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1、體外膜肺氧合搶救急性暴發(fā)性心肌炎心臟衰竭 作者：姚昊，劉暢，李慶國，周慶，張杰，李欣，王東進 【關鍵詞】 體外膜肺氧合;急性暴發(fā)性心肌炎;心臟衰竭 　　1 資料與方法 　　1.1 臨床資料 患者女性，31歲，體重50 kg。因診斷“急性暴發(fā)性心肌炎(acute fulminant myocarditis，AFM)心源性休克”于2008年11月2日收住心內(nèi)科監(jiān)護病房，予吸氧、大劑量升壓藥物、甲潑尼龍、維生素C、護心通以及病毒唑等治療，并置入深靜脈導管、安裝臨時性心臟起搏器及主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)輔助循環(huán)。入院后因

2、循環(huán)難以維持進行過多次搶救，肝腎功能持續(xù)惡化。入院第七天患者持續(xù)室性心動過速，多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素泵入量持續(xù)上調(diào)血壓仍低，僅維持在45～50 mmHg/20～26 mmHg。患者出現(xiàn)煩躁、逐漸意識不清，自主呼吸變淺、不規(guī)則，雙瞳孔散大，對光反射消失，遂緊急行胸外按壓及氣管插管呼吸機機械輔助通氣?？紤]患者因重度心肌損害，心臟泵功能嚴重衰竭，心源性休克難以糾治，肝腎功能衰竭，決定立刻行床旁體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治療。 　　1.2 ECMO建立與管理 使用的ECMO裝置為MAQUET-JOSTRA全肝素涂

3、抹管道、QUANDOX-D膜式氧合器及離心泵系統(tǒng)。選用V-A ECMO模式，靜脈注射100 u/kg的肝素，局麻下切開皮膚，直視下穿刺右股動、靜脈，分別經(jīng)股動、靜脈置入Medtronic Carmeda肝素涂抹15Fr動脈及21Fr靜脈插管。輔助流量維持在20～60 ml/(kgmin)，并根據(jù)血壓、乳酸、血氣等調(diào)整。輔助過程中間斷靜脈泵入阿端維持肌松以及咪唑安定、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛;使用變溫水箱控制鼻咽溫在36℃～37℃;維持激活凝血時間(ACT)在160～200 s之間;轉(zhuǎn)流過程中檢測血小板，低于50109 g/L時補充單采血小板;持續(xù)按照保護性肺通氣原則進行機械輔助通氣。輔助過程中嚴密監(jiān)測神

4、志、體溫、心率、心律、呼吸、血壓、中心靜脈壓、尿量、動靜脈血氣、血電解質(zhì)、血糖、乳酸及下肢血運情況等。每天復查胸片、心臟超聲、肝腎功能、心房尿鈉肽(atrial natriuretic peptide, ANP)、血常規(guī)、血液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)等，根據(jù)結(jié)果及時進行調(diào)整。在患者腸鳴音活躍以后，積極給予胃腸營養(yǎng)。當患者血流動力學穩(wěn)定，血管活性藥物用量不大，超聲心動圖證實心臟舒縮協(xié)調(diào)，有足夠的射血功能，血氣分析和水、電解質(zhì)正常時，逐步遞減流量至心排量的10%～20%時，即終止ECMO。終止ECMO后觀察半小時，血流動力學平穩(wěn)，即拔除股動、靜脈插管，縫合皮膚，壓迫止血。 　　2 結(jié) 果 　　患者

5、從11月8日凌晨1時使用ECMO輔助循環(huán)開始，至11月17日上午10時撤除ECMO，一共輔助225 h。期間于11月16日下午3時拔除氣管導管，患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，后于11月18日上午10時拔除IABP，患者逐漸康復并順利出院?！　? 討 論 　　3.1 AFM特點 AFM起病急，進展快，如果能夠度過急性期，恢復相對較好。在傳統(tǒng)治療中，雖然AFM患者首先可以應用藥物治療，但即使再用上IABP治療，病死率仍高達70%。臺灣Chen等使用ECMO輔助支持治療AFM得較好效果，存活率達73.3%，其效果遠遠高于常規(guī)內(nèi)科治療[1]。 　　3.2 輔助流量和插管方式 AFM患者使用ECMO的

6、目的是輔助循環(huán)而不是替代循環(huán)，因此只需正常心排量的40%～70%的流量就可以有效的減輕心臟負荷，同時為其他重要臟器提供足夠的灌注。在滿足流量的前提下，采用小口徑插管至少有以下幾點優(yōu)勢：① 插管更容易置入，尤其適用于穿刺置管;同時插管拔除也更加方便，易于止血;② 管腔中血流流速更快，血栓不易形成;③ 可以保證動脈遠端有足夠的血流灌注以及靜脈遠端血液的回流，有效的避免遠端肢體的缺血壞死和淤血水腫。 　　3.3 床旁超聲動態(tài)追蹤 床旁超聲心動圖可以清晰的反應出患者心功能的恢復狀態(tài)和變化趨勢，對指導ECMO的撤機時機非常重要。同時，它受檢查者臨床經(jīng)驗水平和主觀判斷影響也最大。ECMO轉(zhuǎn)流時間越長

7、，發(fā)生各種各樣并發(fā)癥的幾率就越大。過早撤離ECMO，患者心功能還沒有徹底恢復，過晚撤離ECMO，患者并發(fā)癥增多，有可能導致患者不可逆的器官損傷甚至死亡。在ECMO治療過程中要求每天床旁超聲只由同一個醫(yī)生來做，可以避免不同檢查人員因為臨床經(jīng)驗水平的差異而導致報告的誤差，同時為尋找準確的撤機時機提供了保證。 　　3.4 腎功能維護 腎功能正常的患者在ECMO治療過程中發(fā)生腎功能衰竭的發(fā)病率是2%～7%，一旦發(fā)生，死亡率高達60%～90%[2]。已有腎功能不全的患者，在ECMO治療過程中會增加腎功能衰竭的發(fā)病率和死亡率。本例患者在ECMO輔助過程中，所有液體全部經(jīng)輸液泵泵入體內(nèi)，每小時精確控制

8、液體入量。同時在ECMO通路中接入費森尤斯AV600人工腎行連續(xù)性動靜脈血液濾過(continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH)，在維持循環(huán)穩(wěn)定的前提下，經(jīng)輸液泵精確控制每小時置換液的入量和超濾液的出量，同時補充白蛋白和血漿，提高膠體滲透壓，減輕全身臟器水腫。 　　3.5 保護性肺通氣策略 由于在V-A ECMO模式下，正常的肺功能往往由于通氣血流比極度不匹配而被掩蓋，與肺血流減少相比，即使是較低水平的肺部通氣也顯得過量了。在ECMO早期使用呼氣末正壓通氣，氣道峰壓控制在30 cmH2O以內(nèi)，維持較低的潮氣量(6～8ml/kg)和呼吸頻率(8～

9、10次)，可以避免氣道壓力過低兒發(fā)生肺泡萎陷。在ECMO后期，患者有自主呼吸時使用雙水平式氣道正壓(bi-level positive airway pressure，BiPAP)通氣，可提高人機配合的程度，避免人機對抗[3]。當患者清醒且呼吸功能尚可，能夠合作治療時可考慮拔除氣管導管，減少氣道污染的發(fā)生。 　　3.6 感染控制 在ECMO轉(zhuǎn)流期間，由于變溫水箱的使用，持續(xù)的藥物鎮(zhèn)靜和機械通氣，以及人工裝置對循環(huán)的輔助維持，患者發(fā)生感染的癥狀和體征都不明顯。治療中嚴格遵守無菌操作，每日更換敷料，對插管部位和其他留置導管的部位每日消毒;加強肺部護理，定時吸痰;每日行膀胱沖洗;加強全身支持治

10、療，積極糾正低蛋白血癥。同時，每天行血液培養(yǎng)和痰培養(yǎng)，預防性使用抗生素并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果對抗生素進行調(diào)整。 【參考文獻】 　　[1] Chen YS, Yu HY, Huang SC,et al.Experience and result of extracorporeal membrane oxygenation in treating fulminant myocarditis with shock;what mechanical support should be considered first [J]?J Heart Lung Transplant,2005,24(1):81-87 　　[2] McNamara DM, Rosenblum WD, Janosko KM,et al. Intravenous immune globulin in the therapy of myocarditis and acute cardiomyopathy [J]. Circulation,1997，95(11):2476-2478. 　　[3] 蔡映云.機械通氣及臨床應用.第二版.上海:上海科學技術出版社，2002，119. 6 / 6文檔可自由編輯打印