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一例輸尿管結(jié)石患者的護理查房,吳麗紅，張嬌嬌安徽醫(yī)科大學(xué),目錄,,主要內(nèi)容,患者基本資料,基本資料：38床，劉飚男性，44歲，已婚，公務(wù)員，浙江人，主訴：左側(cè)腰痛腰酸1年入院體格檢查：一般情況脈搏：98次/分呼吸：19次/分血壓：123/79mmHg體溫：37℃，體重：74.1Kg身高：175cm，意識：清晰體位：自主面容：安詳合作：合作皮膚和粘膜：色澤：無殊水腫：未見皮疹：未見出血：未見,現(xiàn)病史,:患者1年前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腰痛，疼痛較劇烈，無發(fā)熱頭痛，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，立即于當?shù)蒯t(yī)院就診，CT檢查示左腎結(jié)石，建議手術(shù)治療，患者拒絕，予輸液治療（具體不詳）后癥狀緩解。患者1年來腰酸癥狀反復(fù)存在，多于久坐或久站后出現(xiàn)，無腰痛，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿等。患者4天前至浙一醫(yī)院查泌尿系B超示：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石（1.45cm）伴左腎積水（中重度），左腎結(jié)石（1.21cm），建議手術(shù)治療，患者遂至我院，查CTU平掃示：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，左側(cè)腎盂積水，左腎結(jié)石。患者目前感左側(cè)腰酸，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿等不適，為求進一步手術(shù)治療，門診擬“輸尿管結(jié)石”收住入科。,既往史,既往史（PastHistory）:患者既往有慢性乙肝2年余，未經(jīng)治療；否認“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”、“肝炎”、“肺結(jié)核”等病史，否認重大手術(shù)外傷史，否認中毒、輸血史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史隨當?shù)剡M行。,輔助檢查,輔助檢查：2015-04-28浙一醫(yī)院泌尿系B超示：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石（1.45cm）伴左腎積水（中重度），左腎結(jié)石（1.21cm）；2015-05-02我院CTU平掃示：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，左側(cè)腎盂積水，左腎結(jié)石。,診斷及治療,術(shù)前診斷：左輸尿管結(jié)石伴左腎積水；左腎結(jié)石術(shù)后診斷：左輸尿管結(jié)石伴左腎積水；左腎結(jié)石手術(shù)名稱：左側(cè)腹腔鏡下左輸尿管切開取石+雙J管置入術(shù)麻醉方式：氣管插管全身麻醉,目錄,,主要內(nèi)容,,,,,,,,定義,病理生理,輔助檢查,治療原則,,臨床表現(xiàn),一、疾病相關(guān)知識介紹,,輸尿管結(jié)石,發(fā)病因素,病理生理,1）三個生理系狹窄①腎盂輸尿管移行處②輸尿管越過髂血管處③輸尿管膀胱壁段,泌尿系結(jié)石病因,（1）流行病學(xué)因素①性別和年齡:男女為3:1，男性易患感染性結(jié)石。男性老年人患尿石癥與前列腺增生引起尿路梗阻有關(guān)，可繼發(fā)產(chǎn)生膀胱結(jié)石。②種族:有色人種比白人患尿石癥的少。③職業(yè):高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。④地理環(huán)境和氣候:在我國南方，泌尿外科診治病人以尿石癥為最常見的疾病，而在北方只占10%~15%。,泌尿系結(jié)石病因,（2）尿液改變①形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加:尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。長期臥床、甲狀旁腺功能亢進者尿鈣增加;痛風(fēng)病人尿酸排出增多等。②尿pH改變:在堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。③尿量減少：使鹽類和有機物質(zhì)的濃度增高。④尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等。⑤尿路感染時尿基質(zhì)增加，使晶體粘附。,泌尿系結(jié)石病因,（3）泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常尿路任何部位的狹窄、梗阻、憩室都可使尿液滯留，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在該部位形成沉積，而尿液滯留繼發(fā)尿路感染有利于結(jié)石形成。,,臨床表現(xiàn),1.血尿可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。2.感染可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上尿路完全梗阻時，可致無尿。3.腎絞痛突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛，腰部或上腹，沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射，惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗。,輔助檢查,實驗室檢查（尿常規(guī)檢查、尿細菌培養(yǎng)、生化檢查等）影像學(xué)檢查泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。B超：評價腎積水引起的腎萎縮的情況。輸尿管鏡、膀胱鏡檢查。依據(jù)患者的病史和體檢、實驗室檢查、影像學(xué)檢查或膀胱鏡及輸尿管鏡檢查可行診斷及鑒別。,治療原則,1.保守治療結(jié)石小于0.6cm并光滑，無尿路梗阻，無尿路感染。方法大量飲水、飲食調(diào)節(jié)、控制感染、調(diào)節(jié)尿pH值，腎絞痛的治療，中西醫(yī)結(jié)合療法。,治療原則,2.其它治療當疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石大于0.6cm時需行ESWL或手術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL)、及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術(shù),治療原則,開放性手術(shù)治療適應(yīng)征：1）所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石；2）輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結(jié)石；3）因息肉包裹及輸尿管迂曲，ESWL無效的結(jié)石；4）特殊型的腎結(jié)石；,目錄,,主要內(nèi)容,護理診斷,1.疼痛：與結(jié)石梗阻及活動有關(guān)。2.知識缺乏：與該疾病知識不了解有關(guān)3.排尿形態(tài)改變：與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。4.自理缺陷：與術(shù)后長期臥床不能自理有關(guān)。5.有感染的危險：與留置各種管道,傷口感染，逆行感染有關(guān)。,目錄,,主要內(nèi)容,護理措施,疼痛的護理：1、觀察：病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀與生命體征的關(guān)系。2、向患者解釋術(shù)后創(chuàng)傷本身以及麻藥作用消退后存在一定程度疼痛。3、指導(dǎo)患者分散注意力，如聽輕音樂、深呼吸等以減輕疼痛。4、藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥物(地佐辛）。7.宣教疼痛評分,護理措施,排尿形態(tài)改變：與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。護理措施：1.保持導(dǎo)尿管的通暢，勿使管道受壓、折疊、扭曲等。2.保持會陰部的清潔。每日早、晚會陰護理一次。3.妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。4.觀察小便的量、顏色、性質(zhì)。5.定期開放導(dǎo)尿管，鍛煉膀胱括約肌功能。6.多飲水，每日2500ml左右。評價：導(dǎo)尿管引流淡黃色小便通暢,護理措施,知識缺乏的護理措施：1、向患者解釋麻醉、手術(shù)方等相關(guān)知識。2、飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食水，待胃腸功能恢復(fù)指導(dǎo)患者進食普通飲食，鼓勵患者多飲水。3、臥位與休息：指導(dǎo)患者盡量側(cè)臥位、半臥位，利于引流。4、向患者及家屬解釋引流管和導(dǎo)尿管的目的，如出現(xiàn)異常及時提醒。,護理措施,自理缺陷：與術(shù)后長期臥床不能自理有關(guān)。護理措施：1.保持床單位清潔，指導(dǎo)患者床上做好肢體的功能鍛煉。2.將日常用品放于患者易拿到的地方。3.加強巡視，及時了解患者的需求。評價：患者暫生活不能自理。,護理措施,有感染的危險的護理措施：1、注意觀察體溫和血象觀察尿液的性狀，顏色及量，注意腹部體征變化。2、鼓勵多飲水，日飲水量達3000ML，睡前飲水250ML，以增加尿量。3、嚴格地留取尿標本，行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。4、保持尿液引流通暢，及時排除引起尿路梗阻的因素。5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。,出院指導(dǎo),雙‘‘J’’管的護理1.留置時間：視術(shù)中情況而定，一般1-1.5個月拔管2.術(shù)后指導(dǎo)病人盡早取半臥位、多飲水、勤排尿，勿使膀胱過度充盈引起尿液反流3.鼓勵病人早期下床活動，避免提過重物體，避免活動不當（如過度彎腰、突然下蹲、騎跨運動）引起雙“J”管滑脫或上下移位4.如有突然的出血，劇烈疼痛，及時去醫(yī)院就診。,出院指導(dǎo),每日飲水量在2000-3000毫升以上，維持每日尿量在2000毫升以上。將全日飲水量平均分配，分別于晨起、餐間和睡前給予。清晨飲水量可達500-1000毫升。為了保持夜間尿量，睡前飲水500毫升，睡眠中起床排尿后再飲水300-500毫升，余下水分別于餐間飲服。大量飲水可促使小的結(jié)石排出，稀釋尿液可防止尿石結(jié)晶形成，減少晶體沉積，并能延緩結(jié)石增長速,出院指導(dǎo),碎石后半個月復(fù)查腹平片，觀察碎石排出情況。必要時，重復(fù)碎石（間隔不得少于7天）。4、如出現(xiàn)腎絞痛，發(fā)熱，尿量減少及無尿及無尿時來診。,ThankYou!,