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科普知識(shí)  ~產(chǎn)前保健與孕期保健,石家莊市第三醫(yī)院YQS,定義 Definition,產(chǎn)前保健包括對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期營養(yǎng)和用藥，出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，使孕婦正確認(rèn)識(shí)妊娠，消除不必要的顧慮；對(duì)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)等，是貫徹預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施。,圍生醫(yī)學(xué)（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)）：是研究在圍生期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)圍生兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對(duì)降低圍生期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。,圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種，我國采用圍生期規(guī)定即：從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。,產(chǎn)前保健存在的問題,缺乏產(chǎn)前檢查的規(guī)范化方案 盲目開出一些無關(guān)緊要的檢查項(xiàng)目 又常漏掉重要的檢查項(xiàng)目 不合理補(bǔ)充營養(yǎng)素 不重視孕期健康教育及指導(dǎo),孕前保健（孕前3月）,參照國家計(jì)生委《國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試點(diǎn)工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范》(2010) ，衛(wèi)生部《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范》（2007年） 將輔助檢查分為必查項(xiàng)目和備查項(xiàng)目，減少必查項(xiàng)目，增加備查項(xiàng)目。,健康教育及指導(dǎo),1. 有計(jì)劃的妊娠 2. 合理營養(yǎng),控制體重 3. 遺傳病、慢性病、傳染病的評(píng)估 4. 合理用藥 5. 避免接觸有毒有害物質(zhì)和寵物 6. 改變不良生活方式;避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力 7. 保持心理健康 8. 合理運(yùn)動(dòng)方式 9. 補(bǔ)充葉酸,特別說明,葉酸補(bǔ)充 ：0.4mg~0.8mg/d，或含葉酸的復(fù)合維生素 既往發(fā)生過NTD（神經(jīng)管缺陷）的孕婦，則需每天補(bǔ)充葉酸4mg,必查項(xiàng)目,（1）血常規(guī) （2）尿常規(guī) （3）血型（ABO和Rh） （4）肝功能 （5）腎功能 （6）空腹血糖 （7）HBsAg （8）梅毒篩查 （9）HIV篩查 （10）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 ( 1年內(nèi)未查者）,備查項(xiàng)目,(1) TORCH篩查 (2) 宮頸陰道分泌物檢查(白帶常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體) (3) 甲狀腺功能檢測(cè) (4) 地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地） (5) 75g OGTT (高危婦女) (6) 血脂檢查 (7) 婦科超聲 (8) 心電圖 (9) 胸部Ｘ線,孕期保健,孕期保健的日程安排要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來決定 本指南推薦的產(chǎn)前檢查的孕周分別是：,,首次（妊娠 6-13+6 周）產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防 2. 生活方式的指導(dǎo) 3. 避免接觸有毒有害物質(zhì)和寵物 4. 慎用藥物 5. 孕期疫苗的接種 6. 改變不良生活方式;避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力 7. 保持心理健康 8. 繼續(xù)補(bǔ)充葉酸0.4mg~0.8mg/d至3個(gè)月, 有條件繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素,必查項(xiàng)目,1. 血常規(guī) 2. 尿常規(guī) 3. 血型（ABO和Rh） 4.肝功和腎功 5.空腹血糖 6. HBsAg 7. 梅毒篩查 8. HIV篩查,備查項(xiàng)目,HCV篩查 抗D滴度(Rh陰性者) 3. 75g OGTT (高危孕婦) 4. 地中海貧血篩查5. 甲狀腺功能篩查 5. 甲狀腺功能篩查,備查項(xiàng)目,6. 血清鐵蛋白(Hb＜105g/L者） 7. 結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)（高危孕婦） 8. 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12月未查者）,備查項(xiàng)目,9.宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌和沙眼衣原體(高危 孕婦或有癥狀者) 10. 細(xì)菌性陰道病的檢測(cè)（早產(chǎn)史者） 11.心電圖檢查,備查項(xiàng)目,12. 超聲檢查 早孕期：確定宮內(nèi)妊娠、孕周、雙胎絨毛膜性 妊娠11-13+6周：測(cè)量胎兒NT厚度并核定孕周 NT測(cè)量按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,備查項(xiàng)目,13. 早孕期母體血清學(xué)篩查(PAPP-A 和游離?-hCG) (妊娠10~13+6周) 注意事項(xiàng)：空腹；超聲確定孕周；確定抽血當(dāng)天的 體重。 高危者，可考慮絨毛活檢或聯(lián)合中孕期血清學(xué)篩查 結(jié)果再?zèng)Q定羊膜腔穿刺檢查,備查項(xiàng)目,14. 妊娠 10-12周行絨毛活檢（高危孕婦）,,妊娠 14-19+6周 產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防 2. 妊娠生理知識(shí) 3. 孕期營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo) 4. 中孕期胎兒非整倍體篩查的意義 5. Hb<105g/L, 補(bǔ)充元素鐵60-100mg/d 6.開始補(bǔ)充鈣劑, 600mg/d,特別說明,Hb<105g/L, 補(bǔ)充元素鐵60-100mg/d 補(bǔ)充鈣劑, 600mg/d,必查項(xiàng)目,無,備查項(xiàng)目,胎兒非整倍體中孕期血清學(xué)篩查（AFP, hCG and uE3） (妊娠15~20+0周，最佳孕周16-18周),備查項(xiàng)目,羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體（妊娠16-21周） (預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦年齡≥35歲或高危人群） 衛(wèi)生部.《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》(2002年),,妊娠 20-24周 產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防 2. 營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo) 3. 胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義,必查項(xiàng)目,1. 胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠18-24周） ：篩查胎兒的嚴(yán)重畸形 2. 血常規(guī) 3. 尿常規(guī),備查項(xiàng)目,宮頸評(píng)估（超聲測(cè)量宮頸長度和內(nèi)口寬度）,,妊娠 24-28周 產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防 2. GDM篩查的意義,必查項(xiàng)目,1. GDM篩查 50g GCT：≥7.2mmol/L, ≤11.1 mmol/L, 則進(jìn)行75g OGTT ≥11.1mmol/L, 即測(cè)空腹血糖 直接行75g OGTT (空腹5.1mmol/L,1小時(shí)10.0mmol/L, 2小時(shí)8.5mmol/L) 2. 尿常規(guī),備查項(xiàng)目,1. 抗 D 滴度復(fù)查( Rh 陰性者) 2. 宮頸陰道分泌物 fFN 檢測(cè)(早產(chǎn)高危者),,妊娠 30-32周 產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 分娩方式指導(dǎo) 注意胎動(dòng) 母乳喂養(yǎng)指導(dǎo) 4. 新生兒護(hù)理指導(dǎo),必查項(xiàng)目,1. 血常規(guī) 2. 尿常規(guī) 3. 超聲檢查：胎兒生長、羊水量、胎位、胎盤,備查項(xiàng)目,1. 超聲測(cè)量宮頸長度 （早產(chǎn)高危者） 2. 宮頸陰道分泌物檢測(cè) fFN （早產(chǎn)高危者）,,妊娠 32-36周 產(chǎn)前檢查,健康教育及指導(dǎo),1. 分娩前生活方式的指導(dǎo) 2. 分娩相關(guān)知識(shí) 3. 新生兒疾病篩查 4. 抑郁癥的預(yù)防,必查項(xiàng)目,尿常規(guī),備查項(xiàng)目,妊娠35-37周 GBS篩查：具有高危因素的孕婦（如合并糖尿病、前次新生 兒有GBS感染等），取肛周與陰道下1/3分泌物培養(yǎng) 2. 妊娠32~34周肝功、血清膽汁酸檢測(cè)（高發(fā)病率地區(qū)疑似ICP的孕婦） 3. NST檢查 (妊娠34周開始，高危孕婦) 4. 心電圖復(fù)查（高危孕婦）,,妊娠37-41周產(chǎn)前檢查（7-11次）,健康教育及指導(dǎo),1. 分娩相關(guān)知識(shí)（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式、分娩鎮(zhèn)痛） 2. 新生兒免疫接種指導(dǎo) 3. 產(chǎn)褥期指導(dǎo) 4. 胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 5. ?41周, 住院并引產(chǎn),必查項(xiàng)目,1. 宮頸檢查，Bishop評(píng)分 2. 超聲檢查（評(píng)估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍血流S/D值等） 3. NST檢查（每周一次）,孕婦監(jiān)護(hù),產(chǎn)前檢查的時(shí)間,從確診早孕時(shí)開始 妊娠20周起進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查 妊娠20-36周期間：每4周檢查一次 自妊娠36周起：每周檢查一次 （即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做產(chǎn)前檢查9次） 高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù),首次產(chǎn)前檢查,病史 年齡 職業(yè) 推算預(yù)產(chǎn)期 月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史 既往史及手術(shù)史 本次妊娠過程 家族史 丈夫健康狀況,檢查 全身檢查 產(chǎn)科檢查 腹部檢查 骨盆測(cè)量 陰道檢查 肛門檢查及 繪制妊娠圖,輔助檢查 血常規(guī) 血型 尿常規(guī) 肝功 B超 遺傳學(xué)檢查等,EDC（月）=LMP（月）-3（或+9） EDC（日）=LMP（日）+7 實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可能相差1—2周,腹 部 檢 查,視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等 觸：宮高、腹圍、四步觸診法 聽：胎心,四步觸診法,骨 盆 測(cè) 量,骨盆外測(cè)量 髂棘間徑 髂嵴間徑 骶恥外徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 出口后矢狀徑 恥骨弓角度 骨盆內(nèi)測(cè)量 對(duì)角徑 坐骨棘間徑 坐骨切跡寬度,髂棘間徑,孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm,骶恥外徑,第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18-2Ocm,坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑,兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm,,出口后矢狀徑,坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度，正常值為8-9cm,恥骨弓角度,正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口橫徑的寬度,對(duì) 角 徑,為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5-13cm，此值減去1.5-2m為骨盆入口前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。,坐骨棘間徑,兩坐骨棘間的距離，正常值約為l0cm,坐骨切跡寬度,坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度，將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(dòng)，若能容納3橫指(約5.5-6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄,胎產(chǎn)式、胎方位,臀位 橫位 頭位,復(fù)診產(chǎn)前檢查,病史 新出現(xiàn)的特殊情況 對(duì)癥處理,檢查 體重 血壓 水腫？ 胎位 胎心率 胎兒大小 宮高腹圍,輔助檢查 尿蛋白？ B超,孕 婦 管 理,1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級(jí)管理 2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè) 3.加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和 管理,評(píng)估胎兒健康的技術(shù),（一）胎兒監(jiān)護(hù),確定是否為高危兒 胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù),(一)確定是否為高危兒,（1）孕齡<37周或≥42周; （2）出生體重<2500g; （3）小于孕齡兒或大于孕齡兒; （4）生后1分鐘內(nèi)Apgar評(píng)分≥4分; （5）產(chǎn)時(shí)感染; （6）高危產(chǎn)婦的新生兒; （7）手術(shù)產(chǎn)兒; （8）新生兒的兄姐有新生兒期死亡。 （9）雙胎或多胎兒,≥,（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù),妊娠早期：B型超聲檢查 、超聲多普勒法 妊娠中期：宮高、腹圍、B超 妊娠晚期： 1.宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎心、B超 2.羊膜鏡檢查 3.胎兒心電圖 4.電子監(jiān)測(cè),胎兒電子監(jiān)測(cè)——1）胎心率的監(jiān)測(cè),①胎心率基線 ②一過性胎心率變化 加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn) 減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種： 早期減速 變異減速 晚期減速,胎心率基線,,胎兒電子監(jiān)測(cè)——1）胎心率的監(jiān)測(cè),①胎心率基線 ②一過性胎心率變化 加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn) 減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種： 早期減速 變異減速 晚期減速,胎心率（FHR)基線,無胎動(dòng)、無胎動(dòng)、無宮縮影響時(shí)，10分鐘以上FHR的平均值。 心搏次數(shù)：心動(dòng)過速(FHR>160bpm) 心動(dòng)過緩（FHR<120bpm) FHR變異 ：指FHR有小的周期性波動(dòng)。 擺動(dòng)振幅：心率有一定的波動(dòng)， 范圍正常為10-25bpm， 擺動(dòng)頻率：1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正?！?次。 基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。,早期減速,,變異減速,,晚期減速,,,1.無應(yīng)激試驗(yàn) 正常：至少有3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速>l5bpm， 　　　　持續(xù)時(shí)間>15秒; 異常：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎 動(dòng)時(shí)無胎心率加速 2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。 OCT陽性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心 率基線變異減少，胎動(dòng)后無FHR增快。 OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動(dòng)后 FHR加快，無晚期減速。 3.胎兒生物物理監(jiān)測(cè),胎兒電子監(jiān)測(cè) —— 2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力,Manning評(píng)分,,胎盤功能測(cè)定,胎動(dòng) 孕婦尿雌三醇值測(cè)定 孕婦血清人胎盤生乳素測(cè)定,（二）胎盤功能檢查,1.胎動(dòng) ：12小時(shí)＞10次為正常 2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值 3.測(cè)定孕婦血清人胎盤生乳素。 4.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT） 5.陰道脫落細(xì)胞檢查 6.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測(cè),三、胎兒成熟度檢查,1.正確推算妊娠周數(shù) 2.尺測(cè)恥上子宮長度及腹圍 3.B型超聲測(cè)胎頭雙頂徑值 4.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值>2,提示胎兒肺成熟。 5.檢測(cè)羊水中肌酐值 6.檢測(cè)羊水中膽紅素類物質(zhì)值 7.檢測(cè)羊水中淀粉酶值 8.檢測(cè)羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率,胎兒成熟度檢查,胎齡 BPH＞8.5cm 胎兒體重g=宮高cm×腹圍cm+200 羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，磷脂酰甘油 羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn),82,四、 孕期營養(yǎng),,重點(diǎn)提示,孕期營養(yǎng)與胎兒生長和智力發(fā)育密切相關(guān)。 適時(shí)控制與監(jiān)測(cè)孕婦體重變化，有利于母兒健康。,孕期營養(yǎng),關(guān)鍵在于所進(jìn)食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、微量元素和維生素。 其中微量元素有鐵、鈣、鋅、碘、硒 、鉀等。 維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）兩類。,妊娠期監(jiān)測(cè)孕婦體重變化,妊娠早期共增長1～2 kg。 妊娠中期及晚期，每周增長0.3～0.5 kg（肥胖者每周增長0.3 kg），總增長10～12 kg（肥胖孕婦增長7～9 kg）。 凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整其能量攝入，使每周體重增量維持在0.5kg左右。,86,五、 產(chǎn)科合理用藥,,重點(diǎn)提示,著床前期用藥對(duì)胚胎影響不大。 囊胚著床后至12周是藥物的致畸期，不宜應(yīng)用C、D、X級(jí)藥物。 妊娠12周以后藥物致畸作用減弱，但對(duì)生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響還會(huì)存在。,用藥原則,能用一種藥物，避免聯(lián)合用藥。 能用療效肯定的藥物，避免用尚難確定對(duì)胎兒有無不良影響的新藥。 能用小劑量藥物，避免用大劑量藥物。 若病情所需，在妊娠早期應(yīng)用對(duì)胚胎、胎兒有害的致畸藥物，應(yīng)先終止妊娠，隨后再用藥。,藥物危險(xiǎn)性分級(jí),FDA將藥物對(duì)胎兒的危害性等級(jí)分為A、B、C、D、X 5個(gè)級(jí)別，在妊娠前12周，不宜用C、D、X級(jí)藥物。,妊娠合并內(nèi)科疾病,,,,,一、 妊娠合并心血管疾病,,,妊娠合并心臟病,妊娠對(duì)心臟的影響 妊娠合并心臟病的種類 對(duì)胎兒的影響,診斷 處置 防治 進(jìn)展,92,妊娠合并心血管疾病,妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響,93,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并心臟病的種類,先心病 風(fēng)濕性心臟病 妊娠期高血壓疾病性心臟病 圍生期心肌病 貧血性心臟病,94,妊娠合并心血管疾病,先天性心臟病,左→右分流性先心病 房間隔缺損 室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,無分流性先心病 肺動(dòng)脈口狹窄 主動(dòng)脈縮窄 馬方綜合征（Marfan） 右→左分流性先心病,95,妊娠合并心血管疾病,風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄 ： 妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，PVP↑，急性肺水腫 二尖瓣關(guān)閉不全 ： 單純MI能耐受妊娠、 分娩及產(chǎn)褥,96,妊娠合并心血管疾病,風(fēng)濕性心臟病,主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency, AI)： 重型AI可發(fā)生LHF，易合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,97,妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血壓疾病性心臟病,妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟病； 心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。,98,妊娠合并心血管疾病,妊娠期高血壓疾病性心臟病,易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要； 病因消除后多能恢復(fù)。,99,妊娠合并心血管疾病,圍生期心肌病,既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌?。?臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等； 心臟擴(kuò)大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常; 一部分因HF、PI、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。,100,妊娠合并心血管疾病,妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育 抗心臟病藥物對(duì)胎兒的潛在毒性 先天性心臟病的遺傳性,101,妊娠合并心血管疾病,診 斷,病史 癥狀 體征 輔助檢查,102,妊娠合并心血管疾病,體征及輔助檢查,舒張期雜音(DM) 或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音(SM) 嚴(yán)重心率失常，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，ⅢoAVB、舒張期奔馬律 (diastolic gallop, DG) ； X-線拍片：心界擴(kuò)大； 心電圖：心肌受累、心律失常； 超聲,103,妊娠合并心血管疾病,心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）,根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級(jí) Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)無受限 Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)稍受限 Ⅲ級(jí)：一般活動(dòng)明顯受限 Ⅳ級(jí)：失代償、不能進(jìn)行任何活動(dòng),根據(jù)客觀檢查分A～D級(jí) A級(jí)：無心血管病的客觀依據(jù) B級(jí)：客觀上屬輕度心血管病患者 C級(jí)：屬中度心血管病者 D級(jí)：屬重度心血管病者,104,妊娠合并心血管疾病,早期心衰的診斷,輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短 休息時(shí)HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。 夜間陣發(fā)性呼吸困難 肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音,105,妊娠合并心血管疾病,處 理,妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī) 可否妊娠的依據(jù) 妊娠各期處理 分娩方式 心臟手術(shù)問題,106,妊娠合并心血管疾病,不宜妊娠或盡早終止者,心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者 以往有過HF者 PAH，重度AVS，ⅢoAVB，Af、AF，舒張期奔馬律 紫紺型心臟病 活動(dòng)性風(fēng)濕或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者,107,妊娠合并心血管疾病,妊娠期處理,定期產(chǎn)前檢查 心衰的早期預(yù)防 充分休息 高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重 早檢查勤檢查提前入院 控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH 早期心衰者藥物治療 心衰的治療,108,妊娠合并心血管疾病,有關(guān)分娩方式的選擇,陰式分娩： 心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)； 胎兒不大，宮頸條件好者。 剖宮產(chǎn),109,妊娠合并心血管疾病,分娩中的處理,第一產(chǎn)程： 應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸； 半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律； 根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20ml iv 慢速； 產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。,110,妊娠合并心血管疾病,分娩中的處理,第二產(chǎn)程： 會(huì)陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程； 第三產(chǎn)程： 禁用麥角，以防靜脈壓↑； 產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶； 腹部壓沙袋，控制液體速度。,111,妊娠合并心血管疾病,產(chǎn)褥期,產(chǎn)后24小時(shí)心臟、血氧、血壓監(jiān)測(cè)； 心功能Ⅲ級(jí)以上者不哺乳； 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。,112,妊娠合并心血管疾病,心臟手術(shù)問題,一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù) 盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)； 必要時(shí)可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù) 孕期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)是十分危險(xiǎn)的； 抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令 華法令可通過胎盤并進(jìn)入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險(xiǎn)。,113,妊娠合并心血管疾病,,,114,二、 妊娠合并急性病毒性肝炎,,,急性病毒性肝炎,病例： 妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診。 考慮哪些？,115,妊娠合并急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎,種類 妊娠時(shí)肝功變化 妊娠與肝炎相互影響 診斷及鑒別診斷,處置 預(yù)防 進(jìn)展,116,妊娠合并急性病毒性肝炎,肝炎種類,甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝,己肝 庚肝,117,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠時(shí)肝功變化,血清蛋白 血清膽固醇及脂類 血清總膽紅素,血清轉(zhuǎn)氨酶 凝血因子 BSP試驗(yàn),118,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎）,不增加對(duì)肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜 重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,119,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒的影響）,妊娠早、中期 妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高 與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān),妊娠晚期 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高,120,妊娠合并急性病毒性肝炎,肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主),宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時(shí)傳播 產(chǎn)后傳播 父嬰傳播,121,妊娠合并急性病毒性肝炎,診 斷,流行病學(xué)病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 妊娠合并肝炎的類型,122,妊娠合并急性病毒性肝炎,病毒血清學(xué)檢查,抗HAV-IgM(+) 抗HAV-IgG(+) HBs-Ag(+) HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+) Hbe-Ab(+),123,妊娠合并急性病毒性肝炎,妊娠合并肝炎的類型,急性肝炎 慢性活動(dòng)性肝炎 急性重癥肝炎,124,妊娠合并急性病毒性肝炎,診斷（重肝診斷要點(diǎn)）,黃疸加深 鼓腸腹水 肝性腦病 肝功重創(chuàng),腎功衰竭 凝血功能障礙 實(shí)驗(yàn)室檢查,125,妊娠合并急性病毒性肝炎,鑒別診斷,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害,126,妊娠合并急性病毒性肝炎,處 置,原則 休息營養(yǎng)保肝對(duì)癥 重肝處理要點(diǎn) 保肝，預(yù)防腦病及DIC,127,妊娠合并急性病毒性肝炎,產(chǎn)科處置,128,,妊娠合并急性病毒性肝炎,預(yù) 防,乙肝的預(yù)防 加強(qiáng)宣教 圍產(chǎn)保健 免疫預(yù)防,丙肝的預(yù)防 管理傳染源 切斷傳播途徑 保護(hù)易感人群,129,妊娠合并急性病毒性肝炎,最新進(jìn)展...,應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測(cè)乙肝病毒宮內(nèi)感染...,130,妊娠合并急性病毒性肝炎,,,131,三、妊娠合并糖尿病,,,概 念,妊娠期間的糖尿病有兩種情況： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病 妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,132,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué),在美國的發(fā)生率為2%～5% 我國的發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢(shì) GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視。,133,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。 胎兒從母體獲取葡萄胎增加； 孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。,134,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代謝的特點(diǎn),到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。 為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。,135,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響,高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%~30% 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。 未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。,136,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響,羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生產(chǎn)后出血 易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%,137,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響,巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%~42% 胎兒生長受限（Fetal Growth Restriction FGR）的發(fā)生率為21% 易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn) 胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦,138,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高 新生兒易發(fā)生低血糖,139,妊娠合并糖尿病,診 斷,診斷依據(jù) （1） 病史 （2） 臨床表現(xiàn) （3） 實(shí)驗(yàn)室檢查,140,妊娠合并糖尿病,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。,141,妊娠合并糖尿病,臨床表現(xiàn),應(yīng)警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”癥狀： 即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征 孕婦體重>90㎏ 本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者,142,妊娠合并糖尿病,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿糖測(cè)定 空腹血糖測(cè)定： 兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。,143,妊娠合并糖尿病,實(shí)驗(yàn)室檢查,糖篩查試驗(yàn)： 50g糖篩查，1小時(shí)血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT： 75g糖耐量試驗(yàn)，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。,144,妊娠合并糖尿病,處 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ： 空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L 餐前30min：3.3~5.8mmol/L 餐后2h：4.4~6.7mmol/L 夜間：4.4~6.7 mmol/L 尿酮體（－）,145,妊娠合并糖尿病,基本治療方案,糖尿病教育 飲食療法 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療,146,妊娠合并糖尿病,飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）,理想的飲食控制目標(biāo)為 既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。 注意避免過分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。 GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。,147,妊娠合并糖尿病,藥物治療,胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。,148,妊娠合并糖尿病,妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同,孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。,149,妊娠合并糖尿病,妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同,隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。 妊娠32~36 周胰島素用量達(dá)最高峰 妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間 妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠,150,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理,主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。 每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次 血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水 當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素 酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射,151,妊娠合并糖尿病,,科學(xué)保健、 母子平安,