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心血管疾病一級預防中國專家共識解讀,,心血管疾病一級預防的概念,心血管疾病一級預防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時采取預防措施，控制減少心血管疾病危險因素，預防心血管事件，減少群體發(fā)病率在致殘致死的心血管疾病中，75%以上是動脈粥樣硬化性疾?。ㄒ怨谛牟『妥渲袨橹鳎?一級預防的重要性,美國一級預防獲益—從上世紀70年代到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危險因素控制的貢獻率最大VS二級預防和康復的貢獻率—11%；三級預防—9%；血運重建—5%,危險因素控制對冠心病死亡減少貢獻最大,NEnglJMed2007;356:2388-98,治療,危險因素,其它,冠心病死亡減少（%）,,美國，1968-76,新西蘭，1974-81,新西蘭，1978-85,美國，1980-90,IMPACT蘇格蘭，1975-94,IMPACT新西蘭，1982-93,IMPACT英格蘭和威爾士，1981-2000,IMPACT美國，1980-2000,IMPACT芬蘭，1972-92,IMPACT芬蘭，1982-97,,ACCP8,,WHO2006和ESC2007,,ACC/ASA2006,,ACC/AHA1997,1997年ACC/AHA第一個《心血管病及中風一級預防指南》,2006年ACC/ASA《腦卒中一級預防指南》,2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病預防指南》均強調(diào)了心血管一級預防的重要性,2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治療指南》專門設(shè)置了冠心病一級預防和二級預防部分,國際眾多指南推薦一級預防,,1、我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀2、心血管病危險評估方法3、心血管疾病一級預防主要措施4、心血管疾病一級預防的特殊人群,2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要,心腦血管疾病仍是我國首位死亡原因,08年我國疾病死亡病因,心臟病腦血管病,,,我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀,目前我國新發(fā)卒中200萬人/年，死亡100多萬人/年；現(xiàn)患卒中700萬人新發(fā)心肌梗死50萬人/年，現(xiàn)患心肌梗死200萬人——《2007中國心血管病年報》,我國缺血性心血管病發(fā)病風險,我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀,8種已知的可控的心血管危險因素預測個體未來發(fā)生心肌梗死危險的把握度為90%，包括：高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖體型、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張2004年全球52個國家參與的interheart研究2002《中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查》,,1、我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀2、心血管病危險評估方法3、心血管疾病一級預防主要措施4、心血管疾病一級預防的特殊人群,心血管疾病危險初篩工具,Framingham危險評估模型歐洲SCORE危險評估模型WHO/ISH風險預測圖中國缺血性心血管疾病危險評估模型,心血管病危險評估方法,一個工具：心血管發(fā)病風險評估模型三個指標：ABI、C-IMT、PWV,缺血性心血管疾?。↖CVD）10年發(fā)病危險度評估表（男性）,缺血性心血管疾?。↖CVD）10年發(fā)病危險度評估表（女性）,,,,,重視心血管疾病危險評估,40歲以上個體應至少每5年進行一次危險評估,有2個以上危險因素的個體，應每年進行一次危險評估。,對絕對風險低的個體推薦使用“心血管疾病相對危險評估量表”,心血管疾病相對危險評估量表,重視心血管疾病危險評估,心血管病危險評估方法-ABI,ABI：脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，小于0.90為異常。對下肢動脈疾病具有很高的敏感性，其陽性預測值為90%，陰性預測值為99%，總準確率為98%。與心血管疾病死亡率以及全因死亡率密切相關(guān)，應成為動脈粥樣硬化高危人群的常規(guī)篩查項目之一,心血管病危險評估方法：C-IMT,是采用高頻B型超聲探頭測定的頸動脈腔--內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離一般取頸總動脈分叉處近端遠側(cè)壁1.0～1.5cm無斑塊處測量根據(jù)2003年歐洲高血壓治療指南，C-IMT≥0.9mm確定為內(nèi)中膜增厚。是心腦血管事件危險性的獨立預測指標，C-IMT每增加0.1mm，患者發(fā)生心肌梗死的危險性增加11％。,心血管病危險評估方法-PWV,PWV：是反映動脈僵硬度的早期敏感指標，是動脈硬化性心血管事件的獨立危險因素。多采用測定頸動脈--股動脈PWV（cfPWV）和肱—踝動脈PWV（baPWV）,,1、我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀2、心血管病危險評估方法3、心血管疾病一級預防主要措施4、心血管疾病一級預防的特殊人群,,,,,,,,,,,,,,,,一級預防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,阿司匹林,降糖,心血管疾病一級預防主要措施,,規(guī)律運動,改善生活方式,保持心理平衡,女性卒中風險下降55％,男性冠心病風險下降27％,生活方式干預,1.ArchInternMed.2006;166:1403-1409,2.Circulation2006;114;160-167,合理膳食,每天攝入蔬菜300－500克，水果200－400克，谷類250－400克，膽固醇少于300mg/日，食用油少于25－30克，每日飲水至少1200ml限制飲酒：每日啤酒355ml，紅酒2兩，白酒1兩減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在5克以內(nèi)；增加鉀鹽攝入，每日鉀鹽大于4.7克,,規(guī)律運動每周至少5天、每天至少30分鐘的中等強度有氧運動或每周3天、每天20分鐘高強度的有氧運動，避免連續(xù)2天不運動。推薦每天快步走大于6000步，速度是每分鐘100步。每周進行至少2次抗阻訓練（如負重訓練、爬樓梯），每次每種運動重復10－15次。老年人每周至少2天，每天至少10分鐘的柔韌性運動控制體重：BMI維持在18.5－23.9kg/m2，腹圍：男≤90mm，女性≤85mm。,,戒煙每次診視詢問吸煙情況，勸導每個吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計劃，給與戒煙方法指導、心理支持和／或戒煙藥物治療，定期隨訪避免環(huán)境中被動吸煙的危害保持心理平衡,調(diào)脂治療,低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L,冠心病發(fā)生風險下降20％,LDL-C每降低1mmol/L,卒中發(fā)生風險下降20％,Lancet.2005;366(9493):1267-78.,治療目標值,血糖控制,,空腹血糖檢查,OGTT篩查,積極干預IGT,HbA1c每降低1％,心梗發(fā)生率下降14％,卒中發(fā)生率下降12％,BMJ2000;321:405-412,血糖控制,健康人40歲開始每年檢查一次空腹血糖。年齡小于45歲者，如有其他危險因素：肥胖(BMI≥28)；2型糖尿病者的一級親屬；有巨大兒(出生體重≥4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓(血壓≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dl(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dl(2.75mmol/L)；有糖耐量受損及(或)空腹血糖受損史應進行OGTT篩查；如果篩查結(jié)果正常，3年后重復檢查年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重(BMI≥24)者定期進行糖耐量試驗（OGTT）檢測。若篩查結(jié)果正常，3年后重復檢查。積極干預IGT，首先進行強化生活方式干預，包括平衡膳食，加強體育鍛煉。3-6個月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖。每半年進行一次OGTT評估。,降壓治療,收縮壓每下降10mmHg,治療目標值,冠心病風險下降＞20％1,卒中死亡風險下降30％2,1.EuropeanHeartJournal(2002)23,286–293,2.Lancet;360:1903-12.,普通高血壓：＜140/90mmHg老年人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓：＜130/80mmHg24h尿蛋白超過1g時為＜125/75mmHg.,阿司匹林,阿司匹林在心血管疾病一級預防中的地位目前存在爭議阿司匹林的效益存在性別差異：男性主要是降低心肌梗死危險，女性主要是降低缺血性卒中危險未來10年心血管事件風險>8％，服用阿司匹林獲益>風險；未來10年嚴重心血管事件風險50歲；②有靶器官損害；③糖尿病。未來10年心腦血管事件危險>10％的患者。合并下述3項及以上危險因素的患者：①血脂異常；②吸煙；③肥胖；④>50歲；⑤早發(fā)心血管病家族史。,抗血小板治療,BMJ2002;324:71-86,,心肌梗死每3例減少1例,腦梗死每4例減少1例,每天一片阿司匹林——,,1、我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學現(xiàn)狀2、心血管病危險評估方法3、心血管疾病一級預防主要措施4、心血管疾病一級預防的特殊人群,,,特殊人群：一級預防不容忽視的角落,糖尿病,無癥狀外周動脈狹窄,腎功能損害腎臟疾病,高齡老年人,女性,兒童,,,特殊人群—糖尿病患者,所有糖尿病患者在強化生活方式干預的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應用降糖藥物和(或)胰島素。控制空腹血糖4.4～6.1mmol／L，非空腹4.4~8.0mmol／，HbA1c≤6．5％。合并高血壓患者血壓控制到130／80mmHg以下，首選ACEI或ARB。應用他汀類藥物強化降脂治療，使TC5.65mmol／，首選貝特類藥物，使TG<1.70mmol／L。治療初每3個月檢測1次HbA1c，達到治療目標后每6個月檢測1次HbA1c。鼓勵血糖自我監(jiān)測：每周2—4次。,特殊人群—無癥狀外周動脈狹窄,應用ABI篩查下肢動脈病變，應用頸動脈超聲檢查篩查頸動脈斑塊。改變生活方式：平衡膳食、戒煙、控制體重、堅持運動。如無禁忌證，所有頸動脈狹窄患者推薦應用小劑量阿司匹林。如無禁忌證，所有頸動脈狹窄患者推薦應用他汀類調(diào)脂藥物。目標值：TC<4.14mmol／L，LDL-C<2.60mmol／。控制血壓<140／90mmHg。控制血糖，使HbA1c≤6．5％。無癥狀頸動脈狹窄超過75％且病變不斷進展，如手術(shù)風險<3％，可預防性頸動脈內(nèi)膜剝脫。不能耐受手術(shù)治療的無癥狀患者，頸動脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。手術(shù)治療前仔細評估獲益和手術(shù)風險。,特殊人群—腎功能損害和腎臟疾病,2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診即應檢測MA，如非同日2次檢查結(jié)果陽性可確定診斷，每年復查1次MA和血肌酐。有MA的糖尿病患者應：(1)強化生活方式干預；(2)嚴格控制血糖、血脂、血壓：HbA1c<6.5％，血壓<130／80mmHg，血TC55歲女性血壓控制在150／90mmHg以下，如預防心肌梗死和卒中的獲益大于出血風險，建議服用阿司匹林75-100mg／d。不建議<55歲的健康女性常規(guī)服用阿司匹林。不推薦使用激素替代治療或選擇性的雌激素受體調(diào)節(jié)劑用于心血管疾病的一級預防。不推薦抗氧化維生素(如E、C和β-胡蘿卜素)用于心血管疾病一級預防。不推薦葉酸或維生素B6、B12用于心血管疾病的一級預防。,特殊人群—兒童和青少年,動脈粥樣硬化是一個慢性、進行性的發(fā)生、發(fā)展過程，動脈粥樣硬化早期病變在兒童時期就已經(jīng)存在；年齡小于30歲的心肌梗死患者已不罕見。肥胖是兒童發(fā)生高血壓、高血脂、糖尿病以及代謝綜合征等疾病的重要病理基礎(chǔ)；兒童期肥胖是成年后肥胖、胰島素抵抗和血脂異常的強預測因子；直接導致學齡階段和成年早期心血管疾病的流行。在我國，兒童肥胖問題變得日益嚴重；高脂肪、高熱卡食物、過多飲用含糖飲料、喜好零食、低纖維膳食、西方快餐文化的蔓延，是造成兒童肥胖的主要原因之一在肥胖兒童人群增加的同時，兒童高血壓、高血脂和糖尿病人數(shù)顯著增加；首都“七五”兒童高血壓隊列研究18年隨訪發(fā)現(xiàn)，基線血壓高的兒童中，42.9％發(fā)展為成年高血壓。2007年北京兒童調(diào)查顯示，肥胖兒童血脂異常達30％；20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加；目前青少年吸煙人數(shù)高達5000萬人。,特殊人群—兒童和青少年,改變生活方式：(1)均衡膳食：脂肪攝入占總熱量的25％-35％(其中飽和脂肪攝入<總熱量的7％，反式脂肪<總熱量l％)，膽固醇攝入<300mg／d(相當于一個雞蛋黃)。避免過量攝人含糖食物和軟飲料。多食用蔬菜、水果和谷類食物。每日攝入鹽量7.93mmol／L時，給予飲食控制和加強體育活動，如仍未達標給予口服貝特類藥物。TG>11.33mmol／時，生活方式改變同時給予貝特類藥物口服。,重視心血管疾病的預防,10個心肌梗死，有9個是可被預測6個心肌梗死，5個是可被預防的,謝謝！,