＊不同和反應強度的光斑在視網(wǎng)膜上產生的可見肉眼顏色不同。,2.Tos分級法（光斑強度、組織病理學改變）,,,三.眼底光凝治療的基本條件,屈光間質基本清晰光凝主要作用在RPE時視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質增殖、積血等）應很少或沒有應有FFA的定性和定位病灶距中心凹中心500m（無血管區(qū)邊緣外250m）之外治療的目的要明確,四、激光光凝的不良反應及預防,刺激纖維增生出血中心凹受損預防正確選用波長，避免過度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準確定位，不要誤擊（DR，CRVO有時中心凹位置不清）,五、激光光凝在眼底病治療中的應用,糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問題,各期激光治療的目的及適應證不同各具體患者治療方案的不同－－個體化,（一）NPDR,1、激光治療的適應證＊黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏）＊黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）＊黃斑囊樣水腫（CME）＊光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝＊波長選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）,,2、光凝治療的技術要求＊局部光凝（黃斑微血管瘤）黃>綠50m，0.05~0.1S微血管瘤變白、變暗＊格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）黃>綠50~100m0.1S淡灰色或Ⅰ-Ⅱ級光斑,局部光凝,格柵樣光凝,,3、影響NPDR視力預后的因素黃斑毛細血管拱環(huán)損壞長期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質增生。,(二)重度NPDR－PPDR的激光治療,1、診斷依據(jù)以下三項中的任何一項：＊彌漫性散在出血及微動脈瘤見于4個象限，＊串珠狀靜脈見于2個象限；＊視網(wǎng)膜內異常微血管（IRMA）見于1個象限（如有二項改變稱為極重NPDR（1年內45%－－PDR）同時見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）,,2、PPDR的光凝方式＊原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP）＊黃斑格柵樣光凝,全視網(wǎng)膜光凝（PRP）,綠>黃后極部：200-300m，赤道部：300-500m0.2~0.4SⅢ級,,（三）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）的激光治療,PDR病變特征：在NPDR基礎上，出現(xiàn)新生血管突破內界膜，伴有纖維增殖。一般過程：＊初期：細小新生血管，伴有很少纖維組織；＊中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；＊晚期：新生血管相對減少，纖維血管膜增厚光凝選擇：最佳時期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP＋黃斑光凝,（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作,1、理論根據(jù)＊減少或消除產生VEGF的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)＊光凝使視網(wǎng)膜內層與脈絡膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡膜彌漫到視網(wǎng)膜＊破壞不健康的無灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善“正?！币暰W(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應＊破壞產生異常血液動力學的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫,,2、PRP的技術要點①播散性光凝范圍：從視盤外1DD至赤道部眼底，保留視盤與顳側上、下血管弓之間的后極部②光斑直徑200~500m（三面鏡），血管弓以外250m~500m曝光時間0.1~0.2S功率250~500mw③點數(shù)1000~1500點分3~4次完成Ⅲ級光斑,,,（3）有關事項,＊術前的解釋十分重要：治療目的與視力預后、可能的并發(fā)癥、必要時簽知情同意書＊術中：患者的配合、疼痛感的處理＊術后：隨訪的重要性追加光凝,糖尿病性黃斑水腫的激光治療,,1、黃斑水腫的病因病理,DRCRVO,BRVO視網(wǎng)膜血管炎非特異性視網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜毛細血管擴張癥病因視網(wǎng)膜色素變性葡萄膜炎白內障等眼內手術后特發(fā)性,,,,視網(wǎng)膜毛細血管內皮破壞→血管內液體、大分子物質滲漏→視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外叢狀層的細胞外間隙→水腫→CME2.病理機制RPE排水功能受損→液體積聚在神經(jīng)上皮下間隙→漿液性神經(jīng)上皮脫玻璃體牽引,,,3、黃斑水腫的診斷,檢眼鏡：難于作出CME確切診斷三面鏡或90D前置鏡：囊樣間隙的觀察FFA：金標準OCT：直觀,4、黃斑水腫的治療方法,氬綠、氪黃（混晶體）、倍頻YAG光斑直徑：100~200m曝光時間：0.05~0.2S功率：100~300mw微血管瘤：輕度發(fā)白Ⅱ級彌漫性水腫：格柵狀光凝Ⅰ級,