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1,老年人的喂食技巧,,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院石紅梅lisa201051@,,,,,,,5,主要內(nèi)容,老化對(duì)吞咽能力的影響吞咽困難的概念及常見病因老年人進(jìn)食情況及吞咽困難的評(píng)估老年人安全喂食的措施及技巧,6,吞咽機(jī)制,,吞咽生理過程,,AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段,8,吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配,9,吞咽生理:攝食-吞咽階段,一般分為以下6個(gè)階段，包括對(duì)食物的認(rèn)識(shí)(認(rèn)知期、先行期)進(jìn)食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）食塊通過咽部（咽相）食塊通過食道（食道相）,,吞咽動(dòng)作3個(gè)時(shí)相,（準(zhǔn)備期）,,10,吞咽生理：攝食-吞咽階段,1.對(duì)食物的認(rèn)識(shí)（認(rèn)知期、先行期）是食物入口之前的階段意識(shí)水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應(yīng)；精神不能集中、對(duì)食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時(shí)則極易發(fā)生誤咽食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留攝食程序：進(jìn)食速度、狼吞虎咽、異食癥納食動(dòng)作：食具失用、進(jìn)食強(qiáng)迫哭笑,11,吞咽生理：攝食-吞咽階段,2.進(jìn)食口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出,12,3.咀嚼及食塊形成在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊流質(zhì)飲食直接吞咽果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動(dòng)，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運(yùn)動(dòng)，舌體左右活動(dòng)、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時(shí)軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進(jìn)入咽部,吞咽生理：攝食-吞咽階段,13,5.食塊通過咽部（咽相）食塊抵咽，旋即軟腭和會(huì)厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時(shí)，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動(dòng)，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射約0.5s誤咽是由于吞咽動(dòng)作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時(shí)進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動(dòng)作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致,吞咽生理：攝食-吞咽階段,14,4.食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達(dá)誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動(dòng)，將發(fā)生吞咽動(dòng)作。舌肌運(yùn)動(dòng)障礙者完成困難,吞咽生理：攝食-吞咽階段,15,吞咽反射過程,外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）,孤束核（外周感受器信息匯總）,延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞（吞咽運(yùn)動(dòng)程序）,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核）,吞咽相關(guān)肌肉,上位中樞（大腦皮層）,,,,,,,16,6、食塊通過食道（食道相）食塊進(jìn)入食道后，以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽肌）、大動(dòng)脈和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約肌）,吞咽生理：攝食-吞咽階段,17,老化對(duì)吞咽能力的影響,老化的結(jié)果：下頜的強(qiáng)度下降、肌力下降、唾液生成減少、牙齦收縮、牙齒脫落，導(dǎo)致食物粉碎障礙，口腔內(nèi)食物保持能力低下，吞咽反射遲緩環(huán)境改變、社會(huì)心理因素：孤獨(dú)、獨(dú)居、抑郁、注意力集中困難,18,老化對(duì)吞咽能力的影響,正常的老化過程不會(huì)對(duì)口腔肌肉功能吞咽效率及安全構(gòu)成重要的影響但老人常會(huì):感覺食物乏味；咀嚼及吞咽較吃力；需要較長(zhǎng)時(shí)間吞咽及把食物傳送到胃健康狀態(tài)欠佳時(shí)食物進(jìn)入氣管/嗆噎的危險(xiǎn)增加,19,吞咽困難的常見病因,口咽部疾?。貉恃住⒀誓[瘤、咽喉壁膿腫食管疾病：食管瘢痕性狹窄、食道腫瘤神經(jīng)肌肉疾病：腦中風(fēng)、老年癡呆、帕金森、重癥肌無力。頭顱外傷、多發(fā)性硬化與治療相關(guān)的：口、咽、喉的放射治療，舌頭切除、喉部及食道手術(shù)，聲帶癱瘓精神性疾病,20,吞咽困難的概念,吞咽困難：老年人由于口腔前部到賁門吞咽通道中的某一部分發(fā)生病變，吞咽反射徑路的某一部分受損或受到鄰近病變的影響，皆可導(dǎo)致不同程度的吞咽困難，出現(xiàn)吞咽不暢，食管內(nèi)食物積留，飲食向鼻腔反流或部分進(jìn)入氣管等病癥,21,老人進(jìn)食情況的評(píng)估,篩查進(jìn)食過程有無出現(xiàn)吞咽困難癥狀輔助喂食者的知識(shí)與喂食的方法吞咽障礙的評(píng)估,22,吞咽障礙的評(píng)估,進(jìn)食前的評(píng)估：意識(shí)認(rèn)知合作度納食動(dòng)作體位及方式,23,吞咽障礙的評(píng)估,口準(zhǔn)備與吞咽階段的評(píng)估口唇閉鎖、下頜運(yùn)動(dòng)舌部運(yùn)動(dòng)、喉部運(yùn)動(dòng)面部肌肉、牙齒口腔衛(wèi)生、咽感覺,24,吞咽障礙的評(píng)估,自主階段評(píng)估：吞送量、所需時(shí)間、口腔內(nèi)殘留進(jìn)一步評(píng)估：床邊飲水測(cè)試、簡(jiǎn)易吞糊測(cè)試,25,吞咽障礙的評(píng)估,通過評(píng)估，確定和識(shí)別患者進(jìn)食時(shí)是否存在喂食不當(dāng)或吞咽困難問題，護(hù)士給予照顧者正確安全喂食知識(shí)的指導(dǎo)與監(jiān)督是防止誤吸，增加營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵必須把每一個(gè)接受喂食的病人當(dāng)作有潛在吞咽困難的患者處理，并做出適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,喂食的安全管理,經(jīng)口喂食的安全管理留置胃管鼻飼的安全管理經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全管理,27,進(jìn)食安全管理流程,入院進(jìn)第一口食物/水之前,主管醫(yī)師或護(hù)士篩選（篩選試驗(yàn)）,無,有,語(yǔ)言治療師或?qū)I(yè)人員評(píng)估（臨床和儀器）,進(jìn)食方法＋康復(fù)治療,每周再評(píng)估,普食,,,,,,28,一、經(jīng)口喂食的安全管理,目標(biāo)：提高護(hù)理人員對(duì)吞咽困難和安全喂食的認(rèn)識(shí)掌握正確的安全喂食技巧防止誤吸：致吸入性肺炎及梗噻，營(yíng)養(yǎng)不良和脫水幫助患者在有生之年也能夠經(jīng)口進(jìn)食,29,臨床評(píng)估,30,進(jìn)食安全-輔助用品,改變流質(zhì)性狀的用品專為吞咽障礙的人而設(shè)計(jì),用來改變食物的形態(tài),適用于各種流質(zhì)或已攪碎食物的稀稠度,有效減低有吞咽困難病人進(jìn)食時(shí)誤吸風(fēng)險(xiǎn),凝固粉,,31,進(jìn)食安全-增稠劑,組成:變異玉米淀粉+麥芽糊精成分:少量熱量(5.4Kcal/1.5g)---適用于糖尿病人，無蛋白質(zhì)與脂肪可將流質(zhì)改變?yōu)樘貏e粘稠、中度粘稠、輕度粘稠、微稠,32,進(jìn)食安全-餐具的選擇,匙匙面小難以粘上食物柄長(zhǎng)柄粗的湯匙,33,安全進(jìn)食-餐具的選擇,杯口不接觸鼻部杯勿用吸管飲水,34,進(jìn)食安全-餐具的選擇,碗廣口平底瓷碗暖色系列選用防滑墊,35,進(jìn)食安全-餐具的選擇,鼻飼袋:一次性,鼻飼瓶：可反復(fù)清洗使用,36,安全進(jìn)食-餐桌與餐椅的選擇,,,,靠背椅,37,經(jīng)口進(jìn)食的理想姿勢(shì),足跟著地、身體前傾適宜高度的餐桌深坐在有靠背的椅子上上身前傾，雙足完全著地而進(jìn)食最理想偏癱而難于控制左右平衡者，可使用有扶手的椅子,38,協(xié)助經(jīng)口進(jìn)食的三要素,坐在旁邊,下方送入口,吃同樣食物,39,一口量及幫助飲食只要有可能就讓患者自己進(jìn)食原則上食團(tuán)入口位置應(yīng)利于舌的感覺與傳送中線上提匙入口后，堅(jiān)定地在舌前三分之一向下后壓，并傾出食物，然后迅速撤出立即閉合其唇和下頜，使頭輕屈，以利吞咽,進(jìn)食注意事項(xiàng),40,進(jìn)食注意事項(xiàng),進(jìn)餐環(huán)境急救條件（如吸引器、具備急救知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員）進(jìn)食環(huán)經(jīng)應(yīng)安靜整潔進(jìn)食器具包括勺子、吸管、杯子等目的:改善口腔內(nèi)食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)以及提高患者自己進(jìn)食的能力,41,補(bǔ)償性策略,轉(zhuǎn)頭方法點(diǎn)頭樣吞咽下頜下降姿勢(shì)（chin-down）空吞咽與交互吞咽,42,再次評(píng)估,臨床評(píng)估,儀器評(píng)估（必要時(shí)）,43,安全喂食技巧（喂食前）,病人清醒程度：清醒病人位置：病人于床上時(shí)坐直成90或坐在椅上進(jìn)食，使頭頸部保持前傾前屈位,44,安全喂食技巧（喂食前）,物品準(zhǔn)備5ml容量的茶匙（飲水禁用吸管）凝固粉（如有）適當(dāng)食物流質(zhì)、糊餐、粥、爛飯、免骨餐、常餐依從喂食注意事項(xiàng)左邊或右邊喂食病人頭部轉(zhuǎn)左/右/俯前,45,食物的形態(tài)及選擇,稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁等濃流質(zhì)：麥片飲料、加入加稠劑的水、湯、蛋羹等糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固體：米飯、爛飯、軟面包、潮州粥等固體：餅干、堅(jiān)果等禁止果凍及圓狀的食物,46,安全喂食技巧（喂食時(shí)）,喂食者姿勢(shì)：面對(duì)患者，與患者視線相若速度與分量：每次一茶匙，審查吞咽后才喂下一茶匙檢查口腔有無殘余食物指導(dǎo)進(jìn)食時(shí)不可談話觀察有否吞咽困難的情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時(shí)，立即停止喂食,47,安全喂食技巧（喂食后）,清潔口腔坐起30分鐘或1小時(shí)記錄進(jìn)食的分量記錄進(jìn)食的情況：?jiǎn)芸取獯?48,二、留置胃管鼻飼的安全管理,目標(biāo)護(hù)士認(rèn)識(shí)胃管安全管理的重要性防止并發(fā)癥（如反流致誤吸，胃儲(chǔ)留）的發(fā)生通過良好的評(píng)估和選擇合適的胃管以及提高插管技巧和正確判斷胃管的位置來保證患者安全提高照顧者的鼻飼技巧（家庭式）,49,確定胃管位置的方法,抽出胃液聽氣過水聲觀察氣體逸出通過x光確認(rèn)試紙檢測(cè)方法,50,安全鼻飼注意事項(xiàng),鼻飼前了解病人的病情檢查胃管置入長(zhǎng)度確定胃管在胃內(nèi)用溫開水20ml沖胃管回抽胃液，檢查有無胃潴留（回抽胃液大于150ml告知醫(yī)生，暫停喂飼）營(yíng)養(yǎng)液溫度：38-40,51,鼻飼期間,體位：抬高床頭30—45度鼻飼時(shí)每4小時(shí)回抽胃液量，檢查有無胃儲(chǔ)留每4小時(shí)補(bǔ)充水分30—50ml補(bǔ)充水分采用大氣壓低壓灌流鼻飼速度：50—100ml/小時(shí)；使用營(yíng)養(yǎng)液調(diào)速泵建立輸液裝置應(yīng)用簡(jiǎn)易微調(diào)器或輸液泵,52,鼻飼期間,間歇性鼻飼鼻飼量200-300ml鼻飼速度大于10—15分鐘間歇時(shí)間：4—6小時(shí),53,經(jīng)鼻空腸管的安全管理,導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理,54,鼻飼后,用溫開水20—50ml沖胃管床頭保持30—45度高位至少1小時(shí)鼻飼后20分鐘內(nèi)避免吸痰、排背胃管固定良好,55,導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理,大多數(shù)導(dǎo)管阻塞是繼發(fā)于凝固或喂飼后及時(shí)沖洗所造成的，引起導(dǎo)管阻塞的原因藥的碎片堵塞、導(dǎo)管的扭曲和藥物之間的不相容所致的沉淀導(dǎo)管阻塞率與導(dǎo)管內(nèi)徑、護(hù)理質(zhì)量、導(dǎo)管類型以及導(dǎo)管放置的持續(xù)時(shí)間有關(guān),56,導(dǎo)管阻塞的預(yù)防與處理,每次滴注結(jié)束后，用溫開水20—50ml沖洗導(dǎo)管，然后將管封好藥物應(yīng)用溫開水充分浸泡溶解粘稠的全流如粥水：需1:1濃度稀釋持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液期間應(yīng)4-6小時(shí)用溫開水20ml沖洗管道1次，間斷滴注者每次滴注后用溫開水沖洗管道,57,堵塞的處理,一旦堵塞可先用輕度壓力的溫水沖洗和吸引交替的方法可以解決大多數(shù)阻塞，注意壓力不可過大，以免沖破導(dǎo)管，可選擇10—20ml注射器沖管應(yīng)用枸櫞酸鹽或檸檬汁有助于溶解酪蛋白凝塊應(yīng)用胰酶注射液30—50ml注入，有助于溶解酪蛋白凝塊，半小時(shí)后大多數(shù)都能夠恢復(fù)通暢沖洗不能復(fù)通時(shí)，可用導(dǎo)絲疏通,58,營(yíng)養(yǎng)液的選擇,優(yōu)先考慮進(jìn)行連續(xù)鼻飼營(yíng)養(yǎng)剛開始灌注的前幾天以水解蛋白配方（百普素）為好，病人逐漸適應(yīng)后可給整蛋白配方(能全力)要求按靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)無菌操作，盡量避免污染每次僅配制當(dāng)日量，4℃保存，飲食的溫度接近室溫，調(diào)配營(yíng)養(yǎng)粉的溫水必須煮沸，配好的飲食不應(yīng)超過8h，新鮮飲食不應(yīng)與已使用過的飲食混合,59,營(yíng)養(yǎng)液灌注的速度與溫度,灌注時(shí)應(yīng)遵循濃度從低到高、容量由小到多，速度由慢到快的原則，一般開始可先予等滲葡萄糖鹽水200ml/d，然后再給予底濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，500~1000ml/d，如病人無不適，可逐天增加量及濃度（先增加量，后增加濃度）,60,哽噎的處理,案例分享立即停止進(jìn)食身體傾前把剩余在口腔內(nèi)的食物取出將食物咳出遇上呼吸困難時(shí)，應(yīng)迅速施行急救程序,美國(guó)學(xué)者海姆里斯的急救法,HeimlichManeuver具體操作方法意識(shí)尚清醒的病人可采用立位或坐位，搶救者站在病人背后，雙臂環(huán)抱病人，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住病人腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次(注意不要傷其肋骨)?；杳缘沟氐牟∪瞬捎醚雠P位，搶救者騎跨在病人髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。這樣沖擊上腹部，等于突然增大了腹內(nèi)壓力，可以抬高膈肌，使氣道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出，使阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅(qū)出。這一急救法又被稱為“余氣沖擊法”。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作一次，造成人為的咳嗽，將堵塞的食物團(tuán)塊沖出氣道。,,,嬰幼兒急救法,使患兒平臥，面向上，躺在堅(jiān)硬的地面或床板上，搶救者跪下或立于其足側(cè),或取坐位，并使患兒騎在搶救者的兩大腿上，面朝前。搶救者以兩手的中指或食指，放在患兒胸廓下和臍上的腹部，快速向上重?fù)魤浩?，但要很輕柔。重復(fù)之，直至異物排出,海氏法自救,如果發(fā)生食物阻塞氣管時(shí)，旁邊無人，或即使有人，病人往往已不能說話呼救，病人必須迅速利用兩三分鐘左右神志尚清醒的時(shí)間自救此時(shí)可自己取立位姿勢(shì)，下巴抬起，使氣管變直，然后使腹部上端(劍突下，俗稱心窩部)靠在一張椅子的背部頂端或桌子的邊緣，或陽(yáng)臺(tái)欄桿轉(zhuǎn)角，突然對(duì)胸腔上方猛力施加壓力，也會(huì)取得同樣的效果——?dú)夤苁澄锉粵_出,,,合并癥,肋骨骨折、腹部或胸腔內(nèi)臟的破裂或撕裂，故除非必要時(shí)，一般不隨便采用此法如果患者呼吸道部分梗阻，氣體交換良好，就應(yīng)鼓勵(lì)患者用力咳嗽，并自主呼吸如患者呼吸微弱，咳嗽乏力或呼吸道完全梗阻，則立刻使用此手法在使用本法成功搶救患者后應(yīng)檢查患者有無并發(fā)癥的發(fā)生,CompanyLogo,,,