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輸血不良反應(yīng),.,1,輸血不良反應(yīng),一、概念 輸血傳播疾病：輸入攜帶病原體的血液而感染的疾病 輸血不良反應(yīng)：輸血過(guò)程中或輸血后發(fā)生的不良反應(yīng),.,2,二、分類(lèi),按時(shí)間,即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi),遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至十幾天,,按免疫學(xué),免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān),非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān),,三、發(fā)生率 無(wú)確切資料，各家報(bào)告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低,輸血不良反應(yīng),.,3,,,,,免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng) 疫 過(guò)敏反應(yīng) 移植物抗宿主病 性 急性溶血反應(yīng) 輸血后紫癜 反 輸血相關(guān)性 血細(xì)胞或血漿蛋白 應(yīng) 急性肺損傷 同種異體免疫 細(xì)菌污染 含鐵血黃素沉著癥 非 循環(huán)超負(fù)荷 血栓性靜脈炎 免 空氣栓塞 疫 出血傾向 輸血相關(guān)感染性疾病 性 枸櫞酸中毒 反 非免疫性溶血反應(yīng) 應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞,表1 輸血不良反應(yīng)的分類(lèi),即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng),.,4,發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（febrile non hemolytic transfusion reaction,FNHTR) 臨床表現(xiàn) 在輸血期間或輸血后1~2小時(shí)內(nèi)，受血者體溫升高1度以上，除發(fā)熱外，可伴有寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、出汗、皮膚潮紅等癥狀，一般血壓不降低 能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過(guò)敏等因素。 發(fā)生率0.5%~1%，為最常見(jiàn)。,.,5,1.致熱原：少見(jiàn) 2.免疫反應(yīng)：HLA抗體、HNA抗體、HPA抗體引起，釋放內(nèi)源性致熱源，國(guó)內(nèi)比較多見(jiàn) 3.血液保存中產(chǎn)生的細(xì)胞因子：IL、TNF血液貯存時(shí)間延長(zhǎng) 4.細(xì)菌污染：極其少見(jiàn),白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體,多次輸入 HLA不相合的,白細(xì)胞,血小板,,病因和發(fā)病機(jī)制,.,6,臨床表現(xiàn),輸血期間至輸血后1~2小時(shí)內(nèi)，少則幾分鐘，多則1~2小時(shí)，不超過(guò)8~10h。 38~41℃，伴有寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適、惡心、嘔吐等，血壓多無(wú)變化 輕者常呈自限性 發(fā)熱持續(xù)18~24h或更長(zhǎng)，應(yīng)考慮其他原因所致,.,7,無(wú)特異性檢查，通常采用排除性診斷。 FNHTR與細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)：FNHTR停止輸血，對(duì)癥治療后病情很快緩解血壓多無(wú)變化；細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)多有高熱、休克、皮膚充血三大特征，停止輸血并經(jīng)對(duì)癥處理無(wú)效 FNHTR與溶血性輸血反應(yīng)：后者與輸注血型及輸血量有關(guān)，出現(xiàn)心悸、血壓下降、醬油色尿，甚至休克、DIC等,診斷與鑒別診斷,.,8,4、處理： （1）暫停或停止輸注（嚴(yán)重程度）。 （2）選用退熱藥物進(jìn)行退熱治療。 5、預(yù)防： 1.采、輸血器具和制劑應(yīng)無(wú)致熱原； 2.采血和輸血應(yīng)無(wú)菌操作； 3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用： (1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞； (2)洗滌紅細(xì)胞； (3)床邊白細(xì)胞過(guò)濾器,.,9,溶血性輸血反應(yīng)（hemolyticd transfusion reaction,HTR）,定義：受血者接受不相容紅細(xì)胞或存在同種抗體的供者血漿，使供者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)破壞而引起的反應(yīng) 分類(lèi)： 發(fā)生原因：免疫性和非免疫性 發(fā)生緩急：急性和遲發(fā)性 溶血部位：血管內(nèi)和血管外,.,10,溶血性輸血反應(yīng),急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR）：輸血后24h內(nèi)，多于輸血后立即發(fā)生，多為血管內(nèi)溶血 遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR）：多輸血后3~10天，部分免疫抗體的產(chǎn)生需要較長(zhǎng)時(shí)間，多為血管外溶血,.,11,ABO,Kidd、Kell等血型不合?；颊呓邮懿幌嗳莸募t細(xì)胞或其自身紅細(xì)胞有同種抗體供者的血漿，使紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，IgM 抗原抗體結(jié)合激活補(bǔ)體，形成膜攻擊復(fù)合物，在細(xì)胞膜上形成小孔，紅細(xì)胞溶解，血漿及尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白 引起血小板釋放--啟動(dòng)內(nèi)源性凝血 TNF誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng),,急性溶血性輸血反應(yīng),.,12,遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng),多由Rh、Kidd、Duffy、Kell、Diego等血型系統(tǒng)抗體引起，IgG,一般不激活補(bǔ)體，血管外溶血 回憶性抗體反應(yīng)，第一次接觸紅細(xì)胞抗原，初次抗體形成較遲，再次輸血，回憶反應(yīng)，幾天內(nèi)產(chǎn)生大量抗體，供者紅細(xì)胞溶解,.,13,臨床表現(xiàn),輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降。嚴(yán)重者急性腎衰、休克、DIC，甚至死亡。 AHTR一般較重，突然恐懼不安、頭脹、胸痛、背痛，全身出血表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、穿刺處出血和手術(shù)傷口滲血 DHTR一般較輕，不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸，偶見(jiàn)血紅蛋白尿、腎衰、DIC,.,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,檢查血液儲(chǔ)存條件是否正確 對(duì)輸血前和輸血后的標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)ABO及Rh血型，注意有無(wú)混合凝集現(xiàn)象 重復(fù)抗體篩查 過(guò)去24小時(shí)內(nèi)輸入患者體內(nèi)的供者血液標(biāo)本，分別與輸血前及輸血后的血標(biāo)本進(jìn)行交叉配合試驗(yàn) 直抗、間抗 吸收放散試驗(yàn) 血清游離血紅蛋白、膽紅素、尿素氮、肌酐等,.,15,實(shí)驗(yàn)室檢查,AHTR：血細(xì)胞比容下降、球形紅細(xì)胞增多、血漿結(jié)合珠蛋白降低、LDH增高、血漿中出現(xiàn)游離血紅蛋白，DAT陽(yáng)性，6~8h后血清膽紅素可能升高。 DHTR： DAT陰性不能排除DHTR。,.,16,治療,AHTR：早期診斷、積極治療、防治休克、急性腎衰、DIC等并發(fā)癥。立即停止輸血，嚴(yán)密觀察血壓、尿色、尿量并注意出血傾向。 DHTR：大多無(wú)需治療，鑒定血液中的抗體，以后輸血時(shí)避免。,.,17,預(yù)防,嚴(yán)格準(zhǔn)確進(jìn)行輸血前免疫血液學(xué)檢查。 建立嚴(yán)格的管理制度，加強(qiáng)教育和技術(shù)培訓(xùn)，避免在血樣采集、血型鑒定和交叉配血、發(fā)血、輸血過(guò)程中的疏忽。,.,18,過(guò)敏性輸血反應(yīng),輸全血、血漿或血液制品后可能發(fā)生輕重不等的過(guò)敏反應(yīng) 輕者單純的蕁麻疹 中間型為過(guò)敏樣反應(yīng) 嚴(yán)重的可以發(fā)生過(guò)敏性休克和死亡,.,19,發(fā)病機(jī)制,IgA同種免疫,缺乏IgA，血漿內(nèi)含有IgA抗體 IgA含量正常，缺乏某一種IgA亞類(lèi),其它蛋白抗體：其他血清蛋白抗體 過(guò)敏體質(zhì) 被動(dòng)獲得性抗體 低丙種球蛋白血癥的患者 新生兒輸血后綜合征,.,20,臨床表現(xiàn),無(wú)并發(fā)癥的過(guò)敏反應(yīng)（蕁麻疹反應(yīng)） 局部或廣泛，多見(jiàn)于頸部及軀干上部 類(lèi)過(guò)敏反應(yīng) 皮膚瘙癢，蕁麻疹，紅斑，血管神經(jīng)性水腫，重者發(fā)紺，過(guò)敏性休克，惡心嘔吐，腹痛腹瀉 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) 發(fā)生于輸血開(kāi)始后1~45min,后果嚴(yán)重,.,21,治療與預(yù)防,輕微過(guò)敏無(wú)須處理，抗阻胺藥物進(jìn)行預(yù)防或治療 嚴(yán)重過(guò)敏者，停止輸血，維持靜脈通道并輸入生理鹽水或林格液，吸氧，給予腎上腺素、氨茶堿及抗組胺藥物,.,22,預(yù)防,輸血前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，有者可于輸血前用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防。 使用洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞或洗滌濃縮血小板，禁用血漿或含血漿的血液制品 自體輸血 選擇無(wú)過(guò)敏反應(yīng)史，無(wú)服用藥物或注射任何藥物的獻(xiàn)血者；經(jīng)產(chǎn)婦或有輸血史獻(xiàn)血者，應(yīng)檢查血漿內(nèi)有關(guān)抗體，凡抗IgA或抗HLA陽(yáng)性獻(xiàn)血者應(yīng)除名 儲(chǔ)備一定的IgA陰性獻(xiàn)血者血液,.,23,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA—GVHD）,定義：指受者輸入含有供者免疫活性淋巴細(xì)胞（主要是T淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后，不被受者免疫系統(tǒng)識(shí)別和排斥，供者淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，增殖并攻擊破壞受者體內(nèi)的組織器官及造血系統(tǒng)。,.,24,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA—GVHD）,一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，需要以下三個(gè)條件： 1.與受血者免疫無(wú)能，不能排斥供者細(xì)胞 　TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者 2.供者血液中存在免疫活性細(xì)胞 輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高 3.供者與受血者HLA不相容,.,25,TA-GVHD發(fā)病機(jī)制,（一）受血者免疫狀態(tài) （二）血液制品中的淋巴細(xì)胞數(shù)量 （三）受血者HLA單倍型 （四）其他相關(guān)因素 CD8+細(xì)胞和NK細(xì)胞,?,.,26,受血者免疫狀態(tài),免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制，自身缺乏識(shí)別、排斥異體抗原的能力。輸異體血后，異體T淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)存活、分裂增殖 易患人群： 1.明確的高危易感者（造血干細(xì)胞移植、先天性免疫缺陷、早產(chǎn)兒、新生兒等） 2.低危者（化療或放療的實(shí)體腫瘤、白血病等） 3.免疫應(yīng)答能力“相對(duì)”正常的患者（多為一、二級(jí)親屬間輸血風(fēng)險(xiǎn)大）,,.,27,,,血液 (淋巴細(xì)胞),7～14天,AA,AB,AB小鼠不能識(shí)別AA小鼠的淋巴細(xì)胞，AA小鼠的淋巴細(xì)胞在AB小鼠體內(nèi)繁殖，并產(chǎn)生攻擊。 AB小鼠GVHD死亡。,.,28,癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見(jiàn)。輸血后 10～14天（最短2天），以發(fā)熱和皮疹最為多見(jiàn)，皮疹開(kāi)始為向心性紅斑，逐漸向周身蔓延，嚴(yán)重時(shí)，皮疹融合成片，呈紅皮病樣，伴大皰。 病死率90%以上，多見(jiàn)感染,臨床表現(xiàn),.,29,診斷,病史、輸血史 癥狀不典型 發(fā)病率：0.01%~0.1% 死亡率：90%~100%,.,30,預(yù)防,盡可能不使用新鮮血 不用、慎用親緣關(guān)系的血液 γ射線照射，去除淋巴細(xì)胞活性 高效白細(xì)胞濾器過(guò)濾 自身輸血,.,31,治療,無(wú)特效治療方法 療效欠佳 免疫抑制劑＋抗感染治療,.,32,定義：從開(kāi)始輸注血液制品到完畢后2~6h內(nèi)，由于輸入含有與受血者HLA相應(yīng)的抗-HLA、人類(lèi)粒細(xì)胞抗原（HNA）相應(yīng)的抗-HNA的全血或含有血漿的血液成分，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致發(fā)生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水腫,輸血相關(guān)性急性肺損傷,.,33,輸血相關(guān)性急性肺損傷,與含有血漿成分的血液制品中存在某些白細(xì)胞抗體或生物活性脂質(zhì)相關(guān) 抗體90%以上來(lái)自獻(xiàn)血者，多為妊娠3次以上的婦女,.,34,發(fā)病機(jī)理： 1.供者血漿中HLA抗體、HNA抗體引起中性粒細(xì)胞在受血者肺血管中聚集、激活補(bǔ)體-觸發(fā)肺內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微血管通透性增加-肺水腫 2.血液制品中生物活性物質(zhì)、潛在感染、中性粒細(xì)胞激活、抗原抗體反應(yīng)等也起到重要作用 3.所有含血漿的血液成分都能導(dǎo)致,.,35,診斷標(biāo)準(zhǔn),急性呼吸窘迫 胸片顯示雙側(cè)肺部浸潤(rùn) 輸血6h內(nèi)出現(xiàn)癥狀 排除輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷或心源性肺水腫 低氧血癥 新進(jìn)的急性肺損傷,.,36,治療,關(guān)鍵：明確診斷、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、及時(shí)改善缺氧 發(fā)生后，立即停止輸血、支持治療為主、充分給氧、維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)血氧分壓等,.,37,預(yù)防,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 有明確適應(yīng)證需要輸血時(shí)，盡可能選擇少血漿成分或不含血漿成分的血液制品；需要輸注血漿含量多的血液制品，最好選無(wú)輸血史的男性和（或）初產(chǎn)婦作為獻(xiàn)血者，盡可能避免輸注多個(gè)供者血漿 妊娠3次以上女性不宜獻(xiàn)血 改良血液制品的制作工藝，減少潛在致TRALL血漿含量 白細(xì)胞過(guò)濾 自身輸血,.,38,大量輸血的并發(fā)癥,死亡三聯(lián)征：酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂 大量輸血的代謝變化： 1.循環(huán)超負(fù)荷 2.血鉀改變 3.高血氨 4.枸櫞酸鈉 5.肺微血管栓塞,.,39,細(xì)菌性輸血反應(yīng),污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽(yáng)性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在2～6℃生長(zhǎng)受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長(zhǎng)，特別危險(xiǎn) 嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖,.,40,病因,保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損 采血或成分制備中無(wú)菌操作不嚴(yán)格 獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶） 血液貯存溫度過(guò)高（要求4±2℃） 血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久,.,41,臨床表現(xiàn) 輕者以發(fā)熱為主 重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止 診斷 取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除） 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22 ℃ 和37 ℃ ），二者細(xì)菌一致可確診,.,42,輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序,發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)） 1、立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起） 送血庫(kù)檢測(cè)分析 3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血 反 應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）,.,43,4、搶救； 5、指導(dǎo)血庫(kù)技術(shù)人員設(shè)計(jì)檢測(cè)分析程序。 臨床上常常忽略的是 1、幾小時(shí)后才采患者的血，影響了直接抗球蛋 白試驗(yàn)的檢測(cè) 2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。,.,44,血庫(kù)收到輸血反應(yīng)的樣本后，立即分析 1、復(fù)核用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄 2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反應(yīng)后采集的樣本） 3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型,.,45,4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配 血試驗(yàn)，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法） 5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢定 6、抗體篩選，抗體鑒定 7、患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)（分別在4℃、22℃、37℃作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng),.,46,血型質(zhì)量管理,——核對(duì) ——技術(shù) ——儀器 ——試劑,.,47,現(xiàn)代安全輸血免疫血液學(xué)檢查,紅細(xì)胞血型鑒定 不規(guī)則抗體篩選、特異性鑒定 交叉配合試驗(yàn) 血小板免疫血液學(xué)檢查 IgA缺乏供者及抗IgA抗體篩選,.,48,安全輸血10戒,輸血的血液與病人要配合 血型配合絕對(duì)必要 必須在明確指征時(shí)才給病人輸血 須注意按特殊需要有目的的使用成份療法 做一切努力避免肝炎并發(fā)癥 好好監(jiān)護(hù)輸血中的病人 血細(xì)胞洗滌后輸用，減少許多并發(fā)癥 型配合問(wèn)題，自身輸血是最佳輸血法 配合治療，應(yīng)考慮病人的具體情況 合乎要求的病歷應(yīng)包括既往免疫史,.,49,謝謝,.,50,