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,,麻醉期間藥物的相互作用,,1,主要內(nèi)容,一、藥物相互作用概述 二、圍手術(shù)期用藥與麻醉藥物的相互作用 三、麻醉藥之間的相互作用,2,一、藥物相互作用概述,概念 藥物相互作用（drug interaction）是指同時或相隔一定時間內(nèi)使用2種或2種以上的藥物，由于所用藥物之間或它們與機(jī)體之間的作用，改變了某種藥物或同時使用的幾種藥物原有的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程(吸收、分布、代謝及排泄)和組織對藥物的敏感性，從而改變了單獨(dú)使用該種藥物時所產(chǎn)生的藥理效應(yīng)或不良反應(yīng),3,藥物合用數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率,合用數(shù) 不良反應(yīng)數(shù)/病例數(shù) 發(fā)生率（%） 1～5 142/4,009 4 6～10 397/3,861 10 11～15 478/1,713 28 16～20 347/641 54,4,有臨床意義相互作用的藥物,涉及類型 藥物 量效曲線陡 口服抗凝劑 安全范圍小 口服降糖藥 抗高血壓藥 抗心律失常藥 抗癲癇藥 抗精神病藥 抗癌藥 氨基甙類抗生素,5,藥物相互作用的種類與發(fā)生機(jī)制,種類 發(fā)生機(jī)制 一、藥動學(xué)型 1.吸收過程中的相互作用 （1）藥物理化性質(zhì) （2）胃腸道的pH （3）胃的排空和腸蠕動 2.分布過程中的相互作用 藥物合用影響蛋白結(jié)合率,,,,6,一、藥動學(xué)型 3.代謝過程中的相互作用 （1）藥物合用產(chǎn)生酶誘導(dǎo) （促進(jìn)代謝） （2）藥物合用產(chǎn)生酶抑制 （抑制代謝） 4.排泄過程中的相互作用 （1）藥物合用改變腎小球濾過 （2）藥物合用改變腎小管再吸收 （3）藥物合用改變腎小管分泌,種類 發(fā)生機(jī)制,7,二、藥效學(xué)型 1.藥物合用產(chǎn)生相加作用 2.藥物合用產(chǎn)生協(xié)同作用 3.藥物合用產(chǎn)生敏感化作用 4.藥物合用產(chǎn)生拮抗作用,種類 發(fā)生機(jī)制,8,藥代動力學(xué)的相互作用,一種藥物能使另一種藥物的體內(nèi)過程的任一環(huán)節(jié)發(fā)生變化，從而影響另一種藥物的血藥濃度和作用強(qiáng)度 (一) 吸收過程中的相互作用 (二)分布過程中的相互作用 (三) 代謝過程中的相互作用 (四) 排泄過程中的相互作用,9,吸收過程中的相互作用,1、利多卡因與腎上腺素合用 減少注射部位血流,減慢吸收,延長藥效,減少毒性 2、N2O與吸入麻醉藥合用（氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷等）：促進(jìn)后者在肺內(nèi)濃度的遞增率 3、術(shù)前用麻醉性鎮(zhèn)痛藥,誘導(dǎo)用靜脈麻醉藥 可降低分鐘通氣量,延緩肺泡內(nèi)藥物吸收率 4、口服鋁、鈣、鎂等抗酸藥與麻醉前用藥合用可抑制其吸收；抗膽堿藥和三環(huán)類抗抑郁藥也抑制麻醉前用藥吸收；堿性藥物可促進(jìn)巴比妥類藥物吸收,10,分布過程中的相互作用,1、安定與丁哌卡因合用，前者可將后者從蛋白結(jié)合部位置換出來，使后者游離型藥物濃度增高，易于引起毒性反應(yīng) 2、普魯卡因與琥珀膽堿合用，可促使后者游離型藥物濃度增高，藥效增強(qiáng) 3、利多卡因與琥珀膽堿合用，也有上述類似作用 4、藥物的蛋白結(jié)合率達(dá)到85%以上時，置換意義重大,11,代謝過程中的相互作用,1、兩藥合用，影響酶活性 肝藥酶（細(xì)胞色素P450酶系）或體內(nèi)其他組織酶系（血漿膽堿酯酶）的活性，而影響另一藥物生化轉(zhuǎn)化 2、兩藥合用產(chǎn)生酶誘導(dǎo)，使酶活性增加，藥物代謝加快。目前有近100種酶誘導(dǎo)劑，如巴比妥類可使氟烷代謝加快，引起肝損害，苯巴比妥可加速奎尼丁、利多卡因的代謝，藥效降低,12,代謝過程中的相互作用,3、兩藥合用產(chǎn)生酶抑制，可使合用藥物代謝減慢，血藥濃度升高，易致蓄積中毒。如哌替啶、嗎啡、氯霉素、異煙肼、氯丙嗪、異搏停、異丙酚等酶抑制劑,13,代謝過程中的相互作用,4、環(huán)磷酰胺，長效口服避孕藥抑制血漿膽堿酯酶活性，與琥珀膽堿合用，使其肌松作用加強(qiáng)；普魯卡因、利多卡因可與琥珀膽堿競爭膽堿酯酶，使藥效增強(qiáng)，為保證安全應(yīng)酌減用量 5、單胺氧化酶抑制劑(優(yōu)降寧、苯乙肼等)，可使麻醉性鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥、肌松藥的作用增強(qiáng)，甚至常用量即可致中毒反應(yīng),14,排泄過程中的相互作用,1、一種藥物通過改變腎小球濾過，腎小管分泌功能，腎血流量和酸堿度，可改變另一藥物的排泄.如堿化尿液可增強(qiáng)巴比妥類和弱酸性藥物（磺胺類、青霉素）的排泄；VitC、氯化銨等可使尿液酸化的藥物可致嗎啡、哌替啶、麻黃堿、美加明和氨茶堿的排泄加快,15,2、弱酸或弱堿性藥物在腎小管分泌過程中，與同類藥合用可產(chǎn)生競爭性抑制而影響其腎臟排泄 3、全麻時，可改變腎血流量或腎小球濾過壓而改變某些藥物的排泄,排泄過程中的相互作用,16,藥效動力學(xué)的相互作用,藥物合用時主要影響與作用部位或受體的結(jié)合產(chǎn)生 (一)相加作用 (二)協(xié)同作用 (三)敏感化作用 (四)拮抗作用,17,相加的相互作用,指兩藥對同一部位或受體起作用，其效應(yīng)為兩藥單用時之和，1+1=2 1.抗膽堿藥與酚噻嗪類、抗組胺藥或三環(huán)類抗抑郁藥合用，可致膽堿能神經(jīng)功能低下 2.氨基苷類抗生素與肌松藥合用，使肌松作用加強(qiáng)，可致呼吸抑制，甚至呼吸麻痹,18,協(xié)同的相互作用,指兩藥合用，分別對不同部位或受體起作用，其藥理效應(yīng)大于兩藥單用的總和，1+1>2 1.鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥與酚噻嗪類藥合用，中樞抑制作用加強(qiáng) 2.吸入麻醉時與β-受體阻斷藥、降壓藥、肌松藥等合用產(chǎn)生協(xié)同作用，可致不良反應(yīng),19,敏感化的相互作用,指兩藥合用時，一種藥物可使組織或受體對另一藥物的敏感性增強(qiáng) 1.排鉀利尿藥，可致心臟對強(qiáng)心苷類藥物敏感性增強(qiáng)，易致心律失常 2.氟烷、甲氧氟烷、環(huán)丙烷可增加心肌對Ad、NA、多巴胺等的敏感性，易致心律失常 均應(yīng)引起重視。,20,拮抗的相互作用,指兩藥或兩藥以上的合用，可引起藥效降低 1.產(chǎn)生競爭性拮抗 指作用在同一部位或受體者。如納絡(luò)酮可拮抗嗎啡、哌替啶、芬太尼的呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜作用 2.產(chǎn)生非競爭性拮抗 兩藥合用時一種藥物使受體構(gòu)型改變，使另一藥物不能與之結(jié)合，使作用減弱，與苯氧卞胺與α受體結(jié)合后，不能再與NA結(jié)合，拮抗NA的作用,21,二、圍手術(shù)期用藥與麻醉藥物的相互作用,(一)中樞抑制藥與麻醉藥合用 (二)作用于心血管藥與麻醉藥合用 (三)支氣管解痙藥與麻醉藥合用 (四)激素類與麻醉藥合用 (五)抗癌藥與麻醉藥合用 (六)抗菌藥與麻醉藥合用,22,中樞抑制藥與麻醉藥物的相互作用,1.酚噻嗪類藥物可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥的作用，用量酌減；冬眠合劑與麻醉藥合用，麻醉效果增強(qiáng)，可減少后者用量和不良反應(yīng)；與降壓藥合用，尤其短效巴比妥類合用，易致低血壓，特別失血病人不宜合用。 2. MAOI可增強(qiáng)巴比妥類藥物的作用；與降壓藥合用常引起激動，血壓反而升高；與氟烷合用出現(xiàn)肌僵直、高熱等；與哌替啶合用可出現(xiàn)興奮、驚厥、血壓不穩(wěn)；與升壓藥合用可致高血壓危象，腦出血，甚而死亡。,23,3.氟哌啶（醇）等丁酰苯類，特異性阻斷中樞多巴胺受體，可增強(qiáng)巴比妥類和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)；可增強(qiáng)N2O、普魯卡因的麻醉作用；與氟烷合用可致低血壓；與氯胺酮合用可減少蘇醒期精神運(yùn)動性反應(yīng) 4.苯妥英和苯巴比妥等抗癲癇藥，苯巴比妥鈉作為麻醉前用藥可增強(qiáng)麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的作用，減輕局麻藥的中毒癥狀；苯妥英鈉與氯丙嗪、安定合用，使前者代謝減慢，血濃度升高，引起毒性反應(yīng),中樞抑制藥與麻醉藥物的相互作用,24,中樞抑制藥與麻醉藥物的相互作用,5.三環(huán)類抗抑郁藥與吸入麻醉藥合用，抑制依賴GABA的氯化物離子載體，可致驚厥和心律失常。如使用阿米替林或米安舍林均可使驚厥閾降低，吸入安氟烷約2h即發(fā)生局灶性驚厥和陣攣。服用阿米替林病人使用氟烷、恩氟烷或異氟烷均可能發(fā)生心動過速,25,作用于心血管藥與麻醉藥的相互作用,1.腎上腺素能藥物 AD可減慢普魯卡因、利多卡因和地卡因的吸收；局麻藥加AD后，不宜與MAOI、酚噻嗪類、三環(huán)抗抑郁藥合用，以防心律失常，血壓驟升、驟降；鹵族吸入麻醉藥增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，與AD合用后易致室性心律失常（室早、室速或室顫）,26,作用于心血管藥與麻醉藥的相互作用,2.β受體阻斷藥 其心臟抑制作用與吸入麻醉藥降低心排血量及降壓作用相加，易致心動過緩和血壓明顯降低；用β受體阻斷藥病人合用阿片類藥物和維庫溴銨、阿曲庫銨、哌庫溴銨等肌松藥進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時，易出現(xiàn)心動過緩,β受體阻斷藥與利多卡因或布比卡因合用，使后者清除率降低，多次給藥可致蓄積中毒,27,3.鈣拮抗藥與麻醉藥合用可發(fā)生心肌抑制和傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測ECG，警惕心血管虛脫。不同鈣拮抗藥與麻醉藥合用心肌抑制程度不同 4. 抗心律失常藥胺碘酮與恩氟烷或異氟烷、安定和芬太尼合用可致突發(fā)性心動過緩，完全性心臟傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重低外周阻力狀態(tài)；奎尼丁、利多卡因等Ι類抗心律失常藥可增強(qiáng)去極化和非去極化肌松藥的作用,作用于心血管藥與麻醉藥的相互作用,28,5.中樞抑制性降壓藥（可樂定、甲基多巴）可使吸入麻醉藥MAC減少20～30%，利血平與后者合用也有同樣作用；利血平、胍乙啶與硫噴妥鈉、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、筒箭毒堿、氟哌啶合用，可致血壓過度降低，而胍乙啶更甚。故長期用降壓藥的病人麻醉誘導(dǎo)和維持應(yīng)小心用藥,作用于心血管藥與麻醉藥的相互作用,29,6.強(qiáng)心苷類地高辛或洋地黃與琥珀膽堿合用可致一過性高血鉀而致心律失常，甚至 心臟停搏；與氟烷合用可致心動過緩；與氯胺酮合用可降低心臟對前者的耐受性,易致中毒性反應(yīng),作用于心血管藥與麻醉藥的相互作用,30,支氣管解痙藥與麻醉藥的相互作用,1.茶堿類藥麻醉時使用易致驚厥和心律失常，宜外周靜脈緩慢注藥 2.異丙腎上腺素不宜與吸入麻醉藥尤其氟烷合用，防止心肌敏化的毒性反應(yīng) 3.高濃度氨茶堿與潘庫溴銨合用可拮抗后者肌松作用,31,激素類與麻醉藥的相互作用,1.長期用皮質(zhì)激素的病人，圍手術(shù)期易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)異常或反常（血壓偏低，心肌梗塞，出血或呼吸抑制），適當(dāng)補(bǔ)充可防止或減少發(fā)生 2.巴比妥類酶誘導(dǎo)劑與皮質(zhì)激素合用，可加速后者的滅活，降低效應(yīng),32,激素類與麻醉藥的相互作用,3.甲狀腺素增強(qiáng)心肌對兒茶酚胺的敏感性，麻醉或手術(shù)操作引起應(yīng)激反應(yīng)可發(fā)生心血管意外和心律失常，故術(shù)前應(yīng)考慮停藥 4.催產(chǎn)素用于剖宮產(chǎn)術(shù)，與氟烷或乙醚合用，可拮抗前者的子宮收縮作用；與硫噴妥鈉、嗎啡合用，也有類似拮抗作用，均應(yīng)引起注意,33,抗癌藥與麻醉藥的相互作用,1.長期應(yīng)用抗癌藥和免疫抑制藥的病人，對麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥特別敏感，麻醉過程中合用給常用量也可發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng) 2.環(huán)磷酰胺與琥珀膽堿合用，可致呼吸抑制的時間延長，癌癥病人的血清膽堿酯酶活性降低 3.搏來霉素可致急性間質(zhì)性肺炎或慢性肺纖維化，使肺對氧的敏感性增強(qiáng)，吸入氧濃度稍高，時間稍長，可致明顯肺損害,34,抗菌藥物與麻醉藥的相互作用,1.氨基甙類抗生素與肌松藥和吸入麻醉藥合用，可致較長時間的呼吸抑制或暫停。全麻下，這些抗生素與肌松藥協(xié)同作用更明顯，易致呼吸麻痹，應(yīng)嚴(yán)加注意 2.多粘菌素類、林可霉素和克林霉素均有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻斷，抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢Ach釋放，并可降低突觸后膜的敏感性，合用時應(yīng)減量,35,抗菌藥物與麻醉藥的相互作用,3.異煙肼與吸入麻醉藥合用時，后者能增強(qiáng)前者的肝毒性 4.用磺胺類藥的病人不宜與酯類局麻藥合用，后者在體內(nèi)水解為對氨基苯甲酸，能減弱磺胺類藥物的作用,36,三、麻醉藥之間的相互作用,（一）吸入麻醉藥與吸入麻醉藥合用 1.N2O與鹵族吸入麻醉藥合用時，可降低后者的MAC,麻醉誘導(dǎo)或麻醉蘇醒可加快。如七氟烷的MAC為2%，吸入70% N2O使前者的MAC降至0.6% 2. N2O可減輕鹵族吸入麻醉藥的心血管和呼吸抑制作用，如N2O與0.3%氟烷合用，對心血管的抑制作用比單用0.8%氟烷小得多,37,（二）吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥合用 1.氟烷與氯胺酮合用對麻醉效果有相加作用，尤其可延長氯胺酮的作用時間，原因是氟烷使氯胺酮的清除率降低50%。氟烷與氯胺酮合用常使血壓下降 2.氟烷麻醉時注入硫噴妥鈉使中心分布容積降低50%，游離硫噴妥鈉濃度峰值上升，故使藥效作用增強(qiáng),三、麻醉藥之間的相互作用,38,（二）吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥合用 3.吸入恩氟烷時，靜滴咪唑安定可使前者的MAC降低 4. N2O與咪唑安定合用時，前者可減弱后者對腦代謝的抑制作用,三、麻醉藥之間的相互作用,39,（三）靜脈麻醉藥與靜脈麻醉藥合用 1.咪唑安定與硫噴妥鈉合用，兩藥的麻醉作用增強(qiáng)，故二藥的誘導(dǎo)劑量應(yīng)各減少66%～75% 2.苯二氮卓類與阿片類藥物合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，藥效增強(qiáng)。阿芬太尼和咪唑安定合用時，可使兩藥用量減少74%～79%,三、麻醉藥之間的相互作用,40,（三）靜脈麻醉藥與靜脈麻醉藥合用 3.巴比妥類、苯二氮卓類與異丙酚合用均可使各自的作用增強(qiáng)。合用時硫噴妥鈉僅用ED50的45%和異丙酚ED50的39%即有滿意的麻醉狀態(tài)，可能在GABA受體復(fù)合物部位起相加作用。咪唑安定和異丙酚合用時呈協(xié)同作用，異丙酚ED50的量減少31%,三、麻醉藥之間的相互作用,41,（三）靜脈麻醉藥與靜脈麻醉藥合用 4.嗎啡、芬太尼、阿芬太尼與乙咪酯合用均呈協(xié)同作用。阿芬太尼和異丙酚合用時催眠作用呈現(xiàn)顯著的協(xié)同作用，明顯減少各自的ED50劑量，其中異丙酚減少86% 5.氯胺酮和硫噴妥鈉合用產(chǎn)生的催眠作用僅是相加作用，且硫噴妥鈉可改善氯胺酮所致腦血流增多。氯胺酮與安定和咪唑安定合用不僅減少氯胺酮的用量，也減弱心血管作用和類精神病反應(yīng)。氯胺酮與阿片類藥物合用對鎮(zhèn)痛有協(xié)同作用，對呼吸也有類似的影響,三、麻醉藥之間的相互作用,42,（四）肌松藥與麻醉用藥合用 1.吸入麻醉藥以劑量依從的形式增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，此作用異氟烷、地氟烷、恩氟烷和甲氧氟烷強(qiáng)于氟烷，氟烷強(qiáng)于N2O。非去極化肌松藥受吸入麻醉藥影響的順序為筒箭毒堿、泮庫溴銨、維庫溴銨和阿曲庫銨,三、麻醉藥之間的相互作用,43,吸入麻醉藥增強(qiáng)非去極化肌松藥的機(jī)制 （1）增加肌肉血流量，使更多的肌松藥分子到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭 （2）吸入麻醉藥的中樞抑制可產(chǎn)生不同程度的肌松作用 （3）降低突觸后膜對除極化作用的敏感性 （4）減少肝血流和腎小球濾過，從而減慢肌松藥消除,44,（四）肌松藥與麻醉用藥合用 2.多數(shù)局麻藥小劑量時能加強(qiáng)去極化和非去極化肌松藥的作用。如普魯卡因通過抑制Ach釋放和膽堿酯酶的活性而減少琥珀膽堿的分解，降低細(xì)胞膜對電刺激的反應(yīng)性等機(jī)制以增強(qiáng)兩類肌松藥的作用,三、麻醉藥之間的相互作用,45,病例討論,患者，女，40歲，助工，1991年9月3日，以月經(jīng)量多，發(fā)燒15天入某醫(yī)院婦產(chǎn)科。診斷為子宮肌瘤、結(jié)核性盆腔炎。入院后用鏈霉素與慶大霉素，6日上午10時行子宮次全切除，常規(guī)硬膜外麻醉，出現(xiàn)單側(cè)阻滯，10時45min，安定10mg、度冷丁50mgivgtt，又經(jīng)導(dǎo)管追加藥物，效果不佳，11時普魯卡因25ml局麻，切皮至腹腔，麻醉仍不佳，病人疼痛難忍，考慮全麻。11時25min，誘導(dǎo)插管，25% s.p10ml, sc 40mg，芬太尼0.2mgiv，1.7%普魯卡因ivgtt。11時30min ,筒箭毒7.5mg iv。,46,血壓11/6kPa,即iv麻黃素30mg,血壓不升。11時45min iv麻黃素30mg,血壓不升，心跳停止。行胸外按摩，iv Ad，復(fù)跳，30秒后又停跳。Ad行氣管滴入，心臟復(fù)跳，約20秒又停跳，ivgtt多巴胺80 mg ,氟美松20mg，阿托品0.5mg，冰袋降溫，12時iv異丙腎0.5mg又1mgivgtt,心律60次/min，血壓6.67/4kPa,但不久心跳又停，12時10min Ad1mgiv，多巴胺60mgivgtt,去甲腎上腺素2mgiv,心電圖示波呈直線，搶救無效死亡，某醫(yī)院鑒定為麻醉意外死亡，家屬不服，上告。教訓(xùn)是什么？,病例討論,47,THANK YOU,48,