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常見器官移植手術(shù)的麻醉,第一節(jié)　腎移植手術(shù)的麻醉處理,腎移植（renal transplantation)手術(shù)步驟,腎移植病人的病理生理特點(diǎn),水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 循環(huán)變化 血液系統(tǒng)變化 其他變化,水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂,水代謝障礙：水中毒 高血鉀和低血鉀(hyperkalemia hypokalemia) 低鈉血癥和鈉潴留：稀釋性低鈉血癥 酸中毒(acidosis)：泌氫功能障礙,循環(huán)變化,高血壓(hypertension) 　（1）腎局部缺血：腎分泌的抗高血壓物質(zhì)如前列腺素A2和E2等血管舒張物質(zhì)減少 ?。?）水鈉潴留：血容量增加，心輸出量增大，此時(shí)外周血管阻力正常甚至低于正常 ?。?）腎素－血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)：血管收縮，外周阻力增加 心包炎、心肌炎 潛在性心力衰竭及肺水腫 心律失常,血液系統(tǒng)變化,貧血( anemia) 骨髓抑制，促紅細(xì)胞生成素減少 畸形紅細(xì)胞增多 出血傾向 出血凝血功能障礙 尿毒癥使凝血功能障礙 透析時(shí)使用肝素 肝功能下降,其他變化,胃腸道功能紊亂 易并發(fā)感染：白細(xì)胞功能下降 低蛋白血癥：蛋白尿,麻醉前準(zhǔn)備,充分透析(dialysis) 糾正嚴(yán)重貧血 控制高血壓，改善心功能 控制感染 禁食：胃癱 麻醉前用藥：東莨菪堿優(yōu)于阿托品 護(hù)理注意事項(xiàng),麻醉方法選擇,全身麻醉：優(yōu)點(diǎn)：麻醉效果確切，保證呼吸道通暢，血壓比較容易調(diào)控。缺點(diǎn)：增加肺部感染機(jī)會(huì)，費(fèi)用較高。 椎管內(nèi)麻醉：優(yōu)點(diǎn)：對(duì)全身影響較少，費(fèi)用較低；缺點(diǎn)：麻醉效果不能保證，對(duì)呼吸道的控制較差，對(duì)病情較重者不適用,麻醉藥物選擇（1）,藥物選擇原則：藥物的代謝和排泄不在腎臟或不主要依賴腎臟；無腎毒性；藥物作用時(shí)間短 靜脈麻醉藥：丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達(dá)唑倫 鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼 肌肉松馳藥：阿曲庫胺，羅庫溴胺、維庫溴胺,麻醉藥物選擇（2）,吸入麻醉藥：恩氟烷、異氟烷、地氟烷、七氟烷、氧化亞氮 局麻藥：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因，不要加用腎上腺素 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、曲馬多、術(shù)后自控鎮(zhèn)痛,麻醉管理的要點(diǎn),保證移植腎的血液灌注：維持較高的血壓 監(jiān)測血清鉀：避免高血鉀 血鉀升高的原因：琥珀膽堿；供腎灌注液進(jìn)入循環(huán)；大量庫血輸注；酸中毒 高血鉀的處理：利尿，補(bǔ)堿，鈣劑，葡萄糖和胰島素，過度通氣。 如何增加移植腎尿量：充分水化，呋噻咪和甘露醇，較高的收縮壓，白蛋白，補(bǔ)堿,如何維持較高的血壓,補(bǔ)充足夠的血容量 給予多巴胺 適當(dāng)?shù)臏p輕麻醉 適當(dāng)?shù)脑黾雍裟┒趸?補(bǔ)堿 小劑量去甲腎上腺素,第二節(jié)　肝移植病人的麻醉處理,肝移植(liver transplantation)手術(shù)的步驟,肝移植病人的病理生理特點(diǎn)（1）,神經(jīng)系統(tǒng)：毒性物質(zhì)入腦，能量代謝障礙→肝性腦病 心血管系統(tǒng)：高排低阻，肺動(dòng)脈高壓 呼吸系統(tǒng)：低氧血癥 原因：彌散－灌注障礙：肺毛細(xì)血管前血管床舒張；通氣-血流灌注比例失調(diào)：氣道過早閉合；胸腹水,肝移植病人的病理生理特點(diǎn)（2）,凝血功能障礙 凝血因子合成減少 凝血蛋白合成異常、維生素K缺乏 纖維蛋白溶解活性增強(qiáng) 彌散性血管內(nèi)凝血 血小板的質(zhì)和量都下降 腎功能衰竭肝腎綜合征→肝功能衰竭導(dǎo)致的功能性腎功能衰竭,肝移植病人的病理生理特點(diǎn)（3）,代謝障礙 低鈉血癥 水潴留 低鉀血癥、低鎂血癥 代酸、呼堿 腹水(ascites) 門脈高壓(portal hypertesion),麻醉處理原則,麻醉選擇：全身麻醉或輔用硬膜外阻滯 麻醉藥物選擇：咪達(dá)唑倫，丙泊酚，依托咪酯芬太尼，舒芬太尼，雷米芬太尼；阿曲庫胺，順阿曲庫胺，維庫溴胺，哌庫溴胺；異氟烷，地氟烷、七氟烷、氧化亞氮。,麻醉管理要點(diǎn),無肝前期(preahepatic phase),改善病人的凝血功能 放腹水時(shí)的處理：快速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)加用血管收縮藥 利尿,無肝期(ahepatic phase)的處理,加快輸液 應(yīng)用縮血管藥和強(qiáng)心藥 保溫,新肝期(neohepatic phase)的處理,維持血壓在正常稍低水平 預(yù)防和治療高血鉀 保溫 治療凝血障礙 糾正酸中毒 治療心律失常,再灌注綜合征(reperfusion syndrome),定義：移植肝血流再通后5分鐘以內(nèi)，平均動(dòng)脈壓（MAP）急劇下降30%以上或下降幅度大于30mmHg，并持續(xù)超過1分鐘。 原因：吻合口處內(nèi)源性前列腺素釋放、急性高血鉀、反射性體循環(huán)血管擴(kuò)張、低溫、酸血癥以及毒性對(duì)心臟的抑制等 治療：加快補(bǔ)液，正性肌力藥,如何糾正凝血功能障礙,補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿、冷沉淀，ⅶ因子 抗纖溶：抑肽酶、6－氨基己酸 補(bǔ)充纖維蛋白原：纖維蛋白原 凝血酶原復(fù)合物 改善血小板功能：血小板 vitK,止血敏,如何改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),去甲腎上腺素（noradrenalin) 新福林（phenylephrine) 腎上腺素（adrenalin) 多巴胺(dopamine) 間羥胺(metaraminol, aramine) 前列腺素E(prostaglandin E) 硝酸甘油(nitroglycerine),如何保溫,調(diào)整手術(shù)室的室溫 加溫輸液器 變溫水毯 鼓風(fēng)機(jī) 熱水袋,如何改善腎功能,維持較好的血壓 血容量足夠 晶膠體比例適當(dāng) 盡可能縮短無肝期 術(shù)中持續(xù)給予速尿 術(shù)中持續(xù)給予小劑量多巴胺 糾正酸中毒、甘露醇,第三十五章　診斷性檢查及介入性診斷治療的麻醉,第一節(jié)　麻醉的特殊性,工作環(huán)境的特殊性 造影劑或其他藥物的不良反應(yīng)：造影劑過敏；造影劑與其他藥物的相互作用 技術(shù)操作的危險(xiǎn)性,工作環(huán)境的特殊性,能見度差 遠(yuǎn)離病人，甚至完全看不到病人 搶救條件比較簡陋，人手缺 有時(shí)病人需要長時(shí)間固定于某種體位,第二節(jié)　麻醉處理原則,麻醉前應(yīng)了解病情 對(duì)麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外要有充分的認(rèn)識(shí) 盡可能熟悉工作的環(huán)境 要熟悉各種檢查的主要操作步驟 必備的監(jiān)測項(xiàng)目,常用的診斷性檢查及介入性診斷治療的麻醉,腦血管造影的麻醉以及動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的麻醉,成年人合作者采用局部麻醉 對(duì)于兒童及不能合作成人，可采用基礎(chǔ)麻醉或單純靜脈全麻 危重病人以及動(dòng)脈瘤行栓塞術(shù)的病人采用氣管插管全麻 注意血氧飽和度，備麻醉機(jī)隨時(shí)作氣管插管的準(zhǔn)備 控制血壓不能過高,心血管系統(tǒng)檢查與介入性治療的麻醉,成年人采用局部麻醉 嬰幼兒給予基礎(chǔ)麻醉，如檢查過程需較長時(shí)間可給予靜脈全麻 一般保持自主呼吸，不需氣管插管,小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉,術(shù)前禁食 采用表面麻醉+靜脈全身麻醉 一般采用γ-OH+氯胺酮或冬眠Ⅰ號(hào) 如采用1%丁卡因表麻，成人不超過6ml，小兒不超過3ml 檢查前面罩給氧，檢查時(shí)通過氣管鏡側(cè)孔連續(xù)給氧，有條件時(shí)可給予高頻噴射通氣 檢查過程中如發(fā)生缺氧，應(yīng)立即退出氣管鏡，面罩給氧，等血氧改善后重新開始,CT檢查的麻醉,顱腦手術(shù)后或腦血管栓塞手術(shù)后緊急行CT檢查 腦立體定向 小兒行CT檢查,MRI檢查的麻醉,禁忌金屬、磁性物品進(jìn)入檢查室 MRI儀器可干擾監(jiān)護(hù)儀 麻醉醫(yī)師難以靠近病人 可采用基礎(chǔ)麻醉或氣管插管全麻或采用喉罩或放置口咽通氣道 由于監(jiān)測儀的不可靠性，應(yīng)采用對(duì)呼吸影響最小的藥物,總結(jié),重點(diǎn)：腎移植麻醉的處理要點(diǎn) 難點(diǎn)：肝移植麻醉的處理要點(diǎn)、氣管異物取出術(shù)的麻醉處理,再　見,