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循環(huán)系統(tǒng)急癥,1,循環(huán)系統(tǒng)急癥,一、心臟驟停 二、休克 三、心律失常 四、急性左心衰竭 五、急性冠脈綜合征 六、高血壓急癥,2,循環(huán)系統(tǒng)急癥,一、心臟驟停 (cardiac arrest),3,1.概念,是指各種原因引起的心臟喪失泵血功能，導(dǎo)致全身各組織嚴(yán)重缺血、缺氧，若不及時(shí)處理，會造成腦及全身器官組織的不可逆性損害而導(dǎo)致死亡，是臨床上最危急的情況。,室顫和 室速,無脈性 電活動(dòng),心臟 停搏,4,1.概念,原發(fā)性心室顫動(dòng)預(yù)后較好，心室停搏、無脈電活動(dòng)預(yù)后極差。 較早實(shí)行電除顫可以明顯改善心臟驟停患者的預(yù)后。,時(shí)間就是生命,5,心源性 冠心病 80% 非心源性 呼吸系統(tǒng) 代謝紊亂 中毒和過敏 環(huán)境因素 醫(yī)源性,2.病因,心臟驟停的可逆性誘因（5H 和5T） 5H hypovolemia hypoxia hydrogen ion hyper/hypokalemia hypothermia 5T tension pneumothorax tamponade toxin thrombosis, coronary thrombosis, pulmonary,6,3.臨床表現(xiàn),意識喪失 呼吸停止 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 瞳孔散大,7,4.急診處理原則,生存鏈,8,4.急診處理原則,心臟驟停處理流程,9,4.急診處理原則,復(fù)蘇用藥,腎上腺素 血管加壓素 胺碘酮 利多卡因,復(fù)蘇用藥,多巴胺 多巴酚丁胺 去甲腎上腺素 阿托品,10,5.復(fù)蘇終止,對于持續(xù)性的治療沒有反應(yīng) 低體溫性心臟驟停是個(gè)例外,11,6.復(fù)蘇后臟器功能支持,控制體溫以利于神經(jīng)功能恢復(fù) 識別和治療急性冠脈綜合征及其他可逆病因 優(yōu)化機(jī)械通氣，減少肺損傷 預(yù)防和處理多器官衰竭多 客觀評價(jià)預(yù)后 幫助存活者進(jìn)行康復(fù)治療 流程圖,12,13,循環(huán)系統(tǒng)急癥,二、休克(Shock),14,1.概念,由于各種致病因素引起有效循環(huán)血容量突然下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的綜合征。,15,2.分類,以血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)分為4種： 1）低血容量性休克 2）心源性休克 3）分布性休克 4）阻塞性休克 按病因?qū)W分類,16,3.臨床表現(xiàn),休克程度不同，其臨床表現(xiàn)不同，主要取決于導(dǎo)致休克的起始病因和代償應(yīng)答。 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2）心血管系統(tǒng) 心率增快量休克最敏感的指標(biāo) 3）肺部 4）腎 5）消化系統(tǒng) 6）血液系統(tǒng) 7）代謝,17,4.診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）有誘發(fā)休克的病因。 2）意識異常。 3）脈搏細(xì)速，超過100/n飛in或者不能觸及。 4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時(shí)間＞2s)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ol/h或無尿。 5）收縮壓＜80mm Hg. 6）脈壓＜20mm Hg. 7）原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30% 以上。 符合1，并且有2.3.4中的2項(xiàng)，或者5、6中1項(xiàng)者，可以診斷為休克。,休克是是一種危及生命 的急癥，必須及時(shí)診斷， 及時(shí)處理。,18,4.診斷,休克按嚴(yán)重程度分為輕、中、重3度 輕度休克表現(xiàn)為非生命器官血流減少，如皮膚、骨骼肌等。 中度休克時(shí)心腦以外的器官均存在不同程度的血流下降，如肝、腸或腎等器官。 重度休克患者出現(xiàn)心腦灌注不足。,19,5.急診處理,1）體位 2）供氧 3）臨床評價(jià) 各器官功能評價(jià) 4）疼痛控制 5）容量復(fù)蘇 休克時(shí)容量復(fù)蘇的液體選擇尚有爭議。 維持紅細(xì)胞比容在0.35～0.40之間 補(bǔ)液量應(yīng)以設(shè)法維持心臟足夠的前負(fù)荷為度,20,5.急診處理,6）抗休克藥物： 注意：收縮壓110-130mmHg，舒張壓60-80mmHg為宜 多巴胺 劑量依賴性 ＜5μg/kg.min 5-10μg/kg.min 10-20μg/kg.min ≥20μg/kg.min,21,5.急診處理,6）抗休克藥物： 去甲腎上腺素 感染性休克的首選 腎上腺素 主要用于過敏性休克 糖皮質(zhì) 激素 7）病因治療 盡早除去病因?qū)皶r(shí)中止休克的惡性循環(huán)非常重要。,22,23,循環(huán)系統(tǒng)急癥,三、心律失常(Arrhythmia),24,1. 分類,1）沖動(dòng)形成異常 竇性心律失常 異位心律失常 被動(dòng)性異位心律 主動(dòng)性異位心律 2）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性 干擾及干擾性房室分離 病理性 心臟傳導(dǎo)阻滯 折返性心律,25,2.診斷,1）病史 2）體格檢查 3）心電圖 4）動(dòng)態(tài)心電圖 5）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 6）臨床電生理檢查,26,3.快速心律失常種類,1）竇性心動(dòng)過速 2）房性期前收縮 房室交界區(qū)性期前收縮 室性期前收縮 3）房性心動(dòng)過速 4）非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速 5）心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng) 6）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過 7）預(yù)激綜合征 8）室性心動(dòng)過速 9）心室撲動(dòng) 心室顫動(dòng),27,4.致死性快速心律失常治療流程,28,5.緩慢心律失常種類,1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征 （SSS，sick sinus syndrome） 常表現(xiàn)為心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征 2）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB，atrioventricular block） 一度AVB 二度AVB 二度I型 二度II型 三度AVB,29,6.致死性緩慢心律失常治療流程,30,31,循環(huán)系統(tǒng)急癥,四、急性左心衰竭(acute left heart failure),32,1.定義,是指由于急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致心排血量急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。 臨床以上急性左心衰常見。,33,2.病因和發(fā)病機(jī)制,急性彌漫性心肌損害 急性容量負(fù)荷過重 急性壓力負(fù)荷過重,34,3.臨床表現(xiàn),急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要為急性肺水腫。 癥狀 體征 胸部X線片,35,4.診斷與鑒別診斷,根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難診斷。 鑒別 支氣管哮喘 疑似患者可行BNP/NT-proNBP檢測鑒別,36,5.急診治療,體位 吸氧 高流量鼻管給氧 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣 鎮(zhèn)靜藥 嗎啡 低血壓或休克、慢性肺部疾病、神志障礙及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用。老年病人慎用或減量應(yīng)用。 快速利尿,37,5.急診治療,血管擴(kuò)張藥 硝普鈉 硝酸酯類 禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥。 正性肌力藥物 洋地黃類藥物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶堿 左西孟旦 鈣增敏劑,38,5.急診治療,血管擴(kuò)張藥 硝普鈉 硝酸酯類 禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥。 正性肌力藥物 洋地黃類藥物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶堿 左西孟旦 鈣增敏劑,39,5.急診治療,非藥物治療 IABP ( intra aortic balloon counterpulsation) ECMO(extracorporeal membrane oxygenation) CRRT(continuous renal replacement therapy),40,41,循環(huán)系統(tǒng)急癥,五、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS),42,病例,患者，男性，65歲，發(fā)作性胸痛、胸悶1周，加重2h，伴有心悸、出汗、瀕死感。嗜煙酒，有高血壓病史，既往血脂較高。請分析患者最可能的診斷是什么?如何進(jìn)一步鑒別? 誘因 特點(diǎn) 伴隨癥狀 危險(xiǎn)因素 診斷 鑒別診斷 檢查 治療,43,1.概念,以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，粥樣硬化斑不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn)，以急性心肌缺血為共同特征的一組臨床綜合征。 知識鏈接 易損斑塊,44,易損斑塊,45,2.分類,不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA) 非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevated myocardial infarction,NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(ST elevated myocardial infarction, STEMI),46,3. 病因,主要危險(xiǎn)因素 年齡、性別，血脂異常，吸煙，糖尿病 次要危險(xiǎn)因素 體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作者，不良飲食方式，遺傳因素，A型性格 其它,47,4. 臨床表現(xiàn),癥狀 體征 輔助檢查 ECG 血清生化標(biāo)志物 CKMB 、Mb、cTNT、cTNI、hsCRP 冠狀動(dòng)脈造影,48,5. 診斷與鑒別診斷,診斷 鑒別診斷 主動(dòng)脈夾層 心包炎 擴(kuò)張性心臟病的非典型心絞病 肺栓塞 張力性氣胸 胸膜炎 其它疾病引起的繼發(fā)性心肌缺血,49,5. ACS分類及危險(xiǎn)評估,50,5.非ST抬高ACS危險(xiǎn)分層,非ST抬高ACS的危險(xiǎn)分層非常重要,51,6. 急診處理與治療,一旦明確了ACS，快速有效的干預(yù) 早起治療目標(biāo): 減少梗死心肌的壞死面積 預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生 防止VF的發(fā)生,52,6. 急診處理與治療,藥物治療 一般藥物治療 硝酸甘油 嗎啡 β受體阻滯劑 禁忌證 ACEI 禁忌證 鈣通道阻滯劑 葡萄糖-胰島素-鉀液（GIK） 降脂藥,53,6. 急診處理與治療,藥物治療 抗血小板藥物 阿斯匹林 抑制血栓素A2合成 氯吡格雷 ADP受體拮抗劑 替格瑞洛 ADP受體拮抗劑 阿昔單抗 血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑 替羅非班 血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑,54,6. 急診處理與治療,藥物治療 抗凝藥物 普通肝素 監(jiān)測APTT；肝素誘導(dǎo)血小板減少癥 低分子肝素 抗Xa因子及IIa因子 磺達(dá)肝素癸鈉 選擇性Xa因子間接抑制劑； 采用保守策略尤其出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)首選；需PCI者，術(shù)中追加普通肝素 比代盧定 直接抗凝血酶制劑；可預(yù)防接觸性血栓形成，作用逆而短暫，出血事件的發(fā)生率降低；主要用于UA/NSTEMI患者PCI術(shù)中的抗凝,55,6. 急診處理與治療,藥物治療 溶栓治療 STEMI患者無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介人治療的單位將會錯(cuò)過再灌注時(shí)機(jī)，如無禁忌證應(yīng)立即接診患者后30分鐘內(nèi))行本法治療。 尿激酶(UK) 鏈激酶(SK) 重組織型纖溶酶原激活劑(rtPA),56,6. 急診處理與治療,介入治療 （PCI ,percutaneous coronary syndrome） 直接PCI 補(bǔ)救PCI 溶栓治療再通者的PCI 緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù) 介入治療失敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征者，宜爭取6～8 小時(shí)內(nèi)施行緊急CABG術(shù)，但死亡率明顯高于擇期CABG術(shù)。,57,58,循環(huán)系統(tǒng)急癥,六、高血壓急癥,59,1.定義,高血壓急癥：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高(一般超過180/120mmHg)，伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層、子癇、嗜鉻細(xì)胞瘤危象及圍術(shù)期嚴(yán)重高血壓等,60,1.定義,高血壓亞急癥：指血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害。 區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性靶器官損害 惡性高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)＞130mmHg，并有頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。,61,2.臨床表現(xiàn),常有過度勞累、緊張和情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素。 一般表現(xiàn) 常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn) 血壓急劇升高 伴靶器官損害表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng) 心血管 腎功能 眼底,62,3.輔助檢查,化驗(yàn)檢查 ECG X線 超聲 CT MRI 眼底 其它,63,4.急診治療,治療原則 正確判斷病情 是否有急性靶器官損傷 高血壓急癥：靜脈；1h內(nèi)或更長一段時(shí)間內(nèi)控制血壓 高血壓亞急癥：口服；可在24h-48h內(nèi)逐步降低血壓 降壓的幅度和速度 初始階段(數(shù)分鐘到1小時(shí)內(nèi)) MAP 25%； 2～6小時(shí) 160/100mmHg 隨后24～48小時(shí) 正常水平 注意 年齡；容量狀態(tài)；高血壓病程,64,4.急診治療,降壓藥物的選擇與應(yīng)用 硝普鈉 開始以10μg/min靜滴，常用最大劑量為200g/min 注意可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其腎功能損害者 硝酸甘油 5～10μg/min開始 尼卡地平 降壓同時(shí)改善腦血流量 拉貝洛爾 主要用于高血壓急癥合并妊娠或腎功能不全患者 酚妥拉明 嗜鉻細(xì)胞瘤患者 利血平,65,謝謝,66,