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,神經(jīng)系統(tǒng)病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1,主訴：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間。 簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20個(gè)字 主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免使用診斷名詞 描述時(shí)間要盡量明確，避免用數(shù)天、數(shù)月余等 急性起病、短時(shí)間入院，主訴時(shí)限以小時(shí)計(jì)算 主訴有數(shù)個(gè)癥狀時(shí)，按時(shí)間順序分別列出 如“發(fā)熱4天，皮疹1天” 能導(dǎo)出第一診斷 特殊情況（病理確診、再入院）下可用診斷、體征代替主訴。用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。,2,現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史是主訴的延伸，包括發(fā)病后到本次就診時(shí)癥狀發(fā)生和演變的過(guò)程，各種癥狀發(fā)生的時(shí)間關(guān)系和相互關(guān)系，以及發(fā)病前的誘因和前驅(qū)癥狀等。 有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。 發(fā)病以來(lái)診治具體經(jīng)過(guò)及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 發(fā)病以來(lái)一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。 記錄與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。,3,1、癥狀的發(fā)生情況 2、癥狀的特點(diǎn) 3、癥狀的發(fā)展和演變 4、伴隨癥狀及相互關(guān)聯(lián) 5、既往診治情況 6、與現(xiàn)病史有關(guān)的其他疾病情況 7、病程中的一般情況,4,現(xiàn)病史的注意事項(xiàng),現(xiàn)病史與主訴相關(guān)、相符，時(shí)間應(yīng)保持一致 診治經(jīng)過(guò)與療效：所述疾病及藥物名稱加引號(hào)（不要遺漏用藥情況） 有鑒別診斷資料（陰性資料） 意外事件應(yīng)詳細(xì)客觀記錄（交通事故、醉酒、人身傷害事件等） 與現(xiàn)病有關(guān)的疾病，應(yīng)包括在現(xiàn)病史中 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,5,既往史： 重要臟器疾病史 食物、藥物過(guò)敏史需與首頁(yè)一致 說(shuō)明：過(guò)敏史中有描述并可在首頁(yè)中找到相應(yīng)記錄的視為一致，治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的新的食物、藥物過(guò)敏情況也應(yīng)在首頁(yè)中記錄。 手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史,6,既往史,著重詢問(wèn)以下內(nèi)容： 1、頭部外傷、腦腫瘤以及手術(shù)史等 2、感染病史 3、內(nèi)科疾病史 4、頸椎病和腰椎管狹窄病史 5、過(guò)敏及中毒史,7,個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史： 個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。 結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況（適齡結(jié)婚×） 病歷不當(dāng)復(fù)制導(dǎo)致男女混淆。 生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù) 月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期 左利手/右利手,經(jīng)期天數(shù),間隔天數(shù),8,家族史：,家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運(yùn)動(dòng)障礙及精神病等。 如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。,9,體格檢查： 認(rèn)真查體準(zhǔn)確描述：（淺表）淋巴結(jié)無(wú)腫大 用詞不能模棱兩可：心濁音界擴(kuò)大不明顯 肝略大、質(zhì)稍硬，神欠清 不遺漏重要陽(yáng)性和陰性體征 不要前后矛盾、左右錯(cuò)誤 ?？魄闆r，記錄鑒別診斷相關(guān)體征,10,輔助檢查： “檢查互認(rèn)”記錄要求：在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及編號(hào)。 若患者入院前確未做過(guò)相關(guān)檢查，可寫“暫缺”。,11,診斷排序一般原則：,（1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。 （2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。 （3）原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后。 （4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。 （5）損傷、中毒性性疾病放在前，非此類疾病放在后。 （6）傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。 （7）危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。 如入院時(shí)診斷不明確，用癥狀與體征時(shí)則其后列出擬似診斷。,12,神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀的問(wèn)診,頭痛 部位、性質(zhì)、疼痛規(guī)律、有無(wú)先兆 疼痛 與頭痛相似，也要問(wèn)疼痛部位、性質(zhì)、規(guī)律和伴發(fā)癥狀 特別注意神經(jīng)系統(tǒng)定位關(guān)系,13,感覺(jué)異常 如麻木、冷熱感、蟻?zhàn)吒?、針刺感和電擊感等，注意分布的范圍、出現(xiàn)的形式，以及加重的因素等。 眩暈 眩暈是一種主觀癥狀，患者感到自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)、漂浮或翻滾。詢問(wèn)時(shí)應(yīng)注意與頭昏鑒別。,14,,癱瘓 發(fā)病急緩、癱瘓類型、性質(zhì)、進(jìn)展情況，伴發(fā)癥狀等可為定性和定位提供依據(jù)。 抽搐 注意詢問(wèn)最初發(fā)病的年齡、誘發(fā)因素、發(fā)作的先兆、抽搐的部位、抽搐的形式、伴隨癥狀、發(fā)作的頻率、以往的診斷和治療情況。,15,,意識(shí)喪失 發(fā)生的誘因、發(fā)生的頻率和持續(xù)時(shí)間、有無(wú)心血管和呼吸系統(tǒng)的癥狀、有無(wú)四肢抽搐、舌咬傷等伴隨體征、意識(shí)喪失轉(zhuǎn)醒后有無(wú)后遺癥。 視力障礙 發(fā)生的情況、發(fā)生后持續(xù)的時(shí)間、視力障礙的表現(xiàn)。,16,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,神經(jīng)系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)兩大部分。 通過(guò)準(zhǔn)確檢查獲取對(duì)疾病的定位與定性診斷信息。 包括高級(jí)皮層功能（意識(shí)狀態(tài)與精神狀態(tài)）、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)、神經(jīng)反射、自主神經(jīng)等方面的檢查。,17,高級(jí)皮層功能,意識(shí) 語(yǔ)言 認(rèn)知功能障礙,18,腦神經(jīng)檢查,腦神經(jīng)共12對(duì)，檢查腦神經(jīng)對(duì)顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查時(shí)應(yīng)按序進(jìn)行，以免遺漏。,19,(一)嗅神經(jīng)檢查,嗅神經(jīng)(olfactory nerve)－檢查時(shí)囑被檢者閉目并壓住一側(cè)鼻孔。然后用盛有氣味而無(wú)刺激性溶液的小瓶或有特殊氣味的物品(如醋、香水、酒、香煙或香皂等)置于另一鼻孔下，讓被檢者辨別各種氣味。兩側(cè)鼻孔分別測(cè)試，可了解一側(cè)或雙側(cè)嗅覺(jué)正常、減退或消失等。 功能障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害。 嗅神經(jīng)損害可見(jiàn)于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等。 鼻腔本身疾病也可引起嗅覺(jué)障礙。,20,(二)視神經(jīng)檢查,視神經(jīng)(optic nerve)－視神經(jīng)檢查包括 視力 視野 眼底,21,(三、四、六) 動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)檢查,動(dòng)眼(oculomotor nerve) ,滑車(trochlear nerve)、展神經(jīng)(abduct nerve)三對(duì)神經(jīng)同司眼球運(yùn)動(dòng)，合稱眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可同時(shí)檢查。 1、外觀 雙側(cè)眼裂有無(wú)增大或變窄，是否等大。上眼瞼有無(wú)下垂，眼球有無(wú)外突或內(nèi)陷，眼球有無(wú)偏斜或雙眼同向偏斜。 2、眼球運(yùn)動(dòng) 檢查者豎示指，距受檢者眼前約30 - 40cm處。囑被檢者頭部不動(dòng)，兩眼注視檢查者的示指，并隨其向內(nèi)、外、上、下、內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下各方向轉(zhuǎn)動(dòng)。注意眼球運(yùn)動(dòng)受限方向及程度，有無(wú)復(fù)視和眼球震顫。 3、瞳孔 正常瞳孔圓形、居中、兩側(cè)等大，隨光線強(qiáng)弱而縮小與擴(kuò)大，正常瞳孔直徑約3 - 4mm。檢查對(duì)光反射，以手電筒從側(cè)面由外向內(nèi)分別照射瞳孔，感光側(cè)的瞳孔縮小，稱直接對(duì)光反射。如用手隔開(kāi)雙眼，未直接感光側(cè)的瞳孔也縮小，則稱間接對(duì)光反射，正常人均存在。檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時(shí)，囑被檢者平視遠(yuǎn)處，然后突然注視某一近物，正常者雙側(cè)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。,22,(三、四、六) 動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)檢查(續(xù)),上瞼下垂與眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限－動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。 眼球向下、向外運(yùn)動(dòng)減弱－滑車神經(jīng)損害 眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)障礙－展神經(jīng)受損 瞳孔反射異常－動(dòng)眼神經(jīng)OR視神經(jīng)受損。,23,(五) 三叉神經(jīng)檢查,三叉神經(jīng)（trigeminus nerve） 1、面部感覺(jué) 三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維分布在面部皮膚及眼、鼻與口腔粘膜。常以針刺檢查痛覺(jué)，棉簽檢查觸覺(jué)。兩側(cè)對(duì)比，隨時(shí)詢問(wèn)病人的感覺(jué)反應(yīng)是否減退、消失或過(guò)敏。 角膜反射障礙也為三叉神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)。 2、咀嚼運(yùn)動(dòng) 受三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配。雙手觸按被檢者顏肌、咀嚼肌，囑被檢者作咀嚼動(dòng)作，對(duì)比雙側(cè)肌力強(qiáng)弱;再囑被檢者作張口運(yùn)動(dòng)，觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。當(dāng)翼狀肌癱瘓時(shí)，下頜偏向病側(cè)。,24,(七) 面神經(jīng)檢查,面神經(jīng)(facial nerve)－支配面部表情肌和具有味覺(jué)功能。 1、視診 觀察額紋及鼻唇溝是否變淺，眼裂是否增寬，口角是否低垂或歪向一側(cè)。 2、運(yùn)動(dòng) 囑病人作皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨動(dòng)作，比較兩側(cè)的對(duì)稱性。面神經(jīng)功能受損時(shí)這些動(dòng)作均有障礙。 3、味覺(jué) 將不同味感的物質(zhì)以棉簽涂于舌面不同部位測(cè)試味覺(jué)，面神經(jīng)損害者則舌前2/3味覺(jué)喪失。,25,(八) 位聽(tīng)神經(jīng)檢查,位聽(tīng)神經(jīng)(auditory nerve)－包括前庭及耳蝸神經(jīng)。 1、聽(tīng)力檢查－測(cè)定耳蝸神經(jīng)的功能。 2、前庭功能檢查－詢問(wèn)被檢者有無(wú)眩暈、平衡失調(diào)。檢查有無(wú)眼球震顫，也可作外耳道灌注冷、熱水試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，觀察眼球震顫有無(wú)反應(yīng)減弱或消失。,26,(九、十) 舌咽、迷走神經(jīng)檢查,舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神經(jīng)(vagus nerve)－兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損。 1、運(yùn)動(dòng) 發(fā)音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳、有無(wú)吞咽困難。囑病人張口，觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致，患者發(fā)“啊”音時(shí)兩側(cè)軟腭上抬是否對(duì)稱，腭垂有無(wú)偏斜。當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時(shí)，該側(cè)軟腭上提減弱，腭垂偏向健側(cè)。檢查咽反射時(shí)，用壓舌板輕壓左側(cè)或右側(cè)咽后壁，正常者可有惡心反應(yīng)，有神經(jīng)損害者則反射遲鈍或消失。 2、感覺(jué) 舌后1/3的味覺(jué)減退為舌咽神經(jīng)損害，檢查方法同面神經(jīng)。,27,(十一、十二) 副神經(jīng)檢查,副神經(jīng)(accessory nerve)－檢查胸鎖乳突肌與斜方肌有無(wú)萎縮，囑被檢者作聳肩及轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)，比較兩側(cè)肌力。副神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)異常。 舌下神經(jīng) (hypoglossal nerve)－觀察有無(wú)舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)，伸舌有無(wú)偏斜。一側(cè)麻痹時(shí)伸舌偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌。,28,運(yùn)動(dòng)功能檢查,運(yùn)動(dòng)包括隨意和不隨意運(yùn)動(dòng)，隨意運(yùn)動(dòng)由椎體束司理，不隨意運(yùn)動(dòng)(不自主運(yùn)動(dòng))由錐體外系和小腦司理。 （一）肌力 肌力(muscle power)指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力。檢查時(shí)令病人作肢體伸屈動(dòng)作，檢查者從相反方向測(cè)試被查者對(duì)阻力的克服力，并注意兩側(cè)對(duì)比。 肌力的記錄采用0--5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法: 0級(jí)－完全癱瘓。,29,運(yùn)動(dòng)功能檢查（續(xù)）,0級(jí)－完全癱瘓。 1級(jí)－肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。 2級(jí)－肢體在床面上能移動(dòng)，但不能抬離床面。 3級(jí)－肢體能抬離床面，但不能抗阻力。 4級(jí)－能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差。 5級(jí)－正常肌力。 臨床意義－不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為:①單癱:單一肢體癱瘓，多見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)炎;②偏癱:為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見(jiàn)于顱內(nèi)病變或腦卒中;③交叉性偏癱:為一側(cè)偏癱及對(duì)側(cè)腦神經(jīng)損害;④截癱;為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見(jiàn)于脊髓外傷、炎癥等。,30,肌張力,肌張力 (muscle tone)－指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的阻力作判斷。 1、肌張力增高 肌肉堅(jiān)實(shí)，伸屈其肢體時(shí)阻力增加。 ①痙攣性：在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象－錐體束損害。 ②強(qiáng)直性：伸屈肢體時(shí)始終阻力增加，稱鉛管樣強(qiáng)直－錐體外系損害。 2、肌張力降低 肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大－周圍神經(jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。,31,不隨意運(yùn)動(dòng),不隨意運(yùn)動(dòng)－系隨意肌收縮所產(chǎn)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作，多數(shù)為錐體外系損害的表現(xiàn)。 1、震顫(tremor)－兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動(dòng)作，可有以下幾種類型: ①靜止性震顫：靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，而在作意向性動(dòng)作時(shí)則減輕或消失，常伴肌張力增高，見(jiàn)于震顫麻痹。 ②動(dòng)作性震顫：系動(dòng)作時(shí)發(fā)生，愈近目的物愈明顯，見(jiàn)于小腦疾患。 ③老年性震顫：與震顫麻痹類似，為靜止性震頤，發(fā)生于老年人，常表現(xiàn)為點(diǎn)頭或手抖，通常肌張力不高。 2、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(chorea)－肢體大關(guān)節(jié)的快速、無(wú)目的、不對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)，類似舞蹈，睡眠時(shí)可減輕或消失。該運(yùn)動(dòng)也可發(fā)生在面部，猶如作鬼臉，多見(jiàn)于兒童期腦風(fēng)濕病變。 3、手足徐動(dòng)－腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃院湍X基底節(jié)變性。 手足搐搦－低鈣血癥等。,32,共濟(jì)運(yùn)動(dòng),共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(coordination) －機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)。這種協(xié)調(diào)主要靠小腦的功能，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺(jué)及錐體外系均參與作用。 1、指鼻試驗(yàn)－被檢者手臂外展伸直，再以示指尖觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼，后閉眼重復(fù)進(jìn)行。 同側(cè)指鼻不準(zhǔn)－小腦半球病變 睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙－感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào) 2、跟一膝一脛試驗(yàn)－被檢者仰臥，上抬一側(cè)下肢，用足跟碰對(duì)側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動(dòng)。小腦損害時(shí)，動(dòng)作不準(zhǔn)；感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時(shí)出現(xiàn)該動(dòng)作障礙。 3、①快復(fù)輪替動(dòng)作－被檢者以前臂作快速旋前旋后動(dòng)作 ②閉目難立征－被檢者足眼并攏站立，閉目，雙手向前平伸，若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽(yáng)性，提示小腦病變。如睜眼時(shí)能站穩(wěn)而閉眼時(shí)站立不穩(wěn)、則為感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。,33,感覺(jué)功能檢查,檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別，從感覺(jué)缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查。檢查時(shí)被檢者宜閉目，以避免主觀或暗示作用。,34,感覺(jué)功能檢查,淺感覺(jué)檢查 1.痛覺(jué) 用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺(jué)，兩側(cè)對(duì)比并記錄感覺(jué)障礙類型(過(guò)敏、減退或消失)與范圍。 2.觸覺(jué) 用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。觸覺(jué)障礙見(jiàn)于后索病損。 3.溫度覺(jué) 用盛有熱水(40 ℃ --50 ℃)或冷水(5--10 ℃)的試管測(cè)試皮膚溫度覺(jué)。溫度覺(jué)障礙見(jiàn)于脊髓丘腦側(cè)束損害。,35,感覺(jué)功能檢查,深感覺(jué)檢查 1、運(yùn)動(dòng)覺(jué)－被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)，令被檢者說(shuō)出“向上”或“向下”。運(yùn)動(dòng)覺(jué)障礙見(jiàn)于后索病損。 2、位置覺(jué)－被檢者閉目，檢查者將其肢體放于某一位置，以檢測(cè)其位置覺(jué)。 3、震動(dòng)覺(jué)－用震動(dòng)著的音叉柄置于骨突起處(如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問(wèn)有無(wú)震動(dòng)感覺(jué)，判斷兩側(cè)有無(wú)差別。,36,感覺(jué)功能檢查,復(fù)合感覺(jué)檢查 指皮膚定位感覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)和形體覺(jué)等。這些感覺(jué)是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺(jué)。 1.皮膚定位覺(jué) 被檢者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。該功能障礙見(jiàn)于皮質(zhì)病變。 2.兩點(diǎn)辨別覺(jué) 以鈍腳分規(guī)刺激皮膚上的兩點(diǎn)，檢測(cè)被檢者有無(wú)能力辨別，再逐漸縮小雙腳間距，直到被檢者感覺(jué)為一點(diǎn)時(shí)，測(cè)其實(shí)際間距，與健側(cè)對(duì)比。正常身體各部位兩點(diǎn)辨別覺(jué)靈敏度不同，可兩側(cè)比較。當(dāng)觸覺(jué)正常而兩點(diǎn)辨別覺(jué)障礙時(shí)則為額葉病變。 3.形體覺(jué) 被檢者閉目，用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，囑其說(shuō)出物體的名稱。先測(cè)功能差的一側(cè)，再測(cè)另一手。功能障礙為皮質(zhì)病變。 4.體表圖形覺(jué) 被檢者閉目，在其皮膚上畫圖形(方、圓、三角形等)或?qū)懞?jiǎn)單的字(一、二、十等)，觀察其能否識(shí)別。如有障礙，常為丘腦水平以上病變。,37,神經(jīng)反射檢查,神經(jīng)反射是由反射弧的形成而體現(xiàn)的。 反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等。反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失 反射又受高級(jí)神經(jīng)中樞控制，如錐體束以上病變，可使反射活動(dòng)失去抑制而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。 包括：淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征、Lasegue征。,38,淺反射檢查,淺反射－刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)，包括以下幾種: 1、角膜反射（oorneal reflex）囑被檢者向內(nèi)上注視，以細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢者角膜，正常時(shí)該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側(cè)引起對(duì)側(cè)眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。 反射弧:角膜－三叉神經(jīng)眼支－橋腦－面神經(jīng)核－眼輪匝肌。 凡直接與間接反射均消失者為三叉神經(jīng)病變(傳入障礙) 如直接反射消失，間接反射存在，為病側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙) 深昏迷患者角膜反射消失,39,淺反射檢查,2、腹壁反射(abdominal reflex)被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下(胸7-8)、臍平(胸9-10)及腹股溝上(胸11-12)的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。 上、中或下部反射消失分別見(jiàn)于上述不同平面的胸髓病損。 雙側(cè)上、中、下部反射均消失見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。 一側(cè)上、中、下部腹壁反射消失見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。 肥胖、老年及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過(guò)于松弛也會(huì)出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。,40,淺反射檢查,3、提睪反射(cremasteric reflex)與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。 雙側(cè)反射消失為腰髓1-2節(jié)病損。 一側(cè)反射減弱或消失見(jiàn)于錐體束損害。 局部病變?nèi)绺构蓽橡?，陰囊水腫等也可影響提睪反射。,41,淺反射檢查,4、跖反射(plantar reflex) 被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足跖屈曲（即Babinski征陰性)。 5、肛門反射 用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶4-5節(jié)，肛尾神經(jīng)病損。,42,深反射檢查,深反射－刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。 腱反射不對(duì)稱是神經(jīng)損害的重要定位體征。,43,深反射檢查,1、肱二頭肌反射(biceps reflex) 被檢者前臂屈曲90°，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。反射中樞為頸髓5--6節(jié)。,44,深反射檢查,2、肱三頭肌反射(triceps reflex) 被檢者外展上臂，半屈肘關(guān)節(jié)。檢查者用左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓7--8節(jié)。,45,深反射檢查,3、橈骨骨膜反射(radioperiosteal reflex) 被檢者前臂置于半屈半旋前位，醫(yī)生以左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動(dòng)作。反射中樞在頸髓5--6節(jié)。,46,深反射檢查,4、膝反射(knee reflex) 坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂，臥位檢查則病人仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2--4節(jié)。,47,深反射檢查,5、踝反射(ankle reflex) 又稱跟腱反射?；颊哐雠P，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1--2節(jié)。,48,病理反射檢查,(三)病理反射－錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。,49,病理反射檢查,1、 Babinski巴賓斯基征 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。 2、Chaddock查多克征 用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。 3、Oppenheim奧本海姆征 醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。 4、Gordon戈登征 檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。 5、Gonda貢達(dá)征 將手置于被檢者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。 以上5種體征臨床意義相同，以Babinski征價(jià)值最大。,50,病理反射檢查,6、Hoffnmm征 為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部，然后以右手中指與示指夾住被檢者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過(guò)伸位。以拇指迅速?gòu)椆伪粰z者的中指指甲，引起其余四指輕度掌屈反應(yīng)則為陽(yáng)性，較多見(jiàn)于頸髓病變。,51,病理反射檢查,7.陣攣 在有深反射亢進(jìn)時(shí)，用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，稱為陣攣，常見(jiàn)的有以下二種: (1)踝陣攣 被檢者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持被檢者腘窩部，一手持被檢者足底前端，用力使踝關(guān)節(jié)過(guò)伸。陽(yáng)性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，臨床意義同深反射亢進(jìn)。,52,病理反射檢查,(2)髕陣攣 被檢者下肢伸直，醫(yī)生以拇指與示指捏住其髕骨上緣，用力向遠(yuǎn)端快速連續(xù)推動(dòng)數(shù)次后維持推力。陽(yáng)性反應(yīng)為股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下移動(dòng)，意義同上。,53,病理反射檢查,(四)腦膜刺激征 為腦膜受激惹的體征，見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等病況。 1.頸強(qiáng)直 被檢者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手置于胸前作屈頸動(dòng)作檢查。被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為有腦膜刺激征。,54,,2.Kernig征 被檢者仰臥，一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角后，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性。 3.Brucizinski征 被檢者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽(yáng)性。,55,病理反射檢查,(五)Lasegue征（直腿抬高試驗(yàn)） 被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢杳者將被檢者伸直的下肢在髖關(guān)節(jié)處屈曲，正常人下肢可抬高70°以上，如不到30 °即出現(xiàn)由上而下的疼痛即為陽(yáng)性。見(jiàn)于神經(jīng)根受刺激的情況，如坐骨神經(jīng)痛、椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。,56,自主神經(jīng)功能檢查,自主神經(jīng)與軀體神經(jīng)一樣也分中樞與周圍兩部分，也有傳入與傳出神經(jīng)纖維。 周圍自主神經(jīng)可分為交感與副交感兩個(gè)系統(tǒng)。 自主神經(jīng)又稱內(nèi)臟神經(jīng)，大部分內(nèi)臟接受交感和副交感神經(jīng)纖維的雙重支配，它們之問(wèn)的作用雖是相互拮抗的，但在大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)下，可協(xié)調(diào)整個(gè)機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境的平衡。,57,自主神經(jīng)對(duì)內(nèi)臟及器官的作用,58,謝謝！,59,