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護(hù)理查房,鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院八病區(qū)2013-10-28,查房主題,輸尿管結(jié)石的護(hù)理,泌尿系統(tǒng)各部分主要功能圖解,泌尿系結(jié)石概述,泌尿系結(jié)石是泌尿系常見(jiàn)病。其中腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石，膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。,尿路結(jié)石成分及特性,類型草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石黃嘌呤質(zhì)地硬易碎硬堅(jiān)堅(jiān)實(shí)表面粗糙粗糙光滑光滑臘樣光滑形狀桑葚樣鹿角形顆粒樣不規(guī)則圓形顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色棕黃平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影不顯影,尿路結(jié)石成分,草酸鈣結(jié)石此類結(jié)石由大量的小沙石粘聚而成，在結(jié)石病人中占有較大的比例。,胱氨酸結(jié)石,鹿角形結(jié)石,尿路結(jié)石成分,泌尿系結(jié)石病因,（1）流行病學(xué)因素①性別和年齡:男女為3:1，女性易患感染性結(jié)石。男性老年人患尿石癥與前列腺增生引起尿路梗阻有關(guān)，可繼發(fā)產(chǎn)生膀胱結(jié)石。②種族:有色人種比白人患尿石癥的少。③職業(yè):高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。④地理環(huán)境和氣候:在我國(guó)南方，泌尿外科診治病人以尿石癥為最常見(jiàn)的疾病，而在北方只占10%~15%。,泌尿系結(jié)石病因,⑤飲食和營(yíng)養(yǎng):飲食的成分和結(jié)構(gòu)對(duì)尿結(jié)石的形成有重要影響。營(yíng)養(yǎng)狀況差，動(dòng)物蛋白攝人過(guò)少時(shí)容易形成膀胱結(jié)石。⑥水分?jǐn)z入:大量飲水使尿液稀棒，能減少尿中晶體形成。⑦疾病:脫氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。先天性畸形如多囊腎、蹄鐵形腎、腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)、髓質(zhì)海綿腎和下尿路畸形等。代謝紊亂如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高尿酸尿癥和高草酸尿癥等，以及尿路梗阻和感染等亦為尿結(jié)石形成的因素。,泌尿系結(jié)石病因,（2）尿液改變①形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加:尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。長(zhǎng)期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者尿鈣增加;痛風(fēng)病人尿酸排出增多等。②尿pH改變:在堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。③尿量減少：使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。④尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等。⑤尿路感染時(shí)尿基質(zhì)增加，使晶體粘附。,泌尿系結(jié)石病因,（3）泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常尿路任何部位的狹窄、梗阻、憩室都可使尿液滯留，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在該部位形成沉積，而尿液滯留繼發(fā)尿路感染有利于結(jié)石形成。,泌尿系結(jié)石形成生理因素,（1）三個(gè)生理系狹窄①腎盂輸尿管移行處②輸尿管越過(guò)髂血管處③輸尿管膀胱壁段,臨床表現(xiàn),上尿路結(jié)石：腎和輸尿管結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛。,臨床表現(xiàn),血尿可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見(jiàn)。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。感染可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上尿路完全梗阻時(shí)，可致無(wú)尿。,腎絞痛特點(diǎn),性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗,檢查及診斷,上尿路結(jié)石實(shí)驗(yàn)室檢查（尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培養(yǎng)、生化檢查等）影像學(xué)檢查泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。B超：評(píng)價(jià)腎積水引起的腎萎縮的情況。輸尿管鏡、膀胱鏡檢查。依據(jù)患者的病史和體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查或膀胱鏡及輸尿管鏡檢查可行診斷及鑒別。,上尿路結(jié)石治療,病因治療保守治療結(jié)石小于0.6cm并光滑，無(wú)尿路梗阻，無(wú)尿路感染。方法大量飲水、飲食調(diào)節(jié)、控制感染、調(diào)節(jié)尿pH值，腎絞痛的治療，中西醫(yī)結(jié)合療法。,上尿路結(jié)石治療,當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石大于0.6cm時(shí)需行ESWL或手術(shù)治療。體外沖擊波碎石（ESWL）適應(yīng)癥腎和輸尿管結(jié)石的首選方法(適用腎結(jié)石小于2cm，輸尿管上段結(jié)石小于1.5cm)。禁忌癥結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過(guò)度肥胖。局限性：對(duì)胱氨酸和草酸鈣結(jié)石，體積較大的結(jié)石效果差。注意事項(xiàng)1.限制次數(shù)；2.碎石后血尿；3.排石疼痛；4.石街現(xiàn)象：碎石過(guò)多積聚。,患者基本情況,患者，女性，30歲，工人，鎮(zhèn)江人，住院號(hào)00104819。,病史,患者因右腰腹部疼痛十六小時(shí)于10-22入院。入院診斷：右輸尿管結(jié)石。,【體格檢查】,體溫37℃脈搏72次/分呼吸15次/分血壓130/85mmHg神志清楚，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無(wú)畸形，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心律72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，左側(cè)腰部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，。10-23、10-24體溫38.7℃，10-25體溫正常。,個(gè)人史,生于鎮(zhèn)江，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)吸煙史、飲酒史?；橛?已婚已育，子女及配偶體健。,家族史,否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。,五方面,1：飲食：普食。2：休息與睡眠：每晚有7小時(shí)以上睡眠，易醒。3：排泄：大、小便正常。4：自理情況及保健措施：平時(shí)生活無(wú)需他人照顧，現(xiàn)需要他人照顧。5：嗜好：無(wú)煙酒及其他嗜好。,心理社會(huì),對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏一定的認(rèn)識(shí)?；颊叩那榫w反應(yīng)比較穩(wěn)定，人際關(guān)系良好，家庭關(guān)系和睦，社會(huì)支持系統(tǒng)一般，丈夫陪伴。經(jīng)濟(jì)情況：良好。,實(shí)驗(yàn)室檢查,B超（2013-10-22）示右輸尿管下端結(jié)石，腎盂積水。,根據(jù)患者病情提出以下護(hù)理診斷,1.疼痛：與結(jié)石梗阻及活動(dòng)有關(guān)。2.體溫過(guò)高：結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散而引起尿路感染。3.焦慮：與疾病不了解，擔(dān)心碎石預(yù)后效果等有關(guān)。4.疾病知識(shí)缺乏：與知識(shí)來(lái)源不足有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)：與結(jié)石梗阻有關(guān)。,護(hù)理診斷：疼痛,（一）相關(guān)因素：與結(jié)石梗阻及活動(dòng)有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)：病人自述疼痛減輕或消除。（三）護(hù)理措施：1、關(guān)心體貼病人，解釋疼痛原因，遵醫(yī)囑給解痙鎮(zhèn)痛劑。2、采取舒適臥位。3、給予精神安慰舒適和心理疏導(dǎo)。4、提供安靜舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。5、腎區(qū)熱敷或理療，以緩解平滑肌痙攣。6、指導(dǎo)病人大量飲水，有利于稀釋尿液和促使結(jié)石下降。,護(hù)理診斷：體溫過(guò)高,二）預(yù)期目標(biāo)：三天內(nèi)患者體溫回復(fù)正常一）相關(guān)因素：結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散而引起尿路感染有關(guān)三）護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察體溫變化、熱型，有無(wú)伴隨癥狀。2、提供舒適的休息環(huán)境，空氣流通。3、鼓勵(lì)多飲水，以2500ml-3000ml/d為宜，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)予易消化飲食。4、尊醫(yī)囑使用抗生素，物理降溫必要時(shí)使用退熱藥物并觀察藥物療效和不良反應(yīng)。5、隨時(shí)擦干汗液，更換床單、衣服，加強(qiáng)口腔護(hù)理。6、采集血標(biāo)本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后。,護(hù)理診斷：焦慮,（一）相關(guān)因素：與擔(dān)心結(jié)石預(yù)后有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)：患者能說(shuō)出引起焦慮的原因，采取正確對(duì)待疾病的方法，患者焦慮感減輕。（三）護(hù)理措施：1、對(duì)病人的焦慮表示理解，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，并耐心傾聽(tīng)病人說(shuō)出的原因。2、向病人介紹病室環(huán)境、負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士及病友的情況。3、介紹有關(guān)的治療及預(yù)后。4、減少和消除引起焦慮的醫(yī)源性相關(guān)因素。5、根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵(lì)病人參加一些可增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、做氣功、聽(tīng)音樂(lè)等。6、對(duì)患者的進(jìn)步給予肯定和鼓勵(lì)。,護(hù)理診斷：疾病知識(shí)缺乏,（一）相關(guān)因素：與知識(shí)來(lái)源不足有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)：病人能了解疾病發(fā)生的原因及治療方法。（三）護(hù)理措施：1、向病人講解結(jié)石形成的原因。2、講解飲食與結(jié)石形成的關(guān)系。3、講解保守治療的機(jī)理及手術(shù)治療的方式。4、講解結(jié)石對(duì)機(jī)體造成的危害。,護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn),（一）相關(guān)因素：與結(jié)石梗阻有關(guān)。（二）預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生感染。（三）護(hù)理措施：1、觀察尿液的性狀，顏色及量，注意腹部體征變化。2、鼓勵(lì)多飲水，日飲水量達(dá)3000ML，睡前飲水250ML，以增加尿量。3、嚴(yán)格地留取尿標(biāo)本，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。4、保持尿液引流通暢，及時(shí)排除引起尿路梗阻的因素。5、注意觀察體溫和血象。,出院指導(dǎo),1、飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食（1）草酸鈣結(jié)石宜低鈣、低草酸、低脂肪飲食適量攝取蛋白質(zhì)，適度限鈉，多食含纖維素豐富的食物，避免大量服用維生素Ｃ，增加維生素Ｂ6的攝取量。少食牛奶及乳制品、豆制品、肉類、動(dòng)物內(nèi)臟(如肝、心臟、腎、腸等)，還有巧克力、濃茶、芝麻醬、蛋黃、香菇、菠菜、蝦皮、蘿卜、可可、芹菜、土豆等。增加麥麩、米糠等粗纖維食物，增加富含維生素B1、維生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。,出院指導(dǎo),（2）磷酸鈣結(jié)石：其低鈣飲食同草酸鈣結(jié)石相同。在低磷食物中，宜少食肉類、魚(yú)類及骨頭湯。（3）磷酸鎂銨結(jié)石（感染性結(jié)石）：采用酸性食物，如蛋類、肉類、魚(yú)類、谷類以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。（4）尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，限制肉類、家禽和魚(yú)的攝入，以減少尿酸排于尿中，也可采用堿性飲食，以調(diào)節(jié)尿液的PH值，如奶類、蔬菜（尤其是豆類和綠色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。（5）胱氨酸結(jié)石：需限制蛋白質(zhì)的攝取，應(yīng)攝取堿性食物調(diào)節(jié)尿PH值在7.6～8.0左右。,出院指導(dǎo),2、每日飲水量在2000-3000毫升以上，維持每日尿量在2000毫升以上。將全日飲水量平均分配，分別于晨起、餐間和睡前給予。清晨飲水量可達(dá)500-1000毫升。為了保持夜間尿量，睡前飲水500毫升，睡眠中起床排尿后再飲水300-500毫升，余下水分別于餐間飲服。大量飲水可促使小的結(jié)石排出，稀釋尿液可防止尿石結(jié)晶形成，減少晶體沉積，并能延緩結(jié)石增長(zhǎng)速度。,出院指導(dǎo),3、碎石后半個(gè)月復(fù)查腹平片，觀察碎石排出情況。必要時(shí)，重復(fù)碎石（間隔不得少于7天）。4、如出現(xiàn)腎絞痛，發(fā)熱，尿量減少及無(wú)尿及無(wú)尿時(shí)來(lái)診。,